2ヶ月以上続く咳の問診票

咳の 問診票
氏名
○いつ頃から続いていますか？
○咳の前に、発熱、のどの痛み、鼻水鼻づまりなどのきっかけがありましたか？
（
）あり
（
）なし
（
）なし
○痰は出ますか？もしくはでていましたか？
（
）あり
○どのようなときに咳が出ますか？
（
）以前あったが今はなし
どのような咳ですか？
（しゃべると出る、空気が変わると出るなど）
（出始めると止まらない、むせる感じの咳など）
○ 咳 で 起 き る こ と は あ り ま す か ？
（
）あり
（
）なし
（
）夜中
（
）明け方
（
）なし
（
）黄色や緑の鼻水
）横になると咳が出る
↓
（
（
）一晩中
○鼻症状はありますか？
（
）あり
（
）以前あったが今はなし
↓
（
）鼻水
→
（
）鼻づまり
（
）鼻水が喉の方に落ちていく
（
）透明な鼻水
○痰が鼻の奥、喉の奥にたまるような感じ、もしくは常に絡んでいるような感じはありますか？
（
）あり
（
）なし
○喘息、咳喘息などと言われたことはありますか？
（
）あり
（
）なし
○これまでも風邪を引いた後に咳が長く（２週間以上）続くことがありましたか？
（
）あり
（
）なし
○食事の時、もしくは食後に特に多く咳が出るようなことはありますか？
（
）あり
（
）なし
○咳の性状について、当てはまるものにチェックして下さい
1.（
）しゃべると出る
2.（
）体を動かすと出る
3.（
）空気が変わると出る
4.（
）温度差で出る
5.（
）電車に乗ると出る
6.（
）運動すると出る
7.（
）夕方になると出る
8.（
）横になると出る
9.（
）明け方に出る
10.（
）体が温まると出る
11.（
）一晩中出る
12.（
）一日中出る
13.（
）食事中に出る
14.（
）食後に出る
21.（
）突然むせるような咳が出て止まらない
22.（
）出ないときは出ないが、出始めると止まらない
23.（
）コンスタントに咳が出て止まらない
31.（
）痰が絡む咳
32.（
）痰が絡まない乾いた咳
33.（
）痰は絡んだり絡まなかったりする咳
41.（
）鼻水が喉に回ってしまう（後鼻漏の）自覚がある
42.（
）鼻水が喉や鼻の奥にたまっている感じがある
51.（
）喉のあたりがイガイガする
52.（
）喉の下のあたりがイガイガする
53.（
）前胸部（気道のあたり）がイガイガする
54.（
）胸の真ん中から咳が出る感じ
55.（
）喉が乾燥した感じがある
61.（
）息苦しい感じがする
62.（
）喘鳴がある
63.（
）咳払いがある
64.（
）声がれがある
65.（
）頭痛がある
66.（
）倦怠感がある
67.（
）関節痛がある
68.（
）微熱が続く
71.（
）胸焼けや呑酸（酸っぱいものが上がる感じ）がある
72.（
）胃の調子が悪い