救急情報缶申請書 - 美濃加茂市ホームページ

様式第２号
救急情報缶セット申請書
平成　年　月　日
美濃加茂市長　あて
救急情報缶セットの給付を受けるにあたり下記事項について了承し申請します。
住　所
申請者
氏　名
美濃加茂市　（自治会　）
㊞　男　・　女
電　話
０５７４　－　－
携　帯
－　－
生年月日 Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ　年　月　日 （満　歳）
１　６５歳以上のひとり暮らしの高齢者　区　分
２　高齢者のみの世帯
３　障がい者
４　支援が必要と思われる人
氏　名
年齢 続柄
備
考
同居の家族
記
救急情報缶セットの利用にあたり、次の事項について了承いたします。
①玄関ドアの内側にステッカーが貼られている場合は、本人および同居人等の同意を得ることな
く、救急　隊が冷蔵庫を開けて救急情報缶セットを取り出すことがあります。
②救急情報缶セットは、救急隊が救急活動に必要と判断した場合に活用します。そのため、救急情
報缶　セットが分かっている場合でも、その救急活動によっては活用されない場合があります。
③救急活動において、搬送先の医療機関を決める場合、本人の状態によっては、救急情報用紙に
記載された「かかりつけの医療機関」に搬送されない場合があります。
④かかりつけの医療機関や緊急連絡先などに変更があった場合は、必ず救急情報用紙を訂正し
ます。