新春鈴鹿ゴールデントロフィーレース 補欠ドライバー参加申込書

新春鈴鹿ゴールデントロフィーレース
補欠ドライバー参加申込書
レースクラス
※事務局記入
私は、ＦＩＡ国際モータースポーツ競技規則並びにそれに準
拠したＪＡＦ国内競技規則、同付則及び本大会特別規則に
従って下記の通り参加を申し込みます。
（登録料１０，０００円）
氏名
ドライバー
生年月日
（ふりがなを必ず記入してください。）
（ふりがな）
年
－
所属クラブ
SMSC　ライセンス　No.
ク
ラ
ス
５０分耐久
クラス区分
P1
S１
P1
S１
－
才
日
＠
P3
S3
－
NRC ・ ＫＳＣＣ ・ その他（
－
） ・ 無
－
－
国内A
国際　（ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ）
P2
S2
P2
S2
－
携帯TEL
JAFライセンスNo.
TRMC-Sライセンス　No.
PSクラス区分
TEL
月
E-mail
〒
競技番号
※事務局記入
ネオヒストリック
レーシングカー
ネオヒストリック
クラス区分
セブンR
セブンE
F・TS
クラス区分
■誓約書・承諾書
F1 F2 F3
TS1 TS2
大会組織委員長　殿
１．私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。
また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。
私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して
万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、社団法人日本自動車連盟（JAF）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対して
いかなる責任も追及することはいたしません。
以上、誓約いたします。
２．私は、本大会を対価を得て公開し、テレビ、ラジオ、映画、写真、録音の対象にすることは、全て主催者の権限であることを承認いたします。
３．私は、主催者が本大会の広報の為に、私及び私のチームスタッフの氏名、写真などを含み参加申込書に記入した個人情報を、公式プログラム・リザルト・
場内モニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・インターネットなどを通じ配信することは自由であり使用する事を承認いたします。
４．ドライバーが、未成年の場合、参加出場することを親権者として承諾し、印鑑証明を添えて申し込みます。
５．私達は当該レースに出場するにあたり、「特別規則書」に定められたＭＳ共済会加入を申告いたします。
私達は、上記内容を誓約したことを条件に、申込用紙に署名し、申し込みます。
朱肉にて捺印（スタンプ印無効）
ドライバー署名
参加料
10,000円 ドライバー
年
㊞
日
ドライバー
保護者署名
MS共済会
7,000円 ×
月
ｻﾎﾟｰﾀｰｽﾞﾁｹｯﾄ
人＝
円
㊞
合計
受領印 担当者
円
※申込は　〒510-0295　三重県鈴鹿市稲生町7992　「鈴鹿モータースポーツクラブ事務局」
まで現金書留でお願いします。
（ＮＲＣ・ＫＳＣＣではありません）
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