生涯教育のための ｾﾙﾌトレーニング問題と解説

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生涯教育のための
ｾﾙﾌトレーニング問題と解説
社団法人日本内科堂会
（専門医部会編）
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群馬大学内分泌・緋尿病¦ﾉj科
市立札I幌病院糖尿柄¦ﾉ1分泌内科
約{蝿第一赤十字病院Iﾉ1分泌¦ﾉ1科
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ﾉ〈版ili立大'']-:'剛蝋lﾉ1科
Ill形ﾉ<学医学部¦ﾉw学輔一(('間環・'1乎吸・I刑蝋内科学) i細蝿
東ﾙ(ﾉ〈学腎¦蝋・'ﾉ､j分泌¦ﾉj科
樹協¦災科ﾉ<学縮環器¦ﾉ1科
横浜市立大 ､j』:付属市民総合¦別fセンターiflL液浄化抜法部
佐野i-vf'k総合病院
Millノミ虚'-'-:'汗雌・机I脈描・Ｉﾉ1分泌¦ﾉw
横浜ill立大 ､:-:¦:帥；i¦j虻総合¦疋療センターII*吸器描セン
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ケアタウン小､ドクリニック(iinic 小12巾）
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新潟大挙ﾉ〈学院ＩＸｌ職学総合fiif究科他 W進惚汽ﾙHi
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浜11 J* ¥f.大学呼吸器¦ﾉ､l科
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虎のI"]病院リハビリテーション科
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慶睡捉築大学神経¦ﾉﾘ科
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水野
敏樹
京都府立医ft大学神経¦ﾉ1科
占m
邦広
循州大学IllM神経内科
アレルギー・腰原病：
｜耐1本完南大塚クリニック（＃〔ﾙ(都{1Ｊ島区）
木村洋n秋Illﾉ<学臨床検在医学
粒 来 崇 I * 独 立 行 政 法 人 m v j l W 院 樹 剛 I I 摸 原 病 院 ア レル ギ ー 科
長Illル学ノミｌ奥¦治医科ノミ学¦ﾉJ科学識座アレルギーmmW学部i"l
西川11ｆ恋藤沢市民ｿI'l院内科・
松Ill正之信州ﾉく学リウマチ・１馴恥¦ﾉ､l科。
ター
ﾌ。呼吸器
固圏１
７４歳の男 性．健康診断は伽ｲr-受けていたが/:*,年．初めてM跳常陰影を脂摘されたため
来院した. i'l党症状はない．特Ｉ氾すべき既往;tはな<. I'郷加終や粉塵吸入雁はない
健康診断II.Vの胸部Ｘ線¦剛岬j-i'iを図No. 4８に．来院11*胸部T-純HRCTを図No. 49に,Jくす．
雌も巻えられる疾患はどれか. 1つ遊べ
Ｉ
Ｉ
ａ
１
肺 蝿
I:i:結核
Ｄ
Ｉ
Ｃ
剤
Ｉ
ｕ
Ｉ
Ｇ
Uiji過誤脈
非定型抗酸閑症
mクリプトコッカスリ,ド
7．呼吸器
問題１図No. 4８
罰
頚
咽
匹
図No. 49
呼
吸
器
一
に
巾Ｆ
守
Ｄ
ク
垂Ｊ
7．呼吸器
固圃５
５４歳の女性．胸部異常陰影を脂摘され来院した２かﾉj前にM性咳職．呼吸¦ｲ《l雌および1m
淡が出現した．近医を受診したが処方梁で改
せず．胸部異常陰影を指摘された．喫
歴(­
３０本,Ｈを３０年間．
現症：パフォーマンスステータスI.発熱は認めない.胸部聴診ではイfl:前胸部でl呼吸i
が減弱している．
検査所見：
胸部Ｘ線所兇：イi肺門部腫 影とイI 1.肺野無気Iillとを認める．
Ｉ隣嬢端鎧；異常はない
気梼支鏡ド擦過ﾎHi胞診：陽 VI- (小弗Ill胞猟).
胸部造影CTを図No. 54に．頭部造彩MRIを図No. 5５に水す．なお.
Aﾐ肺門リンパ節
脈大はなく．明らかな小脳飛状はない．
汁シンチグラム；収り込みのﾉt進はない．
まず行う雌も適切な治療はどれか．１つ遊べ
Ｉ
ｉ
ａ
１
Ｄ
Ｉ
ｃ
１
Ｉ
ｑ
Ｉ
Ｃ
根治的胸部放射線療法
シスプラチン＋イリノテカン併川抗掘化桝瀧法
シスプラチン＋ビノレルビン併川抗州化学療法
シスプラチン＋エトポシド併川抗癌化'ｻ:放射線療法
プラチナ(ii-川抗蝿化学放射線療法+ ]争防的余脳放射線療法
問題５図No. ５4
諏些B浜司・申一世…'X癖一一・雫罫Ｙ
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7．呼吸器
図No. ５5
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¦固厘
６０縦の女性．２かﾉl前から[A呼脂とｆ打との関節術をI'l党していた. 1か〃前から咳l蝋と
38〔､前後の発熱が出現したため近隣を受診した. im部x mt典で投潤影をI認め. Dili炎と診断
されI１院に入院した．入院後３週間で．スルバクタムアンピシリン．セフビロム．ミノサイ
クリン及びシプロフロキサシンの投'j-を受けたが陰影の改沸を認めなかったため'!咳院した．
現症：体淵i372℃・脈拍76分．雛iflLh-. 110 7６nimHij. (illiliの呼吸音が減射している．
心iｆに災常はなく．脳 にも災常を認めないr*]側ijl洞 J.近位指節¦＃l関節および膝
m節に'1繭脹と 捕とを認める．
検査所見：赤沈121mm 1 H-iHi]. IⅢ液所兇；赤¦Ⅲ球117ﾉﾉﾄ【t １ib 11.69 (U>.I'Mm球1 1.100
↓'《(ftfljl球82%.好酸球2%. ]i球8%、リンパ球8%).免疫血滴学所兇: CRP13.2mg di>.
リウマトイドW r-3６ir inCiﾉm 20以¦､).抗UT抗体2.613 U mHMW-AA以¦､'i.MMP3 175 ni; mｾ(基準17.3∼59.7).
M;1I'Hili炎球lMi炎膜抗原陰性．尿n:レジオネラ抗原陰性．
前医での略嬢塘推は11腔内常ｲI；1%iのみ検illされた. 'I咳院mの胸部Ｘ線７J-典を図No. 5６
に，胸部.iii純CTを図No. ５7に,jﾐす．
雄も適切な治療薬はどれか１つ遊べ．
Ｉ
Ｉ
ａ
抗結核薬
-
抗典菌薬
、
Ｉ
Ｃ
-
Ｉ
ｑ
く
ｅ
カルバペネム系抗¦＃i薬
グリコベプチド系抗I¥i薬
^j'iｉｆ皮髄ステロイド
呼
吸
器
言
フ．呼吸器
Ｌ
ロ問題１ｐ
解答:
(a)
解 説
ilili野孤立性結節状陰影の診断に関する問題である．
検診で胸部異常¦陰影を指摘され．２次検診Ii的に来院する症例は多い. Ijili野孤立性納節状陰影
の｣緋合．過去の胸部'I'純ﾂj-典との比 で：年以ｋ変化がなければ. am疾患の"J能性は低い．比
核フイルムがない場合は．胸部CTを撮影し診断や〃Si-を決める．
近年. Illij像診断技術の進歩によ0.多ﾀﾘ検fl淵によるI葡解像陛CT検侮が広く行われている．検
診で巽常とされた部分にGT kill脳がなく， 外な郁分に陰影をI認めることもある. CTでｌii)野孤
l''"性結節状陰影を評｛riする場合には.
CT仙（濃度.形状やIﾉ1柵性状に注Iiし．徒8 mm超であ
ればk検を念頭に¦撒く．
提,Jくされた胸部'１^純間接写爽では/,-: i . Hili野外側に肥陵的境界Iﾘl雌で辺緑幣の淡い結節をi認め．
im膜陥人も見える．胸部HRC'1,では．左¥¥M (S3)に境界Iﾘl で辺縁嫉のすI)ガラス機度の結節
があI)．胸膜陥人．柳状突起(spicula)や分雌状犠
《noich)のほか. 'i-心部にやや濃陛のi航
硬化巣が混在し，気椅支透亮像を伴っている．これらの所兄は悠性疾懸として刷而せず.臨床的
には(a) Hit噸と碁えて良いすI)ガラス泌¦墜部分には. )%州ないしは細気椅支llj胞ｋ皮州が'llll胞
上皮を州典するように分州iし． '１心郁の仙化巣には．１Illi胞賑脱線維化や投淵H排剛蛎殖を,Jくす
腺撫組織があるとどえられる．
なお．典 ¦ｿ'１緒節の将徴は. fll火化(びまん ¦･ ¦;・ '1心it.. I伸状などI.
't'枢性Illl.^集求像. m^i
梼支壁肥l¥・拡張 散布性娘描巣などである. lb- ilili納核は．境界ｲ《¦ﾘj瞭な J性投澗陰影のほ
かイi灰化結核ﾙ､や空洞性病変を 忍める．（(･)肺過縦ﾙｆは．境界lﾘj瞭な類I'l形充実性病変で．分
雌状をI̅>することがあ0.時に脂肪波唆やポップコーン状ｲi"<化像を兇る. (d)非定）:,.]抗雌1%i雌
は. M. avh"〃complexが最多でⅧツ州 に多い結核類似剛と女性に多い気祷支咽があ0.後荷は気
繍:支拡張症に伴う粒状誌節状影で散布性娘病巣を合I'l-しやすい. (e) ililiクリプトコッカス推は．
胸膜I内:卜の允実性結節状陰影でﾂ剛１１を伴うこともあるが．す0ガラス濃度や没淵陰影を合併した
報告例もある．
{参考文献）
1) Beigelman-Aubrv C. et al: Management plan tncidenialiy discovered pulmonary nodule. Eu
Radio１. 17:449-466.2007.
2) Park C. el al; Nodular ground-glass opacity at thin-section CT: histologic correlation and evalu
２
４
三
呼
吸
器
7．呼吸器
ation of change at follow-up. Radiographics. 27: 391-408. 2007.
3) Gould M. et al. Evaluation of patients with pulmonarv nodules: when is it lung cancer?: ACCP
evidence-based clinical practict､guidelines (2nd edition). 132 :108S-130S. 2007.
244
7．呼吸器
ロ問題５ｐ
解答:
(b)
解 説
小制11胞m癌の治撫〃針に¦則する問題である．
小剥ｌｌ胞肺癌はTNM分
ではなく、通常. IＪ渦剛(LD)一進腰m (ed)二段階分類によt)治療方
針が決定される.LDは捕変が。Ⅷ胸郭内でI"]側１lil'11.1町側縦隔．Ililj側釧,It上浦リンパ節までに限
吋し．EDは病変がld m川を超える（圃際肺蛎学会分頻は.
LDにI.'I側胸水貯留例を含む).
LDでは１期を除き抗蝋化学放射線療法の適応である．プラチナ併川抗 i化学療法(通常はシス
プラチン(CDDP) +エトポシド(VP-16))にr能な限0 V-期でＩII速多分割胸部放射線療法を¦可時併
Illする．また．１期では根論術後にプラチナ併用袖助抗撫化学猟法を行う．・ﾉ'/.
HDではプラチ
ナ併川抗椛化学療法（述常はCDDP + VP-16.あるいはCDDP +イリノテカン）をl∼６コース使
用する．いずれのjﾙ合も．充全 効なら〕篭防的全脳放射線療法か推奨される．
提示した症例は現喫煙行の非商齢女性である.胸部造影CTはイi肺H肺捕陰影によるイｉｔ葉無気
肺を認め．一塊になったイflliliHリンパ節脈大を伴う．また．頭部造影MKI-'j-i'CTl強I凋像では/正
小脳半球に小さな肺癌ﾔ¦荊変が見られ. KDと診断できる．従って．推状を↑ﾄわない脳'I喧移である
ことから．まずはプラチナ併Ill抗無化挙療法を先行して行うことか噛められる．
｢琴署麦 ］
1)佐伯祥．佐々木桁・郎：進腔I則小細胞肺癌の治療戦略と今後のﾉJ I'ﾘﾔk. ¥k､dical
27:1213-1215.2010.
PractiC畦
2)
Available
lU-Uilj蝿学会稲：小細mm (ld. pci). ijiif椛診縦ガイドライン(2010ｲﾄ版).
at : http:/ www.haigan.gr.jp uploads photos 261.pdf
3) wmi癌学会欄：進
則小細胞mm. Uiii柵診療ガイドライン(2010ｲ¦ 版). Available,at: http:ﾙ
www.haigan.gr.ip uploads photos 269.pdf
4) National Compi℃he､nsivc､Cancer Network: Small (二､ell Lung Cancer､１℃rsion 2.2012. NCCN
Clinic､al Prac､tice Guidelines in Oncologv. Availabk,ｎt: http: www.nccn.org professionals
phvsician_gls pdf sck．.pdf
2４８
/ k 涯 教 育 の た め の セ ルフ 1 , レ ー ニ ン グ 問 題 と 解 説 鋪 ２
2012イド.ｌＩｌ２Ｉｉ印刷・2012年』1 U 12 I発行
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