長期ステロイド投与中に重篤な 肺病変を発症した一例

臨床病理症例検討 14
長期ステロイド投与中に重篤な
肺病変を発症した一例
札幌東徳洲会病院
臨床担当：札幌東徳洲会1年次研修医 田村岳士
｣
病理担当：同・病理 長嶋和郎
（症例） 83歳女性
（主訴） 発熱、呼吸苦
出 席 者：院長・清水洋三
（現病歴）
上記主訴にて当院へ救急搬送された。老健入所中。来院1カ月ほど前
から1日に1回38度台の発熱を認めていた。ハセトシン投与をされてい
たが改善なし。来院数日前から呼吸苦、痰の増加あり。来院1時間ほど
前に呼吸苦増悪し、SpO2 69％まで低下することもあった。
副委員長・田邉 康
総合診療部・鈴木裕子、名和正行
呼吸器内科・富樫誠也
循環器内科・平野智久
消化器内科・板橋健太郎、小林久倫
研修医・佐々木卓也、浅野目 晃、増田智弘
泉 健太郎、方波見謙一、大高和人
深堀 晋、松田智倫
（既往歴）
COP（Cryptogenic Organizing Pneumonia）にて2年前にステロイドパル
ス療法、その後ブレドニン7.5mg/日にて維持。胸部大動脈瘤、胆石症（20
年前に手術）
。
（Vital）
意識クリア、BP160/104、HR105、 BT38.6、 Sp02 93％（2Lマスク）
→98％（5Lマスク）
北大医学部病理・田中伸哉、山田洋介
看護師3名、医学部3年目学生2名
（ADL） ほぼ自立（車椅子）、 ここ半年ほどで約10kgの体重減少あり。
表2 血液検査（入院時）
WBC
RBC
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
Plt
%LY
%NE
%MO
%EO
%BA
CRP
Stab
Seg
Lympho
Mono
Eosino
Baso
Myelocyte
ATL-Lｙｍ
Meta
EBL
PT
PT(INR)
PT活性値
35
2200/μl
269万/μl
8.9g/dl
26.70%
99.3fl
33.1pg
33.30%
8.6万/μl
25.80%
67.90%
4.70%
0.20%
1.40%
4.56mg/dl
13%
65%
14%
8%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
13.9s
1.46
55.7
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APTT
APTT-R
Fib
D-dimer
ASＴ
ALＴ
ＬＤＨ
ALP
ChE
γGTP
AMY
CPK
Ｔ-Ｂｉ
ｌ
Ｄ-Ｂｉ
ｌ
ＴＰ
Alb
A/G
BUN
Cr
尿酸
Na
K
Cl
Ca
P
T-Cho
ASO
42.1s
1.4
132.3mg/dl
22.3μg/ml
29IU/dl
15IU/dl
844IU/dl
252IU/dl
114IU/l
65IU/dl
69IU/l
14IU/l
0.6mg/dl
0.2mg/dl
6.3g/dl
3.0g/dl
0.9
28.3mg/dl
1.4mg/dl
5.9mg/dl
136mEq/l
4.3mEq/l
101mEq/l
8.6mg/dl
2.8mg/dl
184mg/dl
19U/ml
（所見）
頭頸部：軽度貧血あり、黄疸なし、瞳孔3mm。
胸部：右下肺野でcoarse crackles聴取。心雑音聴取せず。
腹部：soft、flat、 BS正常、 圧痛なし。
（血液ガス分析（RR42、5L）
） 表1を参照。
（血液検査（入院時）
） 表2を参照。
（細菌検査）
尿中肺炎球菌抗原：陰性
喀痰スメア：GPC認められた
喀痰培養、血液培養提出
（胸部レントゲン（入院時）
） 図1を参照
（胸部CT（入院時）
） 図3を参照
表1
血液ガス分析
(RR42、5L)
WBC
2200/μl
RBC
269万/μl
Hb
8.9g/dl
Ht
26.70%
MCV
99.3fl
＜Problem List＞
＜鑑別診断＞
1）1カ月前からの38度台の発熱
1）細菌性肺炎
2）呼吸不全(PaO2/FiO2=73/0.4=180)
2）非定型肺炎
3）汎血球減少(血小板減少と貧血は以前より指摘)
3）ＣＯＰの急性増悪
4）陳旧性陰影＋気管支拡張＋浸潤影＋一部石灰化あり
4）ＣＯＰ以外の間質性肺炎の増悪
5）小粒状影
5）粟粒結核
6）プレドニン7.5mg長期内服
6）肺結核
その他：1）∼6）の合併
図
１
胸
部
レ
ン
ト
ゲ
ン
︵
入
院
時
︶
図
2
胸
部
レ
ン
ト
ゲ
ン
︵
入
院
13
日
目
︶
＜入院後経過＞
細菌性肺炎と非定型肺炎、COPの急性増悪と考え、
ABPC+SBT 1.5g×4回/日、CAM 400mg/日、ブ
レドニン8mg/日
→呼吸苦、炎症反応の改善認めず、入院3日目、呼吸状
態悪化、緊急気管内挿管、レスピレータ管理となった。
同日、心エコー上diffuse hypokinesis、ECG上
V5,6のnegative T、採血上H-FABP（+）、TnT（+）
より緊急CAGとなった。
CAG：RCA#AV 50%, #4PD 75%, LAD#7 25%,
LCX#12 75%
→冠動脈疾患は否定的。肺の状態悪化と判断。ステロ
イドの少量維持からパルス療法へ。喀痰培養から
Psedomonas aeruginosa、血液培養negative
ABPC+SBT、CAMからPIPC、GMへ変更。
循環器内科にてCAGの結果を再検討。
#7 90%, #12 99%とIHDの可能性あり。
→入院12日目、循環器内科転科となった。
転科後、血液ガスの悪化認め、肺の再評価。
＜胸部レントゲン（入院13日目）＞
図2を参照。
＜胸部CT（入院13日目）＞
図4を参照。
真菌感染症、結核の感染の可能性も。
カンジテック陽性、β-D-グルカン 5.8pg/ml（∼
11.0pg/ml）
ガフキー4号、結核PCR陽性。
→結核治療のため、入院16日目、再度内科へ転科。
RFP、EB、INH開始するも、入院17日目、状態悪化死亡。
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臨床病理症例検討 14
図4 胸部CT(入院13日目)
図3 胸部CT（入院時）
＜臨床診断＞
1）肺炎
2）肺結核
3）心筋梗塞
※入院15日目の喀痰培養から
Pseudomonas aeruginosa（PIPC:32 S、
GM:4 S）、MRSA
＜病理所見＞
図Ａ 硬度を増した肺下葉
図Ｂ 顆粒状の黄白色病変と小さな空洞性病変
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両側の肺は下葉を中心に実質臓器様に硬度を増し、
左肺は700g, 右肺は800gとなっている（図A）。
割面では左右とも含気がなく全体が実質性で、さら
にその中に顆粒状の黄白色病変が混在している。場
所によっては小さな空洞性病変も見られた（図B）。
組織学的に実質性の部位にはcaseous necrosisが
主体の炎症性病変で、granulomaを欠いており
caseous pneumonia（乾酪性肺炎）と呼ばれる
所 見 で あ っ た （ 図 C ）。 空 洞 性 病 変 で は 周 囲 に
Langhans giant cellも見られるgranulomaが見
られた。顆粒状病変部はGram陰性桿菌による細菌
性肺炎を合併していた。
Ziehl-Neelsen染色で空洞性病変では無数の抗酸菌
を認めた（図D）。 caseous pneumoniaの部位で
は少数の菌を認めた。
粟粒結核病巣は肝臓（図E）の他、脾臓、腎臓、骨
髄でも見られた。
＜考察＞
＜肺結核＞
○症状／緩やかな進行性の慢性の咳、食思不振、体重
減少、長期間の発熱、寝汗など。
○血液所見／CRP・赤沈の亢進、比較的WBCの低値。
○画像所見／空洞性病変を伴う結節状陰影、石灰化、
瘢痕など。
○好発部位／肺尖S1、S2、下葉S6。
図Ｃ caseous necrosis
が主体の炎症性病変
＜免疫不全患者の結核＞
○免疫不全患者では結核感染の危険性高い。
○AIDS、糖尿病、免疫抑制剤（ステロイド、インフ
リキシマブなど）
、慢性腎不全、臓器移植患者など。
○結核に対する防御機構は細胞性免疫が主。
→AIDSが最も危険（健常者の170倍）
Prednisolone 10mg/日以上の投与で結核発病の
リスクが増加した。
図Ｄ
Ziehl-Neelsen染色で
空洞性病変
症状：
体重減少、発熱は免疫不全患者に多い。咳嗽、喀痰は
免疫不全患者に少ない。
画像：非特異的
好発部位（S1,2,6）以外にあるもの（特に下葉）、多
発円形結節型、びまん性粟粒型、微細な末梢索状影、
非空洞病変。
図Ｅ
肝臓の粟粒結核病巣
＜結語＞
○ステロイド長期投与で肺結核を発症した1例を経験
した。
○免疫不全患者の肺結核では非定型の症状、画像所見
を呈することが多い。
○免疫不全患者に肺炎様の陰影を認めた場合、結核を
鑑別する必要がある。
参考文献
・呼吸と循環Vol.50 No.11 2002 Oct
コンプロマイズド・ホストでの結核 永井英明
・総合臨床Vol.52 No.6 2003 Jun
AIDS合併肺結核 高嶋哲也
・日本胸部臨床Vol.63 No.12 2004 Dec
肺結核症の種々の非定型胸部X線写真所見の頻度について 下出久雄
＜病理診断＞
肺結核症（乾酪性肺炎）と粟粒結核症および細菌性肺
炎の合併
肺の合併重積する炎症：
両肺に多数の結核結節を伴う乾酪性肺炎（caseous
pneumonia）、および粟粒結核症の撒布が重積／右肺
（800g）
、左肺（700g）。
Ziehl-Neelsen染色にて無数のbacilliを証明。
左右肺の広範な細菌性肺炎（Gram negative）の合併、
間質性肺炎（BOOP）の治療後の状態。
左肺上葉に石灰化した結核病巣（再燃の所見なし）
。
粟粒結核症: Miliary tuberculosisの全身撒布: Liver.
spleen, kidney, adrenal gland, and bone marrow.
その他の病変:
心肥大（555g）小さな陳旧性心筋梗塞巣が散在。
肝臓うっ血（1180g）。脾臓（160g）。腹水、黄色
透明 650ml。
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