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記入例 - 三重県
裏面「保険種 別」を参考に 〇印 受診者の 健康保険証 を見て記入 三重 花子 ▲▲▲▲ ▲▲▲▲ ▲▲▲▲ 住 所 〒 ▲▲▲-▲▲▲▲ 三重県〇〇市〇〇町〇〇番地 男・女 年 齢 フリガナ ミエ タロウ 被保険者氏名 三重 太郎 保険種別 1協 2 組 3船 4共 5国 6後 ７生保 ８その他（ ） 所 在 地 フリガナ ▲▲歳 （ ※ ７ ） 4 5 6 7 明治 大正 昭和 平成 ▲▲年 ▲▲月 ▲▲日 電 話 ▲▲▲-▲▲▲-▲▲▲▲ 受診者と □本人 ☑配偶者 の続柄 □その他( ) 被保険者証の 記 号・番 号 介護認定 有・無 ▲▲▲▲ ▲▲▲ 該当するもの に☑ 〇〇県〇〇市○○町〇〇番地 健康保険証に所在地の記載のない （国民健康保険、後期高齢者医療広 域連合など）場合は記入不要 住 所 受診者 □父 □母 後期高齢の場合 との関係 □その他（ ） は、被保険者番 号を記入 電話番号 （※４） （※４） 氏 名 個人番号 病 名 該当する ものに☑ 自己負担上限額 ※それぞ の特例 れ別に添 （該当するものに 付書類が ☑） 必要です。 受 診 を 希 望 す る 指 定 医 療 機 関 3 生 年 月 日 性 別 個人番号 加入医療保険 （ 保 ※ 護 ３ ）者 2 ミエ ハナコ 被保険者証 全国健康保険協会 〇〇支部 発行機関名 受診者が １８歳未 満の場合 に記入 1 特定医療費（指定難病）支給認定申請書（ 新規 ・ 更新 ）（※２） フリガナ 氏 名 受 診 者 受給者番号 （※１） ＜記入例＞ 様式第1号 介護認定を 受けている 場合「有」 に〇印 筋萎縮性側索硬化症 ☑ 人 工 呼 吸 器 等 装 着 □ 高 額 か つ 長 期 （※５） □ 軽 症 者 特 例 （※５） □ 重 症 患 者 認 定 （※６） 名 称 所 在 地 〇〇〇〇病院 〇〇市〇〇町〇〇番地 △△薬局 〇〇市〇〇町△△番地 病院・ 診療所 薬 局 指定難病の治療等で受診を希望する指定医療機関（医療機関、薬局、訪問看護 事業者等）について記入してください。 訪問看護 事業者等 臨床調査個人票の 指定難病の研究を推進するため、提出した診断書（臨床調査個人票）を厚生労働科学研究におい 研究利用について て、個人情報保護のもと疾病研究の基礎資料として使用されることに同意する（詳細については裏面 の同意 を参照）。 私は、上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用について同意し、特定医療費の支給を申請します。 受付欄 申請者（受診者）氏名 印 （※８） 受診者氏名を記入 平成 受診者が１８歳未満の場 合は保護者氏名を記入 年 月 日 三重県知事 あて 自筆による署 名でない場合 は押印要 ※１ 更新の方のみ記入をしてください。 ※２ 新規・更新のいずれかに○をしてください。 ※３ 受診者が18歳未満の場合に記入をしてください。 ※４ 受診者本人と異なる場合に記入をしてください。 ※５ 青色の特定医療費（指定難病）受給者証をお持ちの方は記入する必要はありません。 ※６ 青色の特定医療費（指定難病）受給者証をお持ちで、重症患者認定基準に該当する方のみ記入をしてください。 ※７ 指定医療機関は三重県ホームページに掲載の一覧でご確認いただくか、各保健所又は医療機関へお尋ねください。 ※８ 申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名をしてください。 申請者氏名は、受診者本人か保護者（受診者が18歳未満の場合）の氏名を記入をしてください。 （裏面） ＜同意について＞ 厚生労働省では、難病の研究を推進するため、本申請書に添付された診断書（臨床調査個人票）をデータ ベースに登録し、厚生労働省の研究事業等の基礎資料として使用することとしています。 また、臨床調査個人票の使用に当たっては、個人情報の保護に十分配慮し、研究以外の目的には一切使用 されることはありません。 なお、この同意は、添付された臨床調査個人票を疾病研究の基礎資料として活用することに対する同意で あり、臨床調査研究分野の研究班で行われる臨床研究等の実施に関して協力を求める場合は、改めて、それ ぞれの研究者から主治医を介して説明が行われ、同意を得ることとされています。 〇世帯調書（住民票上の世帯全員について記載してください。住民票が別でも、受診者と同じ医療保険に加入し ている方が他にいる場合にはその方も記入してください。） ※９ 個人番号は、患者本人と同じ医療保険に加入している被保険者の方のみ記入してください。 世帯員氏名 個人番号（※９） 三重 花子 受診者 との 続柄 年齢 患者 本人 ▲▲ 夫 ▲▲ 国保 ・ 国組 ・ 高齢 国保 ・ 国組 ・ 高齢 有・無 本人・被扶養 有・無 有・無 国保 ・ 国組 ・ 高齢 長男 ▲▲ 本人・被扶養 有・無 有・無 本人・被扶養 有・無 有・無 本人・被扶養 有・無 有・無 本人・被扶養 有・無 有・無 ・ 被用者 ・ 生保 三重 次郎 国保 ・ 国組 ・ 高齢 次男 ▲▲ ・ 被用者 ・ 生保 三重 月子 国保 ・ 国組 ・ 高齢 母 ▲▲ ・ 被用者 ・ 生保 国保 ・ 国組 ・ 高齢 ・ 被用者 ・ 生保 国保 ・ 国組 ・ 高齢 ・ 被用者 ・ 生保 個人番号の記入は、患者本人と同じ医療保険に加入して いる被保険者の方のみとなります。 患者本人が、「国保」「国組」「高齢」「生保」の場合 は、患者と同じ医療保険に加入している方全員の個人番 号を記入してください。 国保 ・ 国組 ・ 高齢 本人・被扶養申請中の場合も 有・無 有・無 「有」と記入 本人・被扶養 有・無 有・無 ・ 被用者 ・ 生保 患者本人が、「被用者」保険に加入している場合は、被 保険者の方のみ個人番号を記入してください。 保険種別 【被用者】 「協」 全国健康保険協会管掌健康保険（全国健康保険協会 〇〇支部） 「組」 組合管掌健康保険（〇〇健康保険組合） 「船」 船員保険 「共」 国家公務員共済組合、地方職員共済組合、私立学校教職員共済組合等 【国保】 「国」 国民健康保険 【国組】 「国」 国民健康保険組合 【高齢】 「後」 三重県後期高齢者医療広域連合 【生保】 「生保」生活保護 合計課税年額 決定階層 ※ 三重 一郎 患者本人と加入保険が 異なるため記入不要 本人・被扶養 ※保健所使用欄 課税年額 ・ 被用者 ・ 生保 ▲▲▲▲ ▲▲▲▲ ▲▲▲▲ 被保険者ではないため 記入不要 （被用者保険の方） 小児慢性特定 特定医療費受 被保険者本人・ 疾病医療費の 給の有無 被扶養の別 受給の有無 ・ 被用者 ・ 生保 三重 太郎 被保険者ではないため 記入不要 医療保険の種別 （該当するものに〇） 保 健 所 使 用 欄 の た め 記 入 し な い で く だ さ い 。