申告書A【平成24年分以降用】（PDFファイル/436KB）

! ""
#
$%
&'
789:;<=
@B
5
> ? 5
@A 5
G
DE<F 5
@BIJK:= 5
@@
H5
L
N
M 5
"
4 5
n
5
O
s
P 5
]
v
^ 5
@\
5
`aFbc<FUQR
d
)efXgUQR
)UVXghiVjkl
)mYFU=QR
d
t u ; =
SS
?????
????? 5
S>
 ‚ ƒ „ = 5
˜
‘’“”•–F—<QR 5
SS? 5
S\? 5
S>™ 1 8 9 : Sš
5
< 5
œ
#›‡ˆ‰QR 5
S
OžŸ}~;<= 5
BB
*¨©#¥ªxŸQR 5
B@
O ž Ÿ Q R 5
¼
½
Q
B\
R 5
Ë
Ì
Q
B>
R 5
C
Ô
Q
Bš
R 5
B
Õ Ö × Q R 5
~
@A
5
B 5
Bš 5
B 5
B¢
5
5
\A
§1‚ƒ„= 5
‹Œj«¬­I
\B
5
 1 K : < =
\@
®  ¯ ° = 5
±²
<³´}
µ¶·¶
¸¹º¹
°»
¸º
Á < ÄÅ PÆ
 Ã
¾¿À
F
ÇÈ É Ê
ÍÆ&'
Î'&'
2
5
Ñ Ò Ø Ù SAÚ
rÛÜ°Ý
Ñ Ò Ø Ù SSÚ
nrÛÜ°Ý
Þ ß à á â ã ä å æ ç è
é
Å ê
12
}
B¢
5
C;]^;
S¢
5
‚ƒ„=}~=
Ñ Ò
Ó2
$%&'
bc<QR
! Ï Ð 5
B> ¬ ­ ~ 5
B
5
BS
OžŸUQR 5
" # $%&'
S
‹Œ=  Ž : < 5
BA
£ ¤ ¥£ ¦ Q R 5
S@
$opqrFUQR 5
Š
…†‡ˆ‰QR 5
¡
f‡ˆ‰QR 5
)*+,
w x y z =
S\
{ | = Q R 5
}
~
€
5
B 5
@ 5
S 5
\
5
C
UVWXYF
)Z[<FUQR
3
@S
R 5
P
_
^ 5
Q
O
]
T
P 5
O
6
4 5
3
(
&'
-./
012
C
]ë
&'
平成　年分の所得税の確定申告書　住　所
フ リ ガ ナ
又
は
事 業 所
事 務 所
居所など
氏　名
⑤
の
源
④
添付書類台紙
り
泉
の
し
徴
り
ろ
収
し
票
ろ
社 会 保 険 料
小規模企業共済等掛金 控 除 関 係 書 類
③
の
り
し
ろ
生 命 保 険 料 控 除 関 係 書 類
②
の
り
し
ろ
地 震保 険 料 控 除 関 係 書 類
①
の
り
し
ろ
寄 附 金 控 除 関 係 書 類
申告書を提出する場合は、上記の書類（該当するものに限ります。
）
を申告書に添付するか申告書を提出する際に提示する必要がありま
す（源泉徴収票は添付が必要です。
）
。
書類を添付する場合は、この台紙に源泉徴収票などの書類を①から
⑤の順にのりづけし、申告書と一緒に提出してください。
※　この台紙からはみ出さないように貼ってください。
※　医療費の領収書等は、この台紙には貼らずに、医療費の明細書（封筒）
や適宜の封筒に入れて提出してください。
※　①から⑤以外の書類やのりしろで貼りきれない大きな書類は、この
台紙の裏面に貼ってください。
!"#
.-(/0123
- 45678""9
:;<
=>?:@<
' ( )
&
#
!
"
$
.-(/01
: ; <
opqrs
&
%
&
* ( )
&
'+,
&
*+,
&
A B C D
&
E
F
&
V
W
( V Z [
X
Y
\
]
^
*GHIJ
&
K LM K N OP Q
RST(PQ
TU"
"
_ ` 8 "
(
#
-
%
[d
-./01
) *+',-
$%&'()#*+ ,-
$%
&' (
bc=>?:@<%&<
ef
PQghijkl" m n
_`8PQ
_`8aWPQ
( P
[d
ef
[d
ef
t
u ijPQ<%&
./
f
f
f
W € 1 % 45Žs‘’0-“”Mf•c–
—‘˜™š
c›\œ345-“”O-‘’0ž@?:Ÿ ¡
45¢£…†¤
¥¦§¨
€
8
a
¬
_
ª
®
<
P
Q
<
¯ ° ³´µ¶·¸¹º»¦
@<PQ EÀÁ·
Ã Ä ¦
C D
A B
W€PQgh_`8ŽPQgh
i j k l " Ž ¼ ¬ ³´µ¶
½¾¦ ¸ ¹ º »
>?
@
­
IJvw
IJ
I
J
<
67‚ƒ„0<
¯°±
²E "9
…†I‡<ˆ‰
ŠJ‹Œ <
CDr
IJxyz{|}67
©
;<=
_ª‘‹«0ž@a¬
2 9 : 34560178
~
 i j k l " mn ( <
t
[d
ef
Q
67
‚ƒ„0<
FŠ‹Œ
¯ ° ¿“”
¯ ° a¬ÅƼÇs
Ȍ
ÉÊ
!"#$%&'()*+,-./()*01234567895:;6<=>6?65@:;5@AB67CD
"
#$
!
! "#$%
) *
+, --
% .
/0
12
?@ABCDE
I
=
F G =
H =
N
KLDM =
IPQRBE =
O%=
S
%
U
T =
< =
=
V
w
W =
b
z
c =
=
efMghDM\!XY
i
4jkl\!XY
4\]lmn]opq
4r_M\!EXY
i
x y C E
ZZ
GGGGG
GGGGG =
ZF
„ … † ‡ E =
ZZG =
ZG =
ZF› œ @ A B Z
=
D =
.žŠ‹ŒXY =
ZŸ
V ¡%‚CDE =
š
’“”•–—˜M™DXY =
JCbcC%
Z£
=
„…†‡E%‚E
H
¨œ%„…†‡E =
II
5©ª.¦«|¡XY =
Žo¬­®P
I
=
 œ R B D E
½
¾
X
I
Y =
Ì
Í
X
IF
Y =
‘Ð Ñ =
IF ­ ® % ‚ =
I‘
=
J
Ö
X
I
Y =
IŸ
× Ø Ù X Y =
ghDXY
I£
=

‚
H
=
I‘ƒ =
Iƒ =
IŸƒ =
I£
=
=
IZ
V ¡\!XY =
!"#$
IH
¤ ¥ ¦¤ § X Y =
Z‘
ŽE   B D =
I
V ¡ X Y =
#
Z
/stuvM\!XY =
ˆ‰Š‹ŒXY =
¢kŠ‹ŒXY =
4567
{ | } ~ E
Z
 € E X Y =

‚
=
Iƒ =
ƒ =
Zƒ =
=
J
\]^_M
4`aDM\!XY
;
Z
Y =
W
d
c =
X
V
b
[
W =
V
>
< =
;
3
12
8
89:
J
"#$&%'(
¯  ° ± E =
²³
D´µ
¶·¸·
¿ÀÁ
M
 D ÅÆ WÇ
à Ä
¹º»º
±¼
¹»
ÈÉ Ê Ë
ÎÇ12
Ï212
Ò Ó
ÔÕ
/012
Ò Ó Ú Û ZHÜ
%vÝÞ±ß
Õ
=
Ò Ó Ú Û ZZÜ
%%vÝÞ±ß
‡àáâã än@ A å æ ç ¦‡àœÕã Ôè é ê ­ R % ® ¦
 Ž v Þ ± c P ë ì ê í î ï @ æ ð ñ ã t u R B ò % ® ó ô
­ õ ö ÷
÷
ø CDE% tuù úûè ç ¦tuvã ü ýþî ï @ æ ÷
= C% Žvã Þ±@ A B ç ¦% Žvã Þ±R B
úûù ó ô ­ õ ö ÷
=
"
! " #$%&'
.-(/0123
- 45678""9
:;<
=>?:@<
' ( )
&
#
!
"
$
.-(/01
: ; <
opqrs
&
%
&
*+,
&
A B C D
&
E
F
&
V
W
( V Z [
X
Y
\
]
^
*GHIJ
&
K LM K N OP Q
RST(PQ
TU"
"
_ ` 8 "
(
[d
ef
PQghijkl" m n
_`8PQ
_`8aWPQ
( P
ef
f
f
f
W € 1 % 45Žs‘’0-“”Mf•c–
—‘˜™š
c›\œ345-“”O-‘’0ž@?:Ÿ ¡
45¢£…†¤
¥¦§¨
€
8
a
¬
_
ª
®
<
P
Q
<
¯ ° ³´µ¶·¸¹º»¦
@<PQ EÀÁ·
Ã Ä ¦
C D
A B
W€PQgh_`8ŽPQgh
i j k l " Ž ¼ ¬ ³´µ¶
½¾¦ ¸ ¹ º »
>?
@
­
<
[d
ef
[d
ef
IJvw
IJ
I
J
<
¯°±
²E "9
a¬ÅƼÇs
IJxyz{|}67
67‚ƒ„0<
CDr
t
©
;<=
_ª‘‹«0ž@a¬
2 9 : 34560178
~
 i j k l " mn ( Q
t
[d
u ijPQ<%&
23
* ( )
&
'+,
&
#
-
%
-./01
) *+',-
(
")*+,-'./
01
$%
&' (
bc=>?:@<%&<
67
…†I‡<ˆ‰
ŠJ‹Œ <
‚ƒ„0<
FŠ‹Œ
¯ ° ¿“”
¯ ° #$
!