(記入例)（PDF形式 303キロバイト）

様式第２２号（第１７条関係）
＜記入見本（案）＞
水 戸 市 長　様
平成　２８ 年　１月　１日
事前申請する日
付を記入してく
ださい。
介護保険居宅介護住宅改修費等支給申請書
介護保険法の規定に基づき次のとおり申請します。
居宅介護住宅改修費等の支給を受ける方の氏名等を記入してください。
被
保
フ リ ガ ナ
ミ　ト　ハ　ナ　コ
氏
水　戸　花　子
名
生 年 月 日 明・大・昭 １０年 ４月 １日 性
険
者
保険者番号
0 8 2 0 1 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
被保険者番号
別男・女
個 人 番 号
介護保険被保険
者証に記載され
ている被保険者
番号を記入して
ください。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0
〒 ３１０－００００
住
所
工事種別(※注)ごとに
箇所，数量，長さ及
び面積等の規模を記
入してください。
水戸市中央０－０－０
住宅の所有者の氏名
・　床段差の解消
（２箇所に三角材設置）
今回の住宅改修
の費用の見積も
り額を記入して
ください。
改修費用の見積もり
（
消
費
税
込
住宅の所有者が被保険
者本人以外の場合は，
別に住宅の所有者の承
諾書が必要です。
0000
本人との関係（　夫　）
水　戸　太　郎
・　トイレの手すりの取り付け
改修の内容，箇所及
び規模（※１）
電話番号 ( 200 ）
施工する者の
氏名又は名称
（※１）
着工予定日
平成　１８年　４月　１０日
着工日（※２）
平成　年　月　日
完成日（※２）
平成　年　月　日
123,456
※１の表示のあ
る事項は，やむ
を得ない事情が
ある場合には，
住宅改修が完了
した後に記入す
ることができま
す。また，※２
は，改修後，改
めて記入してい
ただきます。
○○建設○○事務所
円
）
※１の表示のある事項は，やむを得ない事情がある場合には，住宅改修が完了した後に記入することができます。
※２の表示のある事項は，住宅改修が完了した後に改めて記入していただきます。
（本申請に係る委任）
私（被保険者）は，次の事項について委任します。
(1) 本申請については，下記の申請者を代理人と定め申請に係る権限（取下げに関する権限を含み，本申請に係
る決定通知書の受取りを除く。）を委任すること。
(2) 本申請に係る保険給付の受領については，下記の口座名義人が受領すること。
水戸　花子
被保険者氏名
申請者や口座
名義人がご本
人以外の場合
は，委任欄に
記名押印して
ください。
印
申請者が本人以外の場合は，記入してください。
申
氏名及び印
請
者
水　戸　太　郎
所
夫
310-0000
〒
住
本人との関係
印
水戸市中央０－０－０
電話番号
（（（　200 ） 0000
注意 ・ この申請書には，介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類，工事
費見積もり書，住宅改修の予定の状況が確認できるもの（写真又は図面（簡易なもので可）など）を添えてく
ださい。
上記の居宅介護住宅改修費等を下記の口座に振り込んでください。
○○
フ
リ
銀行
信用金庫
信用組合
ガ
ナ
口 座 名 義 人
○○
本店
支店
出張所
預金種目
1 普 通
2 当 座
3 貯 蓄
店舗
金融機関　コード
口
コード
コード
0 1 2 3 1
2
3
1
座
2
3
番
4
5
号
6
7
ミ　ト　タ　ロ　ウ
水　戸　太　郎
( 本人との関係
夫
電話番号　(　２００　）
※注　工事種別　（住宅改修費の支給の対象となる住宅改修の種類）
１　手すりの取付け
２　段差の解消
３　滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
４　引き戸等への扉の取替え
５　洋式便器等への便器の取替え
６　その他上記１～５の改修にともなって必要となる改修
)
0000
実際に申請さ
れる方を記入
してください。
なお，事業所
が代理で提出
する場合は，
事業所名称，
代理人等を記
入してくださ
い。
振込口座を記入し
てください。ただ
し，郵便局へは振
り込めません。