第2回 アマチュア修斗東京オープントーナメント

主催：格闘技フェス実行委員会　/　認定：JSA
参加費　済　/　未収
・主催者記入欄
写真貼付
第２回　アマチュア修斗東京オープントーナメント
☆出場申し込み・誓約書☆
単色のバックの前に本人
私は大会ルールを守り、全力を尽くして正々堂々と 試合をする事を誓います。
単身で正面向き無帽、
また、大会中の事故・負傷・死亡・後遺症などに対しては、誰にも責任を問うものではなく、主催
胸から上であること。パソ
者および関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、出場を申し込みます。
また、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権、およびそれらに付帯する権利は、すべて主催
コンのプリントやスナップ
写真、ふざけた写真不可。
者に帰属する事を了承します。
最近、６ヶ月以内に
撮影した写真であること。
※出場申込には、別紙の医事項目チェック表の添付が必要です。医事項目チェック表の添付がないものは受けません。
ふりがな
氏名
印
保護者
印
※署名を兼ねていますので、必ず自筆して下さい。未成年者は、保護者の方も自筆して下さい。
生年月日：　年　月　日(満　歳)　血液型：　性別：　男　・　女
住所：〒　－
国籍:　電話番号：　携帯番号：
緊急連絡先番号：　(　宅)　/　本人との関係：
身長：　ｃｍ　通常体重：　ｋｇ　職業/学校名・勤務先：
所属道場名：　電話番号：　代表者名：
選手登録について：　□申請済み(　月　日頃)　□今回新規登録　□今回更新登録
※アマチュア選手登録の有効期限は１月１日から１２月３１日までの１年間となりました。今年に入って選手登録をしていない選手の方は登録が必要となります。
血液検査報告書について：　□入墨なし　□提出済み(　月　日頃)　□今回提出＞ 大会当日受付
※入墨を入れている方は年１回、選手登録の際ＨＩＶ、Ｂ型・Ｃ型肝炎に関する血液検査報告書(必ず検査結果数値の入ったもの)を提出して下さい。提出なき場合試合に出場できません。
※応募する階級のチェック欄に○をつけましょう。
階級
チェック
■アマチュア修斗戦績：　□　初出場　□　勝　敗　分け
ミニマム級　４４，０Ｋｇ以下
ストロー級４８，０Ｋｇ以下
※トーナメント戦績含む
●トーナメント戦績：
フライ級５２，０Ｋｇ以下
バンタム級５６，０Ｋｇ以下
フェザー級６０，０Ｋｇ以下
ライト級６５，０Ｋｇ以下
ウェルター級７０，０Ｋｇ以下
●最近の出場(大会/開催日/相手/結果)：
ミドル級７６，０Ｋｇ以下
ライトヘビー級８３，０Ｋｇ以下
クルーザー級９１，０Ｋｇ以下
ヘビー級１００，０Ｋｇ以下
スーパーヘビー級１００，０Ｋｇから無制限
◆武道・格闘技歴(必ず記入して下さい。格闘技歴がない場合は、スポーツ歴を記入して下さい。)