母子手帳・妊婦乳児健診票発行申請書

母子手帳・妊婦乳児健診票発行申請書
台帳ＮＯ．
-
種　類
母子手帳
申請理由
妊娠届け
妊婦健診票（　）枚
転　入
紛失等の再発行
乳児健診票（　）枚
備考
生年
年　月　日生（　）歳
月日
妊婦氏名
職業
（勤務先）
個人番号 /　生年
年　月　日生（　）歳
月日
夫　氏名
住　所
職業
（勤務先）
島根県鹿足郡吉賀町　電話番号
現在の妊娠週数
週
出　産　予　定　日
平成　年　月　日
出　生　順
第　子　不　詳
かかっている医療機関
里　帰　り　分　娩
有　（病院名：　）　・　無
母子保健推進員へ住所、氏名を知らせることに　□同意します　□同意しません
こっころカードを持っていますか？ □はい　□いいえ→窓口で発行手続きが出来ます。
吉賀町長　中谷　勝　様
申請日　平成　年　月　日
申請者氏名
事務処理欄　(届出人本人確認）　届出人　：　妊婦本人　・　代理人
□　個人番号カード
個人番号の記載がある書類(1点)
□　通知カードまたはその写し
→
顔写真付きの公的な証明書　(1点)
□運転免許証　□パスポート
□その他　（
□　個人番号が記載された住民票またはその写し
□　住民票記載事項証明書またはその写し
顔写真付きでない公的な証明書　(２点)
□　職員検索了承
□健康保険証　□年金手帳
□その他　（
）