同意書 - 茨城県立青少年会館

茨城県立青少年会館／偕楽園ユースホステル
未成年のお客様だけのご宿泊に際しましては、お手数ではございますが、保護者の方が、以下
の内容にご同意のうえ、ご署名とご捺印をいただきたくお願い申し上げます。なお、ご記入いた
だきました個人情報は本同意書の趣旨に限定して利用させていただきます。
未成年者の宿泊に対する同意 書
私は、平成
年
日から平成
年
月
日までの間、偕楽園ユースホステルに宿泊予
定者の保護者として宿泊を認め、偕楽園ユースホステルが定める以下の各付帯用件に同意し、宿
泊者（未成年）が、偕楽園ユースホステルおよび他の利用者への損害を及ぼした場合は保護者と
してその責任を負うことを承諾します。
付帯要件
① 宿泊費および飲食代金などを所持金内で精算できない場合は、保護者が速やかに不足金を精
算すること。
② 宿泊に際し、必要と判断した場合、保護者に連絡することがあること。
③ その他、青少年会館内の施設・備品等に損害を生じさせた場合は、保護者に賠償を請求する
ことがあること。
平成
年
月
日
保護者
自宅（住所）
（電話）
日中の連絡先（電話）
ふ
り
が
な
保護者氏名
ふ
り
が
印
○
な
宿泊者氏名
※ご宿泊者が未成年の方（18 歳未満）でお一人様または未成年同士の場合、親権者様に当書面のご提出を
お願いしております。
※ご宿泊者全員分が必要となります。当日、チェックイン時受付へご提出ください。
〒310-0034 茨城県水戸市緑町 1-1-18
茨城県立青少年会館／偕楽園ユースホステル