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岬町ウイルス性肝疾患治療費助成事業実施要綱
○岬町ウイルス性肝疾患治療費助成事業実施要綱 （総則） 第１条 岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金（以下「助成金」という。）の交付については、予算の 範囲内において交付するものとし、岬町補助金等交付規則（平成５年岬町規則第１０号）に定める もののほか、この要綱の定めるところによる。 （助成の目的） 第２条 この助成金は、ウイルス性肝疾患の治療に要する費用の一部を助成することにより、早期治 療の促進を図り、もって当該疾患の治癒又は重症化予防、肝がんへの進行を阻止し、効果的な肝疾 患対策に資することを目的とする。 （助成対象者） 第３条 助成金の交付の対象となる者（以下「助成対象者」という。 ）は、次の各号のすべてに該当 する者とする。 （１）本町の住民基本台帳に登録されていること。 （２）Ｃ型肝炎ウイルスの除去を目的としたインターフェロン治療又はインターフェロンフリー治療 を行う者 （３）医療保険各法（高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号）に規定する医療保 険各法をいう。以下同じ。 ）の規定に基づく被保険者又は被扶養者であること。 （４）大阪府肝炎治療医療費助成実施要綱（以下「大阪府要綱」という。 ）に基づく「肝炎治療受給 者証」の交付を受けている者又は交付の対象となる者 （５）世帯の全員に本町が賦課する町税及び町税外収入金の滞納がないこと。 （６）世帯の全員が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２ 条第２号に規定する暴力団又は同法第２条第６号に規定する暴力団員若しくは岬町暴力団等の 排除に関する条例（平成２４年岬町条例第１８号）第２条第３号に規定する暴力団密接関係者で ないこと。 （対象経費） 第４条 助成の対象となる医療費は、Ｃ型肝炎ウイルスの除去を目的として行われる保険適用のイン ターフェロン治療又はインターフェロンフリー治療に要した費用とし、当該医療費として要した初 診料、再診料、検査料、入院料等とする。 ２ 前項の規定にかかわらず、文書料、個室料等の治療以外の費用は助成の対象としない。 （助成金の額） 第５条 助成金の額は、前条に定める医療の範囲であって、次の表の左欄に揚げる階層区分に応じた 1 月当たりの助成限度額以下とする。なお、医療保険各法の規定による標準負担額及びその他の法 令等による給付がある場合は、その額を控除するものとする。 階層区分 世帯全員の町民税(所得割)課税年額の合計 助成限度額 甲 世帯全員の町民税(所得割)課税年額の合計が 235,000 円以上の場合 20,000 円 乙 世帯全員の町民税(所得割)課税年額の合計が 235,000 円未満の場合 10,000 円 医療保険各法 丙 世帯全員の町民税(所得割)非課税世帯の場合 の規定により 負担する額 （助成期間） 第６条 助成金の交付期間は、大阪府要綱に基づき認められた期間と同等の医師が必要と認める期間 とする。 （助成金の申請及び請求） 第７条 助成金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。 ）は、第４条に規定する医療に 係る支払いを完了したのち、当該年度内に、岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金交付申請書(様式 第 1 号)に、次の書類を添えて町長に提出しなければならない。 （１）岬町ウイルス性肝疾患治療受診等証明書（様式第２号） （２）岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金の申請額内訳書（様式第３号） （３）被保険者又は被扶養者であることを証明する書類 （４）同意書（様式第４号） （５）誓約書（様式第５号） （６）大阪府肝炎治療医療費助成を申請した場合は、大阪府が交付する「肝炎治療受給者証」並びに 「月額自己負担限度額管理票」 （７）その他町長が必要と認める書類 （助成金の決定） 第８条 町長は、前条に規定する申請書の提出があったときは、その内容を審査し、適当と認めると きは、岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金交付決定通知書(様式第６号)により申請者に通知するも のとする。 ２ 町長は、前項の規定による審査の結果、適当でないと認めるときは、岬町ウイルス性肝疾患治療 費助成金不交付通知書（様式第７号）により申請者に通知するものとする。 （助成金の支給） 第９条 町長は、前条第１項の規定により助成金の請求があったときは、速やかに交付決定者に助成 金を支払うものとする。 （助成金の返還） 第１０条 町長は、虚偽又は不正な申請により助成金の交付決定を受けた者に対し助成金の交付の決 定を取り消し、既に助成金が交付されているときは、その返還を求めることができる。 （個人情報の保護） 第１１条 本事業に当たっては、個人情報の取り扱いに十分留意するとともに、個人情報の保護に関 する法律（平成１５年法律第５７号） 、岬町個人情報保護条例（平成１２年岬町条例第２８号）及 びその他関係法令等の趣旨に従い、適切にこれを行うものとする。 （補則） 第１２条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。 附 則 この要綱は、平成２８年４月１日から施行する。 様式第１号（第７条関係） 岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金交付申請書 平成 岬 町 長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 □本人 □代筆（氏名 続柄 ） 岬町ウイルス性肝疾患治療費の助成を受けたいので必要書類を添えて申請します。 フリガナ 助成 対象者名 生年 月日 住所 昭和 年 月 日（ 歳） 連絡先 大阪府肝炎医療治療費助成の申請の有無 申請 □有 □無 医療機関名・電話番号 病院 「肝炎治療受給者証」受給者番号（申請した場合に記入） ＴＥＬ 銀行・信用組合 農協・信用金庫 振込指定 金融機関 預金種別 フリガナ 口座名義人 (助成対象者と 同一) 普通 ・ 当座 本店 支店 口座番号 申請額 【添付書類】 ①岬町ウイルス性肝疾患治療受診等証明書（様式第２号） ②岬町肝疾患治療費助成金の申請額内訳書（様式第３号） ③同意書（様式第４号） ④誓約書（様式第５号） ⑤健康保険証の写し ⑥大阪府肝炎治療受給者証並びに月額自己負担限度額管理票の写し（申請された方） ⑦公費医療証の写し（お持ちの方） ⑧領収書 ●治療を受けた日の属する年度の３月末までに申請してください。 ※ただし、当該年度分治療が３月まである場合は、４月末までの申請が可能です。 円 様式第２号（第７条関係） 岬町ウイルス性肝疾患治療受診等証明書 平成 岬 町 長 年 月 日 様 医療機関所在地 名 称 医師氏名 印 （電話番号： ） 下記の通り、大阪府肝炎治療医療費助成制度の対象治療に該当するＣ型肝炎ウイルス性肝疾患治療を 実施したことを証明します。 フリガナ 性 別 受診者名 男・女 生年 昭和 月日 年 月 日 （ 歳） 大阪府泉南郡岬町 住所 電話（ 診断名 ） － □１Ｃ型肝炎ウイルスによる慢性肝炎（肝がん合併なし） □２Ｃ型肝炎ウイルスによる代償性肝硬変（肝がん合併なし） □１インターフェロンα製剤 単独 □２インターフェロンβ製剤 単独 □３ペグインターフェロン製剤 単独 □４インターフェロンα製剤＋リバビリン製剤 □５インターフェロンβ製剤＋リバビリン製剤 □６ペグインターフェロン製剤＋リバビリン製剤 治療内容 □７ペグインターフェロン及リバビリン及びテラプレビルの３剤併用療法 □８ペグインターフェロン及リバビリン及びシメプレビルの３剤併用療法 □９インターフェロンフリー治療 □ダグラタスビル及びアスナプレビル併用療法 □ソホスブビル及びリバビリン併用療法 □レジパスビル/ソホスブビル配合錠による治療 □オスビタスビル水和物・パリタプレビル水和物・リトナビル配合剤による治療 □その他（ （ ）週 入院の有無 □ ） （平成 年 月 ～ 平成 年 月 ） 治療期間 あり □ なし ●該当する項目にチェックを入れてください。 ●助成の対象となる治療は、大阪府肝炎治療医療費助成制度の対象治療に該当するＣ型肝炎ウイルスの 除去を目的として行われる保険適応のインターフェロン治療又はインターフェロンフリー治療とし ます。 ●助成金の対象となる期間は、大阪府肝炎治療医療費助成事業により認められた期間と同等の治療に要 する医師が認める期間とします。 様式第３号（第７条関係） 岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金の申請額内訳書 申請者 住 所 氏 名 印 申請額の内訳は次のとおりです。 診療月 平成 平成 医療機関で支払っ た額（Ａ） 助成限度額（Ｂ） 甲・乙・丙 （Ａ） （Ｂ）いずれ か少ない額（Ｃ） 他の制度により給付 申請額 される額（Ｄ） （Ｃ）－（Ｄ） 年 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 年 月分 申請額合計 円 ●医療機関・保険薬局に支払った額を証明する領収書等を添付してください。 ●対象となる治療費は、Ｃ型肝炎ウイルスの除去を目的として行われる保険適応のインターフェロン 治療又はインターフェロンフリー治療に要した費用とし、当該医療費として要した初診料、再診料、 検査料、入院料等とします。ただし、文書料、個室料等の治療以外の費用は助成の対象とはなりま せん。 ●当該治療の中断を防止するために併用して行う副作用の治療については、助成の対象となります。 ただし、当該治療を中断して行う副作用の治療については、対象外となります。 ●大阪府肝炎治療助成制度の対象治療に際して負担する自己負担限度額の範囲内で、町が助成を行う ものです。 （助成限度額 甲：20,000 円 乙：10,000 円 丙：医療保険各法の規定により負担する額） ●医療保険各法の規定による標準負担額及びその他の法令等による給付がある場合は、その額を控除 するものとします。 様式第４号（第７条関係） 同 意 書 岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金の交付を申請するにあたり、岬町ウイルス性肝疾患治療費助成 事業実施要綱第３条に定める助成対象者の資格要件を確認するため、世帯全員の住民基本台帳及び納 税状況など必要な確認を町職員が行うことに同意します。 年 月 日 申請者 住 所 氏 名 印 生年月日 ※提出いただいた個人情報は、厳重に管理し、本事業以外の目的に使用しません。 ※以下の記入は不要です。 住民基本台帳の世帯の確認欄 有 ・ 無 （担当確認印） 国民健康保険料の滞納の有無確認欄 町税の滞納の有無確認欄 有 ・ 無 介護保険料の滞納の有無確認欄 （担当確認印） 有 ・ 無 有 ・ 無 （担当確認印） 有 後期高齢者医療保険料の滞納の有無確認欄 （担当確認印） （担当確認印） ・ 無 保育料の滞納の有無確認欄 有 ・ 無 （担当確認印） 様式第５号（第７条関係） 誓 岬 町 長 約 書 様 住 所 氏 名 印 私は、岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金の交付申請に当たり、岬町ウイルス性肝疾患治療費助成 事業実施要綱（以下「要綱」という。 ）第３条に定める助成対象者の要件を満たしていることを誓約 します。 また、町長が要綱の規定に違反すると認める場合は、岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金の交付決 定の取り消しに同意するとともに、既に交付を受けた岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金を返還する ことを誓約します。 様式第６号（第８条関係） 岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金交付決定通知書 第 年 号 月 日 申請者 住所 氏名 様 岬町長 年 月 日付けで申請のありました岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金について、下記 のとおり交付することを決定しましたので通知します。 記 助成金交付額 円 様式第７号（第８条関係） 岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金不交付決定通知書 第 年 号 月 日 申請者 住所 氏名 様 岬町長 年 月 日付けで申請がありました岬町ウイルス性肝疾患治療費助成金について、下記 の理由で不交付となりましたので通知します。 記 不交付の理由