デザイン及び意匠

第 11842*04 号
デザイン及び意匠
INPI
産業財産庁
CS 50001 - 92677 クルブヴォワ市 Cedex15 ミニーム通り 15 番地
問い合わせ先：INPI Direct 0820 210 211
ファックス送付先：+33 (0)1 56 65 86 00
知的財産法典第 V 編
登録申請書
1/2 頁
黒インクで記入してください。
DM 858-1/05-2014
INPI により
割り当てられた国内番号
INPI に保管
[1] 出願人又は連絡先となる代理人の名前及び住所
提出日
提出先
本書類の参照記号
（任意）
ファックスによる提出の確認
[2] 出願人
□INPI によるファックスの割り当て番号
□他にも出願人がいる場合には、チェックボックスにチェックを入れ、
「続き」のページを
使用してください。
姓又は社名
名
法的形態
SIREN 番号
住所
通り
郵便番号・市名
国名
電話番号 ファックス番号（任意）
電子メールアドレス（任意）
[3] 登録の対象
登録は同クラスのデザイン及び意匠に関するものでなければならない。
デザイン及び意匠数
図又は写真の合計数
最大 100 点、それぞれ同一のものを 2 枚ずつ提出すること。
簡易登録の場合には 2 枚目の提出は任意。
デザイン及び
デザイン及び意匠が含まれる予定の製品又はデザイン及び意匠が適用される予定の
各デザイン及び意
匠の図又は写真数
意匠数
製品の通常の名称（1 行以内）
□スペースが足りない場合には、チェックボックスにチェックを入れ、
「続き」のページを使用してください。
[4] 分割申請
□該当する場合にはチェックを入れてください。
最初の申請の提出日
国内番号
[5] 作成者（任意、姓／名）
[6] 簡易登録
簡易登録は、製品の形状や装飾を頻繁に改める企業しか選択できず、又登録時にしか申請で
きません。
□該当する場合にはチェックを入れてください。
デザイン及び意匠
INPI
産業財産庁
知的財産法典第 V 編
登録申請書
2/2 頁
INPI により
割り当てられた国内番号
INPI に保管
提出日
提出先
DM 858-2/05-2014
本書類の参照記号（任意）
[7] 代理人
姓
名
事務所又は会社
永久委任状番号
住所
通り
郵便番号・市名
国名
電話番号 ファックス番号（任意）
電子メールアドレス（任意）
[8] 登録の延長
[9] 公開の 3 年延長
出願人は登録の延長を申請することができます。
□該当する場合にはチェックを入れ、料金をお支払いください。
延長は登録時にしか申請できず、延長する場合には登録のすべてが対象になります。
□延長を選択する場合にはチェックを入れてください。
[10] 外国出願の優先権の要求
国
番号
日付
もとの出願人
国
番号
日付
もとの出願人
□他にも優先権がある場合には、チェックボックスにチェックを入れ、
「続き」のページを使用してください。
[11] 保護の拡張
出願人は、下のチェックボックスにチェックを入れることにより、申請の提出日時点で拡張協定が発効している指定地域へと登録
申請の効果を拡張する意志を示すことができます。
□ニューカレドニア
□フランス領ポリネシア
登録費と同時に拡張費用が支払われない場合には、拡張申請は撤回されたものとみなされます。
「続き」のページを使用した場合には、添付ページ数を記入してください。
[12] 署名者の身元（出願人又は代理人）
名前：
署名：
身分：
情報処理、情報ファイル及び自由に関する改正 1978 年 1 月 6 日付法律第 78-17 号の規定に従い、あなたは INPI でご自身に関する情報の閲覧と訂正
をする権利を有します。
第 11842*04 号
デザイン及び意匠
INPI
産業財産庁
知的財産法典第 V 編
登録申請書
続き
INPI により
割り当てられた国内番号
/ 頁
INPI に保管
提出日
提出先
黒インクで記入してください。
DM 858-3/05-2014
本書類の参照記号（任意）
[2] 出願人
姓又は社名
名
法的形態
SIREN 番号
住所
通り
郵便番号・市名
国名
電話番号（任意）
ファックス番号（任意）
電子メールアドレス（任意）
[3] 登録の対象
デザイン及び
デザイン及び意匠が含まれる予定の製品又はデザイン及び意匠が適用される予定の
意匠数
製品の通常の名称（1 行以内）
各デザイン及び意
匠の図又は写真数
[10] 外国出願の優先権の要求
国
番号
日付
もとの出願人
国
番号
日付
もとの出願人
[12] 署名者の身元（出願人又は代理人）
名前：
身分：
署名：
情報処理、情報ファイル及び自由に関する改正 1978 年 1 月 6 日付法律第 78-17 号の規定に従い、あなたは INPI でご自身に関する情報の閲覧と訂正
をする権利を有します。
決定する
デザイン及び意匠登録申請書
付属書
INPI
産業財産庁
DM 858-A/05-2014
支払手数料内訳
申請者が記入すること
出願料
38 ユーロ
提出したモノクロの図・写真 1 枚当たりの追加料金
22 ユーロ×
枚
提出したカラーの図・写真 1 枚当たりの追加料金
45 ユーロ×
枚
ファックスによる提出の手数料
延長料金
ニューカレドニアへの拡張
フランス領ポリネシアへの拡張
合計
ユーロ
支払方法
□為替
□小切手
□振込
□その他：
□INPI に開設された顧客口座からの引き落としの許可
顧客口座からの引き落としを許可する代表者の署名
口座番号：
署名者の姓名
本書類の参照記号
（任意）
[1] 申請者又は代理人の名前及び住所
申請者の名前又は会社名
受領証の送付先の名前及び住所
（[1]と異なる場合）