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日消外会議 1 0 ( 2 ) : 2 0 7 ∼ 2 1 1 , 1 9 7 7 年 特集 3 ・ 人工 肛 門患者 の愁訴 とそ の対策 愛知県がんセンター 外 科 森 本 岡J 史 山 田 栄 吉 加藤 三 千 中里 博 昭 加 藤 知 行 MANACEMENT OF PERMANENT COLOSTOMY 厳 MORIMOTO,Tolnoy胡 K比 減 ydtt KATO,Takes】 H缶 o封L NAKAZATC and速 脱 KAT09 劇賦dtt YAMADA Departlncnt of Surgcry III,Aichi Canccr Center i工ospital,Nagoya 索引用語 人 工肛門 , 直 腸癌ヵ愁 訴, 流 腸 I. は じめに 最近 ,私 どもの施設 では直腸癌患者を以前 よ り多 く取 扱 うようになって来 ている.ま た,厚 生省 の人 口動態統 図 1 直 腸癌根治切除,術 後生存率 ∼昭49(除 他病死) 計 で直腸癌 による死亡者数を見 ると,死 亡実数 も,全 死 亡あるいは全悪性腫瘍死亡中の割合 も,少 しずつ ではあ るが年 々増加 の一路を辿 ってお り,今 後 ,こ の直腸癌患 者 は益 々増加す るのではないか と思われ る (表 1). 表 1 直 腸癌死亡の年次推移 (人 口動態統計 よ り) 40 41 42 43 44 45 46 47 48 0665.506 2 4 4 , 3 9 43 特 2 年1 ' 中6 6 ■ 軒9 6 4 8 4 0 Ⅲ 直 B窟 死亡 ユ39 333 350 3S3 a68 3'5 386 範 ワ 亡 比 亡 650 CS, 061 α , 402 64 066 066 073 0'4 078 ここで ,私 どもの施設 での直腸痛根治術後 の生存率を 見 ると,他 病死症例を除外 した実測生存率で ,術 後 8年 61.7%で あった (図 1)。すなわち根治切除を受けた患者 の約 6割 は再発す ることな く天寿を金 うす るのであ る. これ らの直腸癌患者 に対 して行われた手術内容を見 る と,根 治切除274例中233例 (85%)が 永久的人工肛門造 設を伴 う MileS手 術で あった 。 悪性腫易 に 対す る外科 * 第 9 回 日消外総会 シンポ I 人正肛門 とそ の A f t e r C a r e 手術 は ,安 全で しか も術後再発がない ように行われ るこ とが一番必要な ことではあ るが,さ らに患者が術後快適 な身体状況で社会生活を営 んで ,始 めて満足され るべ き ものであ ると言え よう。 今後増加す ると思われ る直腸癌患者 の過半数が人工肛 け 門を持つ ようになること , お よび現今 の再発防止 に対 す る努力に より将来は術後生存率が さらに向上す るであ 一 ろ うことを思 う時 ,人 工肛門 の管理 の重要性 は今後 層 大 きくなると考え られ る.そ こで ,ま ず この人工肛門保 持者 の状況を把握す ることに よ り,今 後 の人工肛門の管 理 の良い手段 ・方法を求め る手掛 りを得ん とした , II・対 象および調査方法 調査対象は名古屋地方の健心友 の会 と大阪地方 の友起 会 と呼ばれ る 2つ の人工肛門患者 の会 の協力を得 ,そ の 42(208) 人工圧門患 者 の愁訴 とそ の対策 会員を対象 とした,郵 送に よる記入方式 のアンケー ト調 が ,医 師が直接行 うよ り,よ りあ りのまま返答が得 られ るか とも思われ る, 質問事項は,人 工肛門 に対す る愁訴,排 便状況を中心 とした もので , 151名の回答が得 られた ,未 記入 の部分 もかな りあ ったが ,患 者 の 術後状況の 一端を 知 り得 る もの と考え,そ の一部 を あ りのまま述べ ,人 工肛門の After Careに ついて考えて見た . III・調 査結果 (1)回 答者内訳 (表 2) 表 4 排 便状況 1 日 の排 便 回数 1 回 未満 1 ∼2 回 3∼ 5回 5回 ∼ 通常 時 の便 の性状 硬 便 普 通 便 泥 状 便 水 様 便 下痢 の頻 度 ( 1 カ 月間に) 全 くな し 1 ∼2 回 3∼ 5回 6∼ 10回 1 1 日以上 表 2 回 答者 内訳 2号 ０ ５ ９ ９ ０ ０ ６ １ ３ ２ ２ ３ １ ４ ４ ２ ２ １ １ ６ “ ︲ ︲ 査を昭和50年5月 に行 った 。この ような患者組織を通 し てのアンケー ト調査 は対象が偏 ると云 う短所 も あろ う 日消外会 議 1 0 巻 ,行 役経過期目 1年 ‐ '8 2年 ∼ 5' な ど訴えはかな り多岐 にわたっている.人 前に出るのが ‐ 51 8年 ‐ 2, ‐ 2 恥 しい と云 う訴えがかな りあるが,こ れは恐 らく上位三 愁訴 に よって もた らされ るもの と思われ る. 4年 16年 (3)排 便状況 (表 4) 訴え の多い排便回数 について見 ると, 1日 1回 未満 : 10, 1∼ 2回 :45, 3∼ 5回 :49で ,回 答のあった もの の半数以上 が 1日 3回 以上あ り,こ の排便 の度毎の便 の 始末,排 便 に伴 う便臭 は確か に大 きな問題 である。この 50ヽ 便臭を気づか う余 り,人 前 に出る ことを嫌 い,さ らには 社会生活に適合で きな くなる患者 も存在す るつ. 表3 人 五肛門 に対す る現在 の感想 放屁 臭 ・便 臭 に因 惑 装具 に対 す る不 満 排便 回数の調節を望む 便 の性状 の調節を 望む 人前に 出た時恥 しい 美 容上 の 苦痛 人工圧 円周曖 のただれ 不便 な し 風 目で恥 しい 便 の性状 の調節を 望む と言 う声が かな りあるが (表 3)平 常時 の便 の性状は,上 部結腸 の人工肛門を持つ例 72 46 外的な者を除けば,通 常 の S字 結腸 に よる人工肛門では それ程問題 にな らぬ よ うに思われ る。しか しなが ら,全 くの Incmtinenceの 為 に ,偶 々起 こる下痢はその始末 46 が大変 であることは誰 しも想像で きる。 30 この下痢 の頻度は, 1カ 月 に 全 くな し :63, 1∼ 2 日 :44, 3∼ 5日 :12, 6∼ 10日 :2, 11日 以上 :3 78 75 20 8 5 アンケー ト回答者 の術後年数は最短 1年 より最長23年 に及んでお り,年 齢構成 も老若男女 と多岐 にわた ってい ることが判 った. (2)人 工肛 門に対す る現在の感想 (表 3) 人工肛門に対 して現在如何なる苦痛を持 っているか と 問 うと,放 屁臭 ・便臭 の困惑,装 具 に対す る不満 ,排 便 で ,必 ず しもそれほ ど頻回なものではない。しか し半数 以上の患者 において 1カ 月に 1日 以上 の下痢 の 日が見 ら れ ,こ の時 々起 こる下痢が,便 の性状 の調節を望む声 に なると思われ る.一 方,硬 便 の場合 も自然肛門 と異な り 腹圧 のみでは排出 し難 く,便 秘 に陥 り,下 剤を服用 して 今度は下痢をす ると云 った厄介な こともあるのであ る。 回数の調節を望むの 3つ の訴えを回答者 の半数が持 って (4)排 便 の回数 お よび性状 の調節 (衰5) 排使回数 ,使 の性状 ,排 ガスなどの調節 の為には ,ま ず食事療法が考え られ る。私 どもは今迄,画 一的な食事 いた.そ の他 に便 の性状 の調節 ,人 工肛円周囲のただれ 指導は行わず ,た だ 「 排便 の様子を見なが ら,自 分 で ど 43(209) 1977年 2月 表5 便 の回数 ・性状 の調 節 漢 方薬 下 剤 止痢剤 その他 んな ものを,ど んな風に食 べ るのが調子が良いか とよく 注意 し,自 分 に合 った食生活 を見つ けるよう努力す るよ り,食 品の質 に留意 しているものもかな りあ る.野 菜を 多 く摂 った り,乳 製品 の量を調節 した り色 々な努力がさ れ てお り,相 当の効果が挙げ られ てい る。 薬品に よる調節 も過半数 の患者で行われ ている.消 化 剤 ・乳酸菌製剤 ・漢方薬が主な ものであ るが,時 々起 こ る便秘あるいは下痢 に対 しての薬 の服用 は通常人 に比 し どうしても多 くなる。 (5)人 工肛門部 の状況 〈表 6) 人工肛門周囲皮膚 のただれは月に 1∼ 3回 迄 の ものが 多 く,大 体 1∼ 2日 で治る。このただれ は便 の性状 より む しろ装具 と関係があるようで,暑 い時や運動後 の発汗 時 に多 く見 られ ている. 愁訴 としては,そ れ程数 の上で大 きな も の で はない が ,人 工肛門その ものの状態 について調 べて見 ると,出 血が しば しば見 られ ている。しか しこの腸粘膜あるいは 粘膜 と皮膚 の境か らの出血 は量 ・期間 ともに大 した もの 人工肛Flの状態 出 血 全 くない あ る 54 32 の か ら 境 (ウ 鳥 出血頻度 ￨:!:!B (号 l∼ 2日 間続 く 便 の性状 とは関係ない ものが 多 い 人InIF弓の形態 術後の大きさの変化 不 変 変化 した 現在の大きさ 小指が入 らぬ 小指が入る 示指が入 る 示指が楽に入る jr■ 指が楽に入る 粘藤の脱出 腹圧により腸がとび出る ″ 周 囲の皮膚が出る ″ 不 変 ３ ４ ２ ４ ５ ︲ 郷 師 ︲ 拠 卸 ０ 革 うに」 と指導 してきた。しか し実際 に患者が どの ような 食生活を してい るかを見 ると,半 数以上 の81名は無頓着 に食事を している。一方食事 の量や食事時間を工夫 した 人工肛門周囲皮膚のただれ い : 70 る: 6 3 年に 1∼ 6回 : 25 7∼ 12回 :3 月に 1∼ 3回 :2tl 4回 以上 :11 日間続 く 1∼ 2‐ 下痢とは関係ない ものが多い 装具とは関係あるものが多い 夏期や運動後 に多い ５ ︲５ ５ 観範 ２ 第 ︲３ １ 消化剤 乳酸菌製剤 あ 常用 してい る 来 の種 類 な 全 く服用せず 時 々服用 ３ ０ ２０５２ ０ ６４錫 卸 ２２ １︲ ︲ 乳製品 の 量を調節 水分 を少 く 油類 を少 く 肉を少 く 薬 の服用 嶋 ５４３ ２ 摂取 量を調節 食事時間を調節 食品 の質 に留意 野菜 ・線維質 を多 く ︲ ０ ８範２釣 食事 について 余 り考えてい ない 表 6 人 工肛門部 の状況 再手術を行 った もの もある。今回 のアンケ早 卜調査は他 施設 の手術症例 がかな り含 まれてお り,人 工肛門造設 の ・ 術式 との関係はわか らないが ,こ の人工肛門の狭窄 腸 管 の脱出は多分に人工肛門造設 の術式 との関連を思わせ るりt (6)装 具 の使用状況 (表 7) な くなる。 初項 で述べた三大愁訴 の 1つ であ る人工肛門の装具 の 使用状態 について 調べ ると,常 時装用者 :62,昼 間 の 問題 になるのは人工肛門 の 狭窄 と粘膜 の 脱出であろ う。そ の程度が術後次第 に著 しくな り少数ではあ るが, み :28,一 定時間 のみ :12,布 または紙のみ使用 し装具 を使用 しない もの :42であった , ではな く,初 めは忠者 も心配す るが,そ の うちに気 にし 44(210) 人工肛門患者 の愁訴 とそ の対策 表7 人 工肛門装具 2号 障害がかな りあると思われ るが,運 用 している者 では相 当の効果 が認め られている.止 めた理 由では面倒だか ら ２ ２ 釣 ３ ︲４ ６郷 ２ 範２ 麦具の使用状況 (普通便の とき) 昼夜 とも使 用 昼間のみ 一 定時間のみ 通常使用せず (布,紙 のみ) 装具の改良 について 現状 の ままで良い 常 に新 しい情報を求 めてい る 自分 で 改良 ,試 作 してい る この よ うに回答者 の過半数が装具を常時用 いていない のは ,排 便 の調節が ,食 事 ・薬剤あるいは浣腸 に よ り適 切 になっている場合 もあろ うが , 1つ にはその人 の社会 生活 に好都合な装具がなか った りあるいはあって も知 ら なか った り,入 手 で きなか った りす る為 もある.事 実 , 装具 の改良については ,78名 が常に装具 に関す る情報を 求めてお り,装 具を 自分 で種 々改良 している者 も23名に のぼ ってい る。 (7)人 工肛 門 よりの浣腸 前述 の各種 の苦痛 の中で ,排 便 の調節 ・放屁臭 ・便臭 の調節 の一手段 として浣腸 が挙げ られている°.私 ども も昭和45年以来 ,一 部患者に人工肛門 よ り浣腸 の指導を して来た 。 器具には,指 導開始当時 ,何 処 で も入手 しやすい100 CCガ ラス製浣腸器 ,膿 盆 ,指 案を用意す る。 坐位 にて まず指襲 に より自分 で腸管 の走行を確認後 ,浣 腸器 で徴 温湯100CC∼300CCを 静か に 注入 し,注 入後 5∼ 10分間 人工肛門を圧迫 し浣腸液 の漏出を防 ぐ,そ の後 ,楽 な姿 勢 で膿盆を受け便 の排泄を待つ 。30分前後 の時間を要す るものである .実 際 の指導 は看護婦 に よってなされ ,退 院迄 に患者が独 りでで きるように指導 していると この方法 に よる浣腸 の指導は,ア ンケー ト回答者中57 名 に行われ てお り,連 用 しているもの :20,適 宣行 って いる もの 17,や っていないもの :30であった 。日本 の 住宅 とくに便所 の構造など,浣 腸を連 日行 うに当っての 表 8 浣 腸実施状況 (浣腸指導 を受けた者 のみ) ０ ７ 卸 ２ 毎 日現在もや っている 排便のない時のみ 止めた 1回 の俳便習慣になった 、 1日 , 面 倒 1 効 果がない 下剤で用が足る 日消 外会 誌 10巻 と云 う者 が過半数であるが ,中 には , 1日 1回 の排便習 慣 になったか らと云 う者 も少数なが らある。一方 この方 法 では排便 の調節がで きない ものがあ り,こ れは,今 後 浣腸 の方法を改良 しなければならないことを示す ものか と考える (表 3). IV:考 案 の 患者 人工肛門がある為 の愁訴 の大 きなものは ,前 述 の如 く,放 屁臭 ・便臭 ・装具の不満,排 便回数が主要 な ものであ る。この愁訴を取 り除 く手段 としては ,① 食 事療法 ,② 浣 腸 の指導 ,③ 良 い装具 の開発 ・普及が 考えられ る。以下 この 3つ の手段について考えて見 る。 (1)食 事療法 食事 の内容 ・量などを注意す ることに よ り,人 工肛門 に よる者痛が取 り除 くことがで きれば ,こ れは容易に誰 もが実施 し得 て ,し か も自然で もあ リー番望ましいこと であ る°.実 際 の方法 については ,理 屈で考えるよ り, む しろ人工肛門を持 っている 患者 の 体験 より形作 るの が ,よ り実際的であろ う。この為 には ,生 活環境 。年齢 などの幅広 い,で きるだけ数多 くの ,人 工肛門患者 の体 験を集積す る必要 がある.と い うのは ,排 便状況にはか な りの個人差があ り,そ れ らの食事 に よる影響 の され方 に も個人差があるか らである.例 えばある患者は牛乳を 常用す ることに よ り良い排便状況を得 てお り,一 方あ る 患者 では牛乳を採 ると全 く排便状況が不都合にな ること があ り,こ のよ うな ことには豆類 ,肉 類 において も見 ら れている.故 に ,も っと沢山の息者 の体験 より,普 遍性 のあ るもの ,な い ものを区″Jして抽出 し,今 後 の食事指 導 の手掛 りを得たいものだ と思われ る. (2)浣 腸 の指導 現今迄 ,私 どもの指導 して来たガラス製浣腸器に よる 洗腸 の効果 に就 ては ,昭 和49年8月 に愛知県がん セ ンタ ー看護科 が行 ったア ンケー ト調査に よるとめ 浣腸を実施 している患者 では排便回数が 1日 3回 以上 の 者 は4/24, 実施 していない者 では17/32で あ り,簡 易 な用 具を使用 して も排便 の回数調節 の効果は認め られている (表 9). しか しやには毎 日浣腸を行 っても排便 回数 が 日に 3回 以 上で,そ の効果 のない者 があ ることを考え,最 近 はいわ ゆる C010StOmy lrrigationの 器具 も市奴 され,容 易 に入 手 で きるようになって来たので ,こ の器具 による。液畳 を多 くした C。10StOmy IHigationに 変更 しつつあ る。 しか し,この人工肛門 よ りの浣腸 の適応は,人工肛門患 45(211) 1977年 3月 表 9 浣 腸 と排便回数 愛知 県 がん セ ンタ ー看護科 宣選択 して使用 で きる よ うにす べ きで あ る。 ー 今 1つ 大切 な こ とは ,前 述 の装具 についてのア ンケ トの回答 に もあ った ごと く,新 しい情報 が人工肛門を持 つ者 へ 常 に達 して ,必 要 とす る装具が容易 に入手で きる よ うな体勢 が要求 され るので あ る。この為 に も現在各地 にあ る人工肛門息者 の 組織 を 一 層発展 させ るべ く努力 が 望 まれ るが ,一 方医療機関 に おいて も,人 工肛門 の Atter Careを 担 当す る部門や医療従事者 を用 意す べ き時 の全員 とは到底考えられない。即ち毎 日 1時 間近 くの時 間をさいて行 うのは息者 に とっては大 きな負担 であ り, 7).壮 それ相応 の Meritの ある者 に限 られ るべ きであ る 一 年 の社会 の第 線 で活躍 している者 ,と くに人前 にで る 機会 の多 い者 では随分有用 であろ うが,家 庭外へ でるこ との少 ない者 にあ っては ,毎 日洗腸を行 うことはそれ経 の利益をもたらさない と思われ る.し か し,平 常 は家庭 内にあ る者で も,偶 々の外出の場合に この沈腸法 が 自分 でで きれば役立つ場合 もままあ るであろ う。この ような 考えか ら,人 工肛門 よりの浣腸は,理 解力があ り,自 分 一人 で行 うことので きる患者にはすべ て一応指導を し, ′ 退院後実際 に行 うか否 かは患者 に選ばせ ると言 う方針が 妥当であろ う. 人工肛門 の自己浣腸は危険 も存在す る。私 どもは,退 院後 自宅 で 自分 で浣腸を行 い,腸 第孔を起 こし死亡 した 62歳女性 の 1例 を 経験 している.使 用 した 器具 の構造 上 ,器 具そ の ものに よる損傷 とは考えられず原因は判 ら なか ったが,こ の患者 は結腸憩室症を有 していたので , あ るいはこの憩室が偶 々炎症を起 こしていてこの ような 事故 を惹起 した ものか とも考え,現 在憩室症を有す る息 者 には浣腸指導 は 行 っていない 。Cabrielゆも浣腸器 の カテーテルに よる腸努孔 の死亡例を 8例 報告 してい る. この ように人工肛門 の浣腸 は危険 を 伴 うもの で あ るの で ,指 導は充分懇切 に慎重 に行 うべ きもので ,特 に理解 力 の乏 しい高齢者 は避け るべ きであろ う. (3)人 工肛門装具 の改善 人工肛門の装具は現在国内で容易 に入手できるもだけ で も70種類を超える.こ れ らの中には ,人 工肛門患者 の 立場 に立ち,か な り巧妙に 作 られた良質 の ものもあ る が,明 らかな短所を有 し改善 の余地を残 しているものも 多 くあ り,ま た小規模 な生産の為 か,か な り高価格 にな っているもの も見受け られ る。現在 ,人 工肛門装具改善 委員会 においては ,種 々の観点 より見 て理想的な装具を 開発す る努力が続け られ てお り,そ の成果 が待たれ る. 本来 ,人 工肛門 の装具 は ,そ れを使用す る人の体形 , 生活環境 により,あ るいは同一人で も使用す る場 に よ り それぞれ果 った///態・性能 を要求 され るものであろ う. この故 に理想的な装具は数種類 が必要 で ,そ の中か ら適 はす でに来 てい るのであ る. V 。ま と め (1)人 工肛門 の After Careは 今後 そ の必要性 が 大 き くな ると思われ る。 (2)151名 のア ンテ ー ト調査 に よれ ば ,入 工肛門患 者 の愁訴は ,放 屁 臭 ・便臭 ,排 便 回数 の調節 ,装 具 に対 す る不 満 ,便 の性状 の調節 ,さ らには これ らの音痛 の総 合 され た ,人 前 に 出 る時恥 しい ,と 言 った ものが 主要 な もので あ った 。 (3)解 決策 としては ① 食 事療法 を具体的 に確立す る. ② 浣 腸 を指導 し,排便 ・排 ガスの調節 をす る .但 し, 腸努孔 の危険 が あ るので充分慎重 に行 う必要 が あ る。 ③ 理 想的装具 の開発を し,そ の情報 を息者 に行 きわ た らせ る。 稿 を終 るにあた り, ご高閲 を賜 つた今永 一 総長,な ら びに ご協 力を得 た看 護科諸姉,健 心友 の会 ・友起会 の諸 氏 に深 謝 す る. なお本研究 の一 部 は厚生省 がん研究助成金に よつた。 文 献 1)笠 川恒夫 :人 工肛F弓の術後愁訴.外 科治療,24: 529--537, 1971. 2 ) 吉 雄敏文 ほか : 人 工肛門 の 機能 と ア フタ ー ケ ア. 外科, 37: 353--359, 1975. 3)単 [aziCr, w.P, et al.: EfFective Colostomy S=G,O. 142:905--909, 1976. 4 ) 鈴 木義雄 ほか : 人 工肛F 目の諸 問題一 人 工肛門患 者 の愁訴 と リハ ピ リテ ー シ ョンー . 外 科, 3 4 : 1277--1284, 1972. 5 ) 仲 野房子 ほか : 人 工肛門造設患者退院後 の実態 調査一 流腸 に関 して, 愛 知県 がん セ ンタ ー看護 8呼夕巳身書釜 設, 3 :68--72, 1976. 6 ) ゃ 川原儀 三 : 直 腸痛 の術後愁訴 について, と く に人工肛門息者 の愁訴. 手 術, 2 9 : 2 6 9 - 2 7 2 , 1975. 7)MacLcod, J・ H・: Colosttmy lrrigatim A Transadandc Controvcrsy. 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