妊娠出産申立書

妊娠出産申立書
保 護 者 記 入 欄
(本人が記入し、母子手帳（保護者氏名欄及び出産予定日欄）の写しを添付してください）
子ども氏名
子ども生年月日 平 成
年
月
日 平成
年
月
日 平成
この申立書の
保護者氏名
年
月
日
子どもとの続柄
保 護 者 住 所 奈良市
出 産 予 定 日
病
院
単 胎 児 ・ 多 胎 児 （該 当に ○）
平成　年　月　日
名
通 院 回 数 月当たり　日
(宛先)奈良市長
上記のとおり相違ないことを申立します。
平成　年　月　日
申 立 者 氏 名
電
話
番
申立
㊞
号
※1 この申立書は特定教育・保育施設の利用調整事務に使用するものです。申立内容について担当課より照会させていただくことがありますのでご了
承願います。
※2 申立内容に虚偽があった場合は、保育の利用申込又は継続利用を取り消します。
※3 申立内容の証明書類として必ずいずれかの書類を添付してください。
※4 出産での利用は、産前2ヶ月・出産月・産後2ヶ月の最長5ヶ月までの利用となります。（多胎児の場合は最長6ヶ月）
※5 切迫早産・流産で上記期間以上の利用を希望される方は、疾病等申立書もあわせてご提出ください。（診断書等の添付も必要です）
（お問合せ）奈良市役所子ども未来部保育所・幼稚園課　電話０７４２－３４－５０８６