銀行振込依頼書 - 東京外国語大学

平成
年
月
日
銀行振込依頼書
Bank transfer request form
国立大学法人東京外国語大学長
殿
登録区分（該当の□欄に✓） ☐新規登録 ☐銀行口座変更 ☐住所変更 ☐代理受領登録
身分区分（該当の□欄に✓） ☐職員 ☐非常勤職員 ☐学生 ☐学外者
所属（該当の□欄に✓）
☐学部 ☐大学院 ☐ AA 研 ☐留日ｾﾝﾀｰ☐事務局 ☐学外
ﾌﾘｶﾞﾅ Furigana
氏
名
Name
郵便番号 Postal code
住所
Address
変更前住所
Previous Address
印
seal
－
〒
*住所変更の依頼をする場合、変更前の住所も必ず記入してください。
電話番号
Telephone #
支払通知
(該当の□欄に✓)
職員番号・学籍番号
ID #
旧学籍番号･旧職員番号
*記載内容に不明な点がある場合には電話で問い合わせますので、連絡の取れる電話番号を必ず記入してください。
@
☐メール（
）☐葉書
*ﾒｰﾙをご選択の場合は、ｱﾄﾞﾚｽをご記入ください。本学教職員につきましては@tufs のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽへ通知いたします。
*本学の学生・職員は記入してください。
*前回の依頼書提出後、番号に変更があった方は記入してください。
Previous ID #
生年月日（西暦 4 桁）
Date of birth
年
月
日
国立大学法人東京外国語大学より支払われる私への支払金は、下記の口座へお振込くださるようお願いします。
口座名義
(ｶﾅ・ﾛｰﾏ字)
Name of the
account holder
振込先
Account
Information
取引金融機関名
(日本銀行が指定した金融機関)
Bank Name
Branch Name
銀
行
信用金庫
本 ・ 支店
出張所
金融機関ｺｰﾄﾞ Bank Code
普通預金
支店ｺｰﾄﾞ Branch Code
口座番号(右づめ）
Bank account#
ｼｽﾃﾑ登録日*会計担当者で記入
債主コード*会計担当者で記入
依頼担当課等連絡先
所属：留学生課
担当者名：留学生交流係 連絡先(内線等)：５１８２
・本学は、上記の個人情報を以下の利用目的に限り利用します。 Tokyo
University of Foreign Studies uses this personal
information only for the following purposes.
1. 本学からの支払いにかかる業務 Payment from the university
2. 各種税務に関する業務 Tax declaration
* 住所を変更した場合にも会計課へ提出してください。
* 給与振込申出書を給与共済係に提出済の場合でも、別途ご提出いただく必要があります。
* 外国人の方は口座名義確認のため通帳の見開きページのコピーを添えてご提出下さい。
* ゆうちょ銀行の場合は最寄りのゆうちょ銀行窓口にて「店名･店番･預金種目･口座番号」の印字を済ませた通帳の写しを添えてご提出ください。
平成
記入例
（新規）
年
月
日
銀行振込依頼書
様式は 1 ページ目
国立大学法人東京外国語大学長
Bank transfer request form
殿
登録区分（該当の□欄に✓） □新規登録 □銀行口座変更 □住所変更 □代理受領登録
氏名がアルファベットの方もフリガナを
身分区分（該当の□欄に✓） □職員 □非常勤職員 □学生 □学外者
所属（該当の□欄に✓）
□学部 □大学院 □AA 研 □留日ｾﾝﾀｰご記入ください。
□事務局 □学外
ﾌﾘｶﾞﾅ Furigana
ガイゴ タロウ
氏
名
印
住所を変更した場合にも会計課へ提出してください。
外語 太郎
外
Name
また、変更前の住所もご記入ください。
語
郵便番号 Postal code
住所
Address
変更前住所
Previous Address
１
８
３ － ８
５
３
seal
４
支払い通知をメールにて受信希望の場合は
東京都府中市朝日町 3-11-2 国際交流会館 1-ｘｘｘ
メールアドレスをご記入ください。
〒
*住所変更の依頼をする場合、変更前の住所も必ず記入してください。
xxx-xxx-xxxx
電話番号
Telephone #
支払通知
(該当の□欄に✓)
職員番号・学籍番号
ID #
旧学籍番号･旧職員番号
*記載内容に不明な点がある場合には電話で問い合わせますので、連絡の取れる電話番号を必ず記入してください。
□メール（ xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx
）□葉書
*ﾒｰﾙをご選択の場合は、ｱﾄﾞﾚｽをご記入ください。本学教職員につきましては@tufs のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽへ通知いたします。
*本学の学生・職員は記入してください。
学籍番号等が変更になった場合は再度「銀行振
１２３４５６７
込依頼書」をご提出ください。
*前回の依頼書提出後、番号に変更があった方は記入してください。
Previous ID #
生年月日（西暦 4 桁）
Date of birth
19XX 年
XX 月 XX 日
源泉徴収票発行のため生年月日をご記入ください。
国立大学法人東京外国語大学より支払われる私への支払金は、下記の口座へお振込くださるようお願いします。
記
口座名義
(ｶﾅ・ﾛｰﾏ字)
Name of the
account holder
振込先
Account
Information
カ
ﾞ
イ
コ
ﾞ
タ
ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口にて
済ませた通帳の写しを添えてご提出くださ
い。
Bank Name
(日本銀行が指定した金融機関)
ゆうちょ
金融機関ｺｰﾄﾞ Bank Code
９
Branch Name
ゼロゼロハチ
銀
行
信用金庫
９ ０
０
口座番号(右づめ）
Bank account#
１
本 ・ 支店
出張所
０
０
８
支店ｺｰﾄﾞ Branch Code
２
３
４
５
６
７
ｼｽﾃﾑ登録日*会計担当者で記入
債主コード*会計担当者で記入
依頼担当課等連絡先
ウ
「店名･店番･預金種目･口座番号」の 印字を
取引金融機関名
普通預金
ロ
所属：△△△課
担当者名：○○○
連絡先(内線等)：ＸＸＸＸ
口座名義、支店名、口座番号は正確にお願いしま
1. 本学からの支払いにかかる業務
す。
外国人の方は通帳の見開きページのコピーを添え
2. 各種税務に関する業務
てご提出下さい。
・本学は、上記の個人情報を以下の利用目的に限り利用します。
* 住所を変更した場合にも会計課へ提出してください。
* 給与振込申出書を給与共済係に提出済の場合でも、別途ご提出いただく必要があります。
* 外国人の方は口座名義確認のため通帳の見開きページのコピーを添えてご提出下さい。
* ゆうちょ銀行の場合は最寄りのゆうちょ銀行窓口にて「店名･店番･預金種目･口座番号」の印字を済ませた通帳の写しを添えてご提出ください。
平成
記入例
（代理受領）
年
月
日
代理受領とは、代理人の方の口座に振り込む方法です。
委任状と一緒にご提出ください。
銀行振込依頼書
Bank transfer request form
様式は 1 ページ目
国立大学法人東京外国語大学長
殿
登録区分（該当の□欄に✓） □新規登録 □銀行口座変更 □住所変更 □代理受領登録
氏名がアルファベットの方もフリガナを
身分区分（該当の□欄に✓） □職員 □非常勤職員 □学生 □学外者
所属（該当の□欄に✓）
□学部 □大学院 □AA 研 □留日ｾﾝﾀｰご記入ください。
□事務局 □学外
ﾌﾘｶﾞﾅ Furigana
ガイゴ ハナコ
氏
名
外
印
住所を変更した場合にも会計課へ提出してください。
外語 ハナコ
Name
語
また、変更前の住所もご記入ください。
ご本人様の情報をご記入ください。
郵便番号 Postal code
住所
Address
変更前住所
Previous Address
１
８
３ － ８
５
３
seal
４
支払い通知をメールにて受信希望の場合は
東京都府中市朝日町 3-11-2 国際交流会館 1-ｘｘｘ
メールアドレスをご記入ください。
〒
*住所変更の依頼をする場合、変更前の住所も必ず記入してください。
xxx-xxx-xxxx
電話番号
Telephone #
支払通知
(該当の□欄に✓)
職員番号・学籍番号
ID #
旧学籍番号･旧職員番号
*記載内容に不明な点がある場合には電話で問い合わせますので、連絡の取れる電話番号を必ず記入してください。
□メール（ xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx
）□葉書
*ﾒｰﾙをご選択の場合は、ｱﾄﾞﾚｽをご記入ください。本学教職員につきましては@tufs のﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽへ通知いたします。
*本学の学生・職員は記入してください。
学籍番号等が変更になった場合は再度「銀行振
１２３４５６７
込依頼書」をご提出ください。
*前回の依頼書提出後、番号に変更があった方は記入してください。
Previous ID #
生年月日（西暦 4 桁）
Date of birth
19XX 年
XX 月 XX 日
源泉徴収票発行のため生年月日をご記入ください。
代理の方の口座情報をご記入ください。
国立大学法人東京外国語大学より支払われる私への支払金は、下記の口座へお振込くださるようお願いします。
記
口座名義
(ｶﾅ・ﾛｰﾏ字)
Name of the
account holder
振込先
Account
Information
カ
ﾞ
イ
コ
ﾞ
ジ
「店名･店番･預金種目･口座番号」の 印字を
済ませた通帳の写しを添えてご提出くださ
い。
Bank Name
(日本銀行が指定した金融機関)
ゆうちょ
金融機関ｺｰﾄﾞ Bank Code
９
Branch Name
ゼロゼロハチ
銀
行
信用金庫
９ ０
０
口座番号(右づめ）
Bank account#
１
本 ・ 支店
出張所
０
０
８
支店ｺｰﾄﾞ Branch Code
２
３
４
５
６
７
ｼｽﾃﾑ登録日*会計担当者で記入
債主コード*会計担当者で記入
依頼担当課等連絡先
ウ
ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口にて
取引金融機関名
普通預金
ロ
所属：△△△課
担当者名：○○○
連絡先(内線等)：ＸＸＸＸ
口座名義、支店名、口座番号は正確にお願いしま
1. 本学からの支払いにかかる業務
す。
外国人の方は通帳の見開きページのコピーを添え
2. 各種税務に関する業務
てご提出下さい。
・本学は、上記の個人情報を以下の利用目的に限り利用します。
* 住所を変更した場合にも会計課へ提出してください。
* 給与振込申出書を給与共済係に提出済の場合でも、別途ご提出いただく必要があります。
* 外国人の方は口座名義確認のため通帳の見開きページのコピーを添えてご提出下さい。
* ゆうちょ銀行の場合は最寄りのゆうちょ銀行窓口にて「店名･店番･預金種目･口座番号」の印字を済ませた通帳の写しを添えてご提出ください。