安全点検報告書（看板カルテ）様式案 - e

安全点検報告書（看板カルテ）様式案
平成２８年４月２７日
一般社団法人 日本屋外広告業団体連合会
公益社団法人 全日本ネオン協会
一般社団法人 サインの森
看板カルテ
整理番号
総合評価
□
良好
□
標準・突出し
経過観察
□
要改善
□
即時修理
□
改修済
年
月
日
下記の通り安全点検を実施したので報告します。なお、報告内容は事実に相違ありません。
会社名
設置者
住 所
〒
―
℡：
〒
―
℡：
会社名
管理者
（点検者）
住 所
屋外広告業登録№
管理者資格 / No.
□
屋外広告士
看板アイテム □ 屋上広告 ■
設置場所
〒
設置年月日
第
□
号
ネオン工事資格者
突出
□
月
日（
建植
□
□
壁面
建築士（
□
野立
）級
担当者
□
その他（
点検種別 □
）
目視点検
（遠望）
第
□
標準点検
□
（近接触手）
－
年
年経過）
点検実施日
① 壁面評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
② アンカーボルト評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
③ ブラケット/カバー評価 □ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
④ 内部鉄骨評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑤ フレーム評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑥ フレーム（押え）評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑦表示面板評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑧ 電材評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑨ 付属部材評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
年
月
日
号
詳細点検
看板カルテ
整理番号
総合評価
□
良好
□
標準・突出し
経過観察
□
要改善
□
即時修理
□
平成
改修済
年
月
日
会社名
設置者
住 所
〒
―
℡：
〒
―
℡：
会社名
管理者
（点検者）
住 所
屋外広告業登録№
管理者資格 / No.
□
屋外広告士
看板アイテム □ 屋上広告
設置場所
〒
□
■
突出
号
ネオン工事資格者
□
建植
□
□
壁面
建築士（
□
野立
）級
担当者
□
点検種別 □
その他（
）
目視点検
（遠望）
第
□
年
設置躯体種別 □ コンクリート
標準点検
□
（近接触手）
月
日（
□ 鉄骨
年経過）
点検実施日
□ ＡＬＣ
□ サイディング
年
□ 木造（ﾓﾙﾀﾙ）
月
□
Ｈ
① 壁面
×
Ｗ
□
項目評価
□要改善 □即時改修
盛り上がり変形
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
画像
画像
画像
画像
画像
画像
コメント
② アンカーボルト
サビ・腐食・劣化
ぐらつき・緩み
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
欠落
□要改善 □即時改修
アンカー数/１ブラケット
アンカーの全数
コメント
③ ブラケット/カバー
板金のサビ・劣化
水抜き孔
ビスの緩み・欠落
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
）
他（
）
＊LED の場合は、LED にも■入れる
× Ｄ
□良 好 □経過観察
ヒビ
鉄骨のサビ・劣化
詳細点検
日
その他（
□ 有 □ 無 照射方法 □ 内照式 □ 外照式 照明種別 □ 蛍光灯 □ スポット □ ネオン □ LED
看板寸法
号
－
設置年月日
照明設備
第
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
ブラケットの全数
コメント
※この報告書は、あくまでも目安であり、絶対に事故が起こらないという保証ではありません。
看板アイテム □ 屋上広告
設置場所
〒
設置年月日
④ 内部鉄骨
サビ・劣化・劣化
■
突出
□
建植
□
壁面
□
野立
点検種別
□
目視点検
（遠望）
□
標準点検
□
（近接触手）
－
年
月
日（
年経過）
点検実施日
年
月
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
接合部の緩み・欠落
□良 好 □経過観察
画像
画像
画像
画像
画像
画像
画像
画像
□要改善 □即時改修
コメント
⑤ フレーム
サビ・腐食・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
水抜き孔
水たまり有無
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
⑥ フレーム（押え）
サビ・腐食・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
ビスの緩み
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
⑦ 表示面板
サビ・腐食・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
破損
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
膨張
□要改善 □即時改修
コメント
※この報告書は、あくまでも目安であり、絶対に事故が起こらないという保証ではありません。
日
詳細点検
看板アイテム □ 屋上広告
設置場所
〒
設置年月日
⑧ 電材
サビ・腐食・劣化
配線の漏電・劣化
■
突出
□
建植
□
壁面
□
野立
点検種別
□
目視点検
（遠望）
サビ・腐食・劣化
破損・電食
標準点検
□
（近接触手）
－
年
月
日（
年経過）
点検実施日
年
月
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
画像
コメント
⑨ 付属部材
□
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
※この報告書は、あくまでも目安であり、絶対に事故が起こらないという保証ではありません。
画像
日
詳細点検
看板カルテ
整理番号
総合評価
□
良好
□
標準・壁面
経過観察
□
要改善
□
即時修理
□
改修済
年
月
日
下記の通り安全点検を実施したので報告します。なお、報告内容は事実に相違ありません。
会社名
設置者
住 所
〒
―
℡：
〒
―
℡：
会社名
管理者
（点検者）
住 所
屋外広告業登録№
管理者資格 / No.
□
屋外広告士
看板アイテム □ 屋上広告 □
設置場所
〒
設置年月日
第
□
号
ネオン工事資格者
突出
□
月
日（
建植
■
□
壁面
建築士（
□
野立
）級
担当者
□
その他（
点検種別 □
）
目視点検
（遠望）
第
□
標準点検
□
（近接触手）
－
年
年経過）
点検実施日
① 壁面評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
② アンカーボルト評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
③ 内部鉄骨評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
④ フレーム評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑤ フレーム（押え）評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑥表示面板評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑦ 電材評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑧ 付属部材評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
年
月
日
号
詳細点検
看板カルテ
整理番号
総合評価
□
良好
□
標準・壁面
経過観察
□
要改善
□
即時修理
平成
□
改修済
年
月
日
会社名
設置者
住 所
〒
―
℡：
〒
―
℡：
会社名
管理者
（点検者）
住 所
屋外広告業登録№
管理者資格 / No.
□
屋外広告士
看板アイテム □ 屋上広告
設置場所
〒
□
□
突出
号
ネオン工事資格者
□
建植
■
□
壁面
建築士（
□
野立
）級
担当者
□
点検種別 □
その他（
）
第
年
設置躯体種別 □ コンクリート
目へいき視
標準点検
点検
□
□
（近接触手）
（遠望）
月
日（
□ 鉄骨
年経過）
点検実施日
□ ＡＬＣ
□ サイディング
年
□ 木造（ﾓﾙﾀﾙ）
月
□
詳細点検
Ｈ
① 壁面
×
Ｗ
日
その他（
□ 有 □ 無 照射方法 □ 内照式 □ 外照式 照明種別 □ 蛍光灯 □ スポット □ ネオン □ LED
看板寸法
号
－
設置年月日
照明設備
第
□
項目評価
□要改善 □即時改修
盛り上がり変形
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
画像
画像
画像
画像
画像
画像
コメント
② アンカーボルト
サビ・劣化
ぐらつき・緩み
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
アンカーの全数
コメント
③ 内部鉄骨
サビ・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
接合部の緩み・欠落
□良 好 □経過観察
他（
）
＊LED の場合は、LED にも■入れる
× Ｄ
□良 好 □経過観察
ヒビ
）
□要改善 □即時改修
コメント
※この報告書は、あくまでも目安であり、絶対に事故が起こらないという保証ではありません。
看板アイテム □ 屋上広告
設置場所
〒
設置年月日
④ フレーム
サビ・腐食・劣化
□
突出
□
建植
■
壁面
□
野立
点検種別
□
目視点検
（遠望）
□
標準点検
□
（近接触手）
－
年
月
日（
年経過）
点検実施日
年
月
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
水抜孔
画像
画像
画像
画像
画像
画像
画像
画像
□要改善 □即時改修
水たまり有無
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
⑤ フレーム（押え）
サビ・腐食・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
ビスの緩み
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
⑥ 表示面板
サビ・腐食・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
破損
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
膨張
□要改善 □即時改修
コメント
⑦ 電材
サビ・腐食・劣化
配線の漏電・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
⑧ 付属部材
サビ・腐食・劣化
破損・電食
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
※この報告書は、あくまでも目安であり、絶対に事故が起こらないという保証ではありません。
日
詳細点検
看板カルテ
整理番号
総合評価
□
良好
□
標準・建植
経過観察
□
要改善
□
即時修理
□
改修済
年
月
日
下記の通り安全点検を実施したので報告します。なお、報告内容は事実に相違ありません。
会社名
設置者
住 所
〒
―
℡：
〒
―
℡：
会社名
管理者
（点検者）
住 所
屋外広告業登録№
管理者資格 / No.
□
屋外広告士
看板アイテム □ 屋上広告 □
設置場所
〒
設置年月日
第
□
号
ネオン工事資格者
突出
■
月
日（
建植
□
□
壁面
建築士（
□
野立
）級
担当者
□
その他（
点検種別 □
）
目視点検
（遠望）
第
□
標準点検
□
（近接触手）
－
年
年経過）
点検実施日
① 基礎部分・根巻き評価 □ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
② 支柱評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
③ 串刺式評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
④ 盤上式評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑤ ポール袖評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑥ 内部鉄骨評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑦フレーム評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑧ フレーム枠(押え)評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
⑨ 付属部材評価
□ 良好
□
経過
観察
□ 要改善 □
即時
修理
コメント
年
月
日
号
詳細点検
看板カルテ
整理番号
総合評価
□
良好
□
標準・建植
経過観察
□
要改善
□
即時修理
平成
□
改修済
年
月
日
会社名
設置者
住 所
〒
―
℡：
〒
―
℡：
会社名
管理者
（点検者）
住 所
屋外広告業登録№
管理者資格 / No.
□
屋外広告士
看板アイテム □ 屋上広告
設置場所
〒
□
□
突出
号
ネオン工事資格者
■
建植
□
□
壁面
建築士（
□
野立
）級
担当者
□
点検種別 □
その他（
）
目視点検
（遠望）
第
□
年
設置躯体種別 □ コンクリート
標準点検
□
（近接触手）
月
日（
□ 鉄骨
年経過）
点検実施日
□ ＡＬＣ
□ サイディング
年
□ 木造（ﾓﾙﾀﾙ）
月
□
Ｈ
① 基礎部分・根巻き
×
Ｗ
□
ヒビ
項目評価
□要改善 □即時改修
盛り上がり変形
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
画像
画像
画像
画像
画像
画像
コメント
② 支柱
サビ・腐食・劣化
内部の状況・
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
水たまり
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
③ 串刺式
ポール首回りサビ
ポール首回り変形
貫通ボルトサビ･劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
）
他（
）
＊LED の場合は、LED にも■入れる
× Ｄ
□良 好 □経過観察
貫通ボルト緩み
詳細点検
日
その他（
□ 有 □ 無 照射方法 □ 内照式 □ 外照式 照明種別 □ 蛍光灯 □ スポット □ ネオン □ LED
看板寸法
号
－
設置年月日
照明設備
第
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
※この報告書は、あくまでも目安であり、絶対に事故が起こらないという保証ではありません。
看板アイテム □ 屋上広告
設置場所
〒
設置年月日
④ 盤上式
外圧による変形
ねじれ・傾き
接合部ボルトサビ・劣
化
接合部ボルト緩み
□
突出
■
建植
□
壁面
□
野立
点検種別
□
目視点検
（遠望）
□
標準点検
□
（近接触手）
－
年
月
日（
年経過）
点検実施日
年
月
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
画像
画像
画像
画像
画像
画像
画像
画像
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
⑤ ポール袖
項目評価
ブラケット鉄骨サビ・劣 □良 好 □経過観察
化
□要改善 □即時改修
ブラケット変形
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
ブラケットカバー鉄骨サ □良 好 □経過観察
ビ・劣化
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
水抜孔
□要改善 □即時改修
ビスの緩み
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
⑥ 内部鉄骨
サビ・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
コメント
⑦ フレーム
サビ・腐食・劣化
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
水抜き孔
水たまり有無
コメント
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
日
詳細点検
看板アイテム □ 屋上広告
設置場所
〒
設置年月日
⑧ フレーム枠(押え)
サビ・腐食・劣化
□
突出
■
建植
□
壁面
□
野立
点検種別
□
目視点検
（遠望）
□
標準点検
□
（近接触手）
－
年
月
日（
年経過）
点検実施日
年
月
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
変形
□要改善 □即時改修
ビスの緩み
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
画像
コメント
⑨ 付属部材
サビ・腐食・劣化
破損・電食
項目評価
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
□良 好 □経過観察
□要改善 □即時改修
コメント
※この報告書は、あくまでも目安であり、絶対に事故が起こらないという保証ではありません。
画像
日
詳細点検