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記入例
記入例 ２０１３年度 サービス管理責任者研修 演習事例検討用紙 所属先事業所 氏名 （分野名を必ず記入）分野 氏名 （仮名） 年齢・性別 ○○歳 性別 障害状況 ○○しょうがい（○○手帳 家族構成 例・両親、本人、兄弟、姉妹 □ □級 ） （母親・・脳梗塞のため入院中） 収入 相談・支援 経過 例・障害基礎年金１級、２級など、金額まで記入 対象者の今までの生活歴を簡略化して記入。 また、最近の状況と相談に至るまでの経過を記入。 1 訪問票（一次アセスメント票） 氏 名 （仮名）山田 年齢２４歳 障害（ 訪問年月日 平成○○年 一郎 訪問目的（事前に具体的に記入） 知的障がい・自閉症 例・生活状況の確認 ） ○月○○日 続柄 氏 名 年齢 職業・学校 同居 別居 家 族 父 山田 太郎 ○○ 会社員 同居 母 山田 花子 ○○ 無職 同居 弟 山田 次郎 ○○ 会社員 別居 特記事項 入院中 [家族構成] 年齢・主介護者・他の介護者・インフォーマルサポート等記入、同居者は点線表示 父 母 本人 弟 害 者 本 人 生 活 歴 ・ 病 歴 ・ 障 害 歴 障 年 月 事 ○年○月 F 県 I 市にて出生 ○年○月 I 市内の普通小学校へ入学 ○年○月 I 市内の普通中学校へ入学 ○年○月 I 市外の A 私立高校へ入学 ○年○月 B 職業訓練校へ入校 ○年○月 C 会社に就職 ○年○月 C 会社を離職 項 医療機関利用状況[現在の受診状況、受診科目、頻度、主治医、どの疾患での受診] の 例・A 病院へ月○回 医療保険 被保険者（ 概 障害者医療 通院中 本人・家族 ） □ 国民健康保険 ☑ 健康保険 □ 更生医療 □ 要 現在使用している福祉用具： 例・特になし 2 自立支援医療 記号 その他（ 番号 ） 生活状況[普通の一日の流れ] 本人 起床・朝食 ６ 昼食 12 ９ 夕食 15 入浴 就寝 18 21 24 ３ 18 21 24 ３ 介護者：ヘルパー活動等 [その他の一日の生活の流れ]休日 本人 ６ 12 ９ 15 介護者 希望する１日の流れ 本人 起床・朝食・洗面 通所サービス利用 夕食 入浴 就寝 ［ヘルパー利用］ ６ ９ 12 15 18 介護者 家族の要望・希望する暮らし アセスメントの際に聴き取った、今後の希望等。 本人の要望・希望する暮らし 当事者の「想い」を記入。 3 21 24 ３ ［家屋の見取り図］□ 持ち家 □その他 トイレ、浴室位置や形状、玄関、道路までのアクセスや段差等の記入 （市営住宅、平屋、コーポ、マンション） 玄関 寝室 物置 居間 台所 浴室 トイレ 施設入所等の場合は部屋の配置図で可 関わっている関係機関の情報 ・行政（ＥＸ．〇〇区役所保健福祉相談係） ・相談支援事業所 ・医療機関 ・福祉サービス事業所（通所施設） ・ヘルパー事業所 等 エコマップ 社 会 資 源 医療機関 行政 父親 相談支援事業所 本人 ヘルパー事業所 母親 通所施設 対応者所見（注意すべき点、気になる点を含む） 当事者の今までの生活歴や現在の状況、これからの事に関して必要な事や気になることを記入する。 4 生 活 情報提供者： 支 山田 援 ア 次郎（父親） セ ス メ ／主たる介護・援助者： ン 山田 ト 票 花子（母親）※入院前 <記載上の留意点> １）情報提供者を明確にしておく：本人の要望か、介護者の要望か ２）配慮面・要望面の欄の記載で、配慮すべきこと・希望すること・気づいたこと等を記載していく ３）援助者：家族・近隣・ボランティア等のインフォーマルサービス提供者 生活支援サービスの聴取項目 １．日常生活に関する領域 項 目 起床時間 実 起床時間（ 態 時 援助有無 分） 不要・要 （目覚まし・起こさ 誰・何で起床： れる） 就寝時間 援助者／ 有り（ 時 配 慮 要 望 分） 不要・要 援助者／ 慮 要 望 ※状況を記入 援助者／ 不要・要 配 慮 要 望 ※実際の状況を記入。 不要・要 補修まで） 整容行為 ※実際の状況を記入。 配 慮 要 望 不要・要 5 ・ 要 要 ） ・無し・要 ／ 不要 ・ ・ 要 要 ） ・無し・要 ／ 不要 不要 ・ ・ 要 要 衣類の選択に対する援助が必要。 援助者／ 有り（ 助言・指導／ 望 ・ □ＨＰの身体介護 をとくなど） 要 不要 不要 □ＨＰの身体介護 慮 ／ 不要 （洗顔・歯磨き・髪 配 要 有り（ 助言・指導／ 衣服の整容、衣服の 要 ） ・無し・要 □ＨＰの身体介護 援助者／ ・ ・ 有り（ 助言・指導／ （衣服を出し、着脱、 不要 □ＨＰの身体介護 配 不要 有り（ 助言・指導／ 衣服着脱 ／ 助言・指導／ ※状況を記入 屋内移動 ） ・無し・要 □ＨＰの身体介護 ※状況を記入 就寝時間（ 「要」の場合の特記事項 ） ・無し・要 不要 ／ 不要 ・ ・ 要 要 洗顔・歯磨きを習慣づけることが必要。 食事行為（介護者の調理・自炊・外食の有無、または自炊の場合の調理・買い物・後片付けの行為） 不要・要 朝 食 配 要 食 ※具体的に記入。 配 要 慮 望 不要・要 夕 食 配 要 例・自分で行うことが 出来る。 排 例・自分で行うことが 出来る。 排 不要・要 配 慮 要 望 不要・要 便 配 要 入浴準備 入浴行為 （浴室清掃から入 浴、髪・体を洗い、 風呂を上がって服を 着るまでの行為） 洗 濯 （介護者） （ 本人の場合、汚れ 物を洗濯機に入れ、操 作、干す、取り込むま での一連の行為） 不要・要 不要・要 掃 除 ※具体的に記入する （介護者） （本人の場合、その 掃除行為の内容） 配 要 慮 望 不要・要 配 要 ） ・無し・要 ・ 要 援助者／ 有り（ □ＨＰの家事援助・身体介護 助言・指導／ 不要 ・ 要 ） ・無し・要 ／ 不要 ・ 要 援助者／ 有り（ □ＨＰの家事援助・身体介護 助言・指導／ 不要 ・ 要 ） ・無し・要 ／ 不要 ・ 要 慮 望 ※具体的に記入する 例：洗濯機の操作方法 は理解できており、自 分でできるが干す時 は、助言を要する。 援助者／ 有り（ □ＨＰの身体介護 ／ 不要 助言・指導／ 不要 ・ 要 慮 望 ※具体的に記入する 配 要 援助者／ 有り（ ） ・無し・要 □ＨＰの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 例・簡単な調理は出来るため、買い物や保存方法 を身に付ければ自炊も可能と思われる。 援助者／ 有り（ ） ・無し・要 □ＨＰの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 慮 望 尿 排 泄 行 為 ） ・無し・要 ／ 不要 ・ 要 慮 望 不要・要 昼 援助者／ 有り（ □ＨＰの家事援助・身体介護 助言・指導／ 不要 ・ 要 慮 望 6 援助者／ 有り（ ）・無し・要 □ＨＰの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 助言・指導／ 不要 ・ 要 要 洗濯物の干し方を助言し、繰り返し練習すれば可 能。本人は「洗濯を一人でできるようになりたい。 教えてほしい。」と意欲的である。 援助者／ 有り（ ） ・無し・要 □ＨＰの家事援助・身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 例・ごみの分別や片付け方について援助が必要。 ２．健康に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 病気へ留意 例・腹痛が度々ある様 援助者／ 体 子。自分から訴えをせ □ＨＰの通院等介助 服薬管理 ず、自宅にある市販の □訪問看護の利用援助 食事管理 薬を種類関係なく服用 不要・要 □管理栄養士の定期指導 ／ する。 □保健師の定期訪問 ／ 不要 助言・指導／ ・ 要 力 有り（ ） ・無し・要 ／ 不要 不要 ／ ・ 要 不要 ・ 不要 要 ・ 要 ・要 ３．社会生活技能に関する領域 項 目 実 態 屋外活動 例・初めての場所でも （近距離移動） 一人で行くことが出来 （遠距離移動） る。 援助有無 援助者／ 不要・要 有り（ 配 慮 機関の利用の有無） 要 望 例・目的や用途に応じ、 不要・要 ） ・無し・要 □ＨＰの身体介護 助言・指導／ （通学・通勤・公共 金銭管理 「要」の場合の特記事項 援助者／ ／ 不要 有り（ 不要 ・ ・ 要 父親 要 ）・無し・要 （金銭理解・使用状 小分けしてお金を渡し □成年後見制度利用援助／ 不要 ・ 要 たり、使用方法の説明 □権利擁護事業利用援助／ 不要 ・ 要 が必要。 助言・指導／ 況・貯金管理・他） 危機管理 ※具体的に記入する ・ 要 配 慮 例・両親も高齢であり、成年後見制度等の利用が 要 望 必要になると考えられる。 不要・要 援助者／ 有り（ 助言・指導／ （戸締り） （連絡） 不要 配 慮 要 望 不要 ） ・無し・要 ・ 要 ４．生活基盤に関する領域 項 目 経済環境 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 例・障害基礎年金２級 不要・要 （ 家 族 扶 養 、 年 を受給している。 （月○ 金、所得、工賃等） ○円） 住環境 ※具体的に記入する 配 慮 要 望 不要・要 □住環境の改善／ 不要 ・ （持ち家、賃貸、住 □住居転居／ 不要 ・ 要 宅改造の有無、住環 助言・指導／ 不要 ・ 要 境の改善点等） 配 慮 要 望 7 要 ５．家族・近隣支援に関する領域 項 目 実 態 援助有無 「要」の場合の特記事項 家族・介護者支 例・母親は、入院中。 不要・要 援助者／ 援状況とその関 退院の目途は無し。父 □ショートステイ利用／ 係 □レスパイト支援／ 不要 助言・指導／ ・ 親も高齢。本人に対す （介護支援・レスパ る支援は難しいと考え イト・その他） 近隣支援の状況 ている。 有り（ 不要 不要 ・ ・ 要 要 要 配 慮 例・母親の見舞いに行くと号泣する。母親に対す 要 望 る想いは強い。 例・全くかかわりがな 不要・要 援助者／ い。 助言・指導／ とその関係性 ） ・無し・要 配 慮 要 望 有り（ ） ・無し・要 不要 ・ 要 利用者の状況 ６．コミュニケーションスキルに関する領域 項 目 実 態 意志伝達手段意 ※具体的に記入する 援助有無 不要・要 「要」の場合の特記事項 援助者／ 有り（ 思表示の程度 □ＨＰの身体介護 （身振り・音声・対 助言・指導／ ） ・無し・要 ／ 不要 不要 ・ ・ 要 要 話の状況） （意思表示 の行為内容） 言語理解の程度 ※具体的に記入する 配 慮 要 望 不要・要 援助者／ 有り（ （依頼・言語説明理 □ＨＰの身体介護 解等） 助言・指導／ 電 話 ・ FAX ・ 筆 ※具体的に記入する 配 慮 要 望 不要・要 援助者／ 対人関係及び問 ※具体的に記入する 不要・要 題行動 援助者／ ／ 不要 要 望 8 不要 ・ ・ 要 要 有り（ 助言・指導／ 慮 要 ） ・無し・要 ） ・無し・要 □ＨＰの身体介護 配 要 有り（ 助言・指導／ 望 ・ ・ 紙を用いて行うと理解しやすい。 ワープロの使用 要 不要 例・予定やスケジュールを伝える際は、メモや用 □ＨＰの身体介護 慮 ／ 不要 記・パソコン・ 配 ） ・無し・要 不要 ／ 不要 ・ ・ 要 要 例・質問に対してほとんど「はい。 」と答える為、 理解できているかの確認が必要。 ７．社会参加に関する領域 項 目 実 態 ※具体的に記入する レクレーショ ン・趣味・旅行 等 例・特に参加なし 当事者団体・各 種社会的活動の 参加とその役割 援助有無 不要・要 配 慮 要 望 不要・要 配 要 ８．教育・就労に関する領域 項 目 実 態 学校教育または ※具体的に記入する 生涯学習（料理 教室等）への要 望 就労に関する要 ※具体的に記入する 望 ９．育児・養育に関する領域 ＊子ども 有・無 項 目 生活について （食事、入浴、衣類、 洗顔・歯磨き・頭髪 などの整容行為等） 実 有の場合 態 保育所・学校な どの関係につい て 「要」の場合の特記事項 慮 望 援助者／ 有り（ ） ・無し・要 □障害者雇用支援センター利用援助 ／ 不要 ・ 要 □障害者職業センター利用援助 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 例・作業遂行時のコミュニケーションがうまく出 来れば、就労可能と思われる。 第１子 男・女 歳 第２子 男・女 歳 第３子 男・女 歳 第４子 男・女 歳 援助有無 「要」の場合の特記事項 不要・要 援助者／ 有り（ ） ・無し・要 助言・指導／ 不要 ・ 要 □食事 □入浴 □衣類 □整容 □環境 □その他（ ） 配 要 医療に関するこ と （病気への留意・ 服薬管理・病院へ の連絡など） ） ・無し・要 要 ・ 慮 望 不要・要 配 要 援助者／ 有り（ □ＨＰの身体介護 ／ 不要 助言・指導／ 不要 ・ 要 慮 望 援助有無 不要・要 配 要 「要」の場合の特記事項 援助者／ 有り（ ） ・無し・要 □ＨＰの身体介護 ／ 不要 ・ 要 助言・指導／ 不要 ・ 要 慮 望 不要・要 配 要 ・ 要 ） ・無し・要 援助者／ 有り（ 助言・指導／ 不要 ・ 要 慮 望 不要・要 配 要 援助者／ 有り（ 助言・指導／ 不要 慮 望 9 ） ・無し・要