特許 実用新案証

第 11354*07 号
INPI
産業財産庁
特許
実用新案証
CS 50001 - 92677 クルブヴォワ市 Cedex15 ミニーム通り 15 番地
問い合わせ先：INPI Direct 0820 210 211
ファックス送付先：+33 (0)1 56 65 86 00
知的財産法典第 VI 編
交付申請書
1/2 頁
黒インクで記入してください。
DB 540-1/10-2014
書類提出日
INPI に保管
[1] 申請者又は連絡先となる代理人の名前・住所
提出場所
INPI により割り当てられた国内登録番号
INPI により割り当てられた登録日
本書類の参照記号
（任意）
ファックスによる提出の確認
□INPI によるファックスの割り当て番号
[2] 申請内容
以下の 4 つのいずれか 1 つにチェックを入れてください。
特許申請
□
実用新案証申請
□
分割申請
□
最初の特許申請 番号
日付
又は最初の実用新案証申請 番号
日付
欧州特許申請の変換
□
最初の特許申請 番号
日付
[3] 発明のタイトル（スペース含め 200 字以内）
[4] 優先権の表明
又は以前のフランス申請提出日の
利益の要求
[5] 以前に提出した申請書の参照
[6] 申請者（3 つのうちどれか 1 つ
にチェックを入れてください）
姓又は社名
名
法的形態
SIREN 番号
APE コード
住所
通り
又は所在地
郵便番号・市名
国名
国籍
電話番号（任意）
電子メールアドレス（任意）
国又は組織
日付
番号
国又は組織
日付
番号
□他にも優先権がある場合には、チェックボックスにチェックを入れ、
「続き」のページを
使用してください。
□参照する申請書を下に記入することにより、説明や図の代わりとすることができます。
国又は組織
日付
番号
（この申請書の写しは、場合によってフランス語訳を添え、申請から 2 ヶ月以内に提出する
こと）
□被用者 1000 人以上の法人 □被用者 1000 人未満の法人 □自然人
ファックス番号（任意）
□申請者が複数名である場合には、チェックボックスにチェックを入れ、「続き」のページ
を使用してください。
必ず 2 ページ目に記入すること
特許
実用新案証
INPI
産業財産庁
知的財産法典第 VI 編
交付申請書
2/2 頁
INPI に保管
書類提出日
提出場所
INPI により割り当てられた国内登録番号
INPI により割り当てられた登録日
DB 540-2/10-2014
[7] 代理人（代理人がいる場合）
姓
名
事務所又は会社
永久委任状番号及び／又は
契約関係番号
住所
通り
郵便番号・市名
国名
電話番号
ファックス番号（任意）
電子メールアドレス（任意）
[8] 発明者
申請者及び発明者が同一である
[9] 料率の割引の受益者
[10] 塩基配列及び／又は
アミノ酸配列
[11] 生物学的材料
発明者は自然人である必要があります。
□はい
□いいえ（書式に発明者名を記入すること）
□自然人
□被用者 1000 人未満で、同条件を満たさない他の主体が資本金の 25％以上を所有してい
る企業（証明書を申請月中に提出すること）
□非営利の教育又は研究機関（証明書を申請月中に提出すること）
□明細書に配列のリストが含まれる場合にはチェックを入れる。
□電子データ媒体を添付する。
□紙媒体と電子データ媒体の配列リストが同一であることの表明を添付する。
□生物学的材料が登録官庁に提出された場合にはチェックを入れてください。
官庁名：
提出番号：
下のチェックボックスにチェックを入れると、申請者は提出された生物学的材料には専門
家しかアクセスできないように指示することができます。□
[12] 保護の拡張
申請者は、下のチェックボックスにチェックを入れることにより、申請の提出日時点で拡張協定が発効している指定地域へと登録
申請の効果を拡張する意志を示すことができます。
□ニューカレドニア
□フランス領ポリネシア
登録費と同時に拡張費用が支払われない場合には、拡張申請は撤回されたものとみなされます。
「続き」のページを使用した場合には、添付ページ数を記入してください。
[12] 申請者又は代理人の署名
名前：
署名：
身分：
INPI の検印
情報処理、情報ファイル及び自由に関する改正 1978 年 1 月 6 日付法律第 78-17 号の規定に従い、あなたは INPI でご自身に関する情報の閲覧と訂正
をする権利を有します。
決定する
第 11354*07 号
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実用新案証
INPI
産業財産庁
知的財産法典第 VI 編
交付申請書
続き
書類提出日
/ 頁
INPI に保管
提出場所
INPI により割り当てられた国内登録番号
黒インクで記入してください。
DB 540-3/10-2014
本書類の参照記号（任意）
[4] 優先権の表明
又は以前のフランス申請提出日の利
益の要求
[6] 申請者（3 つのうちどれか 1 つに
チェックを入れてください）
姓又は社名
名
法的形態
SIREN 番号
APE コード
住所
通り
国又は組織
日付
国又は組織
日付
国又は組織
日付
□被用者 1000 人以上の法人
番号
□被用者 1000 人未満の法人
□自然人
□被用者 1000 人以上の法人
□被用者 1000 人未満の法人
□自然人
番号
番号
郵便番号・市名
国名
国籍
電話番号（任意）
ファックス番号（任意）
電子メールアドレス（任意）
[6] 申請者（3 つのうちどれか 1 つに
チェックを入れてください）
姓又は社名
名
法的形態
SIREN 番号
APE コード
住所
通り
郵便番号・市名
国名
国籍
電話番号（任意）
ファックス番号（任意）
電子メールアドレス（任意）
[13] 申請者又は代理人の署名
名前：
身分：
INPI の検印
署名：
情報処理、情報ファイル及び自由に関する改正 1978 年 1 月 6 日付法律第 78-17 号の規定に従い、あなたは INPI でご自身に関する情報の閲覧と訂正
をする権利を有します。
決定する
特許交付申請書
付属書
INPI
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DB 540-A/01-2014
支払手数料内訳
申請者が記入すること
手数料の種類
料金
数量
金額
出願
割引料金での登録
サーチレポート
割引料金でのサーチレポート
10 項を超える請求項
割引料金での 10 項を超える請求項
同等と認められた外国での優先権に基づく
サーチレポート
ニューカレドニアへの拡張
フランス領ポリネシアへの拡張
支払額合計
ユーロ
支払方法
□為替
□小切手
□振込
□その他：
□INPI に開設された顧客口座からの引き落としの許可
顧客口座からの引き落としを許可する代表者の署名
口座番号：
署名者の姓名
本書類の参照記号
（任意）
[1] 申請者又は代理人の名前及び住所
申請者の名前又は会社名
受領証の送付先の名前及び住所
（[1]と異なる場合）