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【1】 名称類似に関するヒヤリ・ハット - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 【１】 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 名称類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 医薬品の販売名の中には、複数の医薬品の間で名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤 取違えの事例が報告されている。特に、薬効が異なる医薬品と取違えた場合や、ハイリスク薬を取 違えた場合は医療事故につながる可能性がある。そこで、平成２１年年報（２００９年）では、「名 称類似に関するヒヤリ・ハット」を分析テーマとして取り上げ、販売名の頭文字の２文字または３文 字以上が一致した販売名に関し分析を行い、その結果を公表した。しかし、その後も名称類似に関す るヒヤリ・ハット事例は多く報告されていることから、平成２２年∼平成２５年年報（２０１０年∼ Ⅲ ２０１３年）においても継続して集計・分析を行った。また、分析した内容の中から特に重要な情報 を一覧にまとめた薬局ヒヤリ・ハット分析表を作成し、ホームページに掲載して薬局に周知してきた。 名称類似に関する医療事故防止については、従来、様々な取り組みが行われてきた。当機構の医療 １） 【１】 【２】 ２） 事故情報収集等事業では、平成１８年年報（２００６年） 、医療安全情報 No. ４「薬剤の取り違え」 及び No. ６８「薬剤の取り違え（第２報）」３）において、名称類似に関する医療事故情報の提供を行っ た。また、その後も第２１回報告書４）、第２５回報告書５）、第２９回報告書６）において「再発・類似 事例の発生状況」で「薬剤の取り違え」を取り上げるなど、情報提供を行っている。日本病院薬剤師 【３】 【４】 【５】 会では、会員に向けた通知「処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について」７） 【６】 （２００３年１１月１２日付）において注意喚起を行い、さらに厚生労働省も、平成１５年１１月 【７】 ２７日付医政発第１１２７００４号・薬食発第１１２７００１号、厚生労働省医政局長・厚生労働省 【８】 医薬食品局長通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」 、及び医薬品・医療用具等 安全性情報 No. ２０２ ９） （平成１６年６月厚生労働省医薬食品局）を発出し、情報提供している。また、 ２００８年３月には、名称類似性を客観的に評価するための「医薬品類似名称検索システム」１０）が 公開された。これは、医薬品の名称類似に関し、医薬品の名称の視覚的、音韻的な類似性を数値化し て表示するシステムであり、一般財団法人日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）が運営している。 その後も名称類似に関する医療事故防止のために、様々な注意喚起や取り組みが行われてきたが、 本事業には引き続き名称類似に関するヒヤリ・ハット事例が報告されている。そこで本事業の総合評 価部会において、名称類似に関するヒヤリ・ハット事例が継続して報告されていることの重要性や、 経年的な比較の重要性などが指摘され、本年報においても名称類似に関するヒヤリ・ハット事例につ いて分析を行うこととなり、集計や前年との比較などを行った。 - 101 - 名称類似に関するヒヤリ・ハット ８） Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 １）名称類似の考え方 名称類似に関する事例を抽出するために、２０１４年１月１日から２０１４年１２月３１日まで に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、事例収集項目の「調剤」に関する「事例の内容」の項目で 「薬剤取違え」が選択されていた事例８１７件について、取違えが生じた医薬品の組み合わせで、 名称が類似しているものについて分析を行った。 名称の類似性については、平成２１年∼平成２４年年報（２００９年∼２０１２年）においては、 報告された事例の「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の頭文字の一致に着目した。そして、 異なる販売名の医薬品を適切に識別して入力するために、一般的に、販売名の頭文字の３文字が用い Ⅲ られていることから、頭文字の文字としての一致を、２文字のみ、３文字以上、の２つに分けて集計、 分析した。なお、漢方製剤は販売名が製造販売業者名から始まっているため、当然に頭文字が一致し ているが、そのような組み合わせも含めて集計した。 【１】 しかし、名称の類似性には、頭文字の複数の一致の他にも、音韻的な類似性、視覚的な類似性など 【２】 いくつかの着眼点がある。そこで、平成２５年年報（２０１３年）においては、頭文字が２文字以上 【３】 一致している名称類似医薬品に関する事例以外で、報告された事例の背景・要因などの記述部分に、 【４】 販売名が類似していることにより取違えた、またはそのことが推測される内容が記載されている事例 【５】 についても「その他の販売名が類似している医薬品」として分析を行った。 【６】 【７】 【８】 本年報においても引き続き、頭文字が２文字以上一致している名称類似医薬品およびその他の名称 類似医薬品について分析を行った。なお、 「薬剤取違え」の事例のうち、一般名処方に関する事例は 平成２４年年報（２０１２年）以降、 「一般名処方に関するヒヤリ・ハット」において取り扱ってい 名称類似に関するヒヤリ・ハット ることから、本分析では取り扱わず、販売名同士の名称類似について分析している。一般名処方に関 する「薬剤取違え」の事例としては、一般名同士の名称類似性から薬剤取違えを生じた事例などが報 告されており、 【２】後発変更等に関するヒヤリ・ハット（１３４頁）で分析を行い、取違えた医薬 品の組み合わせについても詳しく掲載しているので参照いただきたい。 - 102 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 ２）報告件数 （１）発生状況 図表１- １ 名称類似に関する事例の報告件数 報告件数 2009 年 「薬剤取違え」の事例 2010 年 171 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 1372 871 1005 893 817 41 402 264 注１ 259 注2 246 注 2 41 402 264 注１ 259 208 215 頭文字２文字のみ一致 13 144 85 82 55 62 頭文字３文字以上一致 28 258 180 177 153 153 【１】 19 31 【２】 名称類似に関する事例 頭文字が２文字以上一致して いる医薬品の事例 その他の名称類似医薬品の事例 ― ― ― ― 227 ※ ２０１２年４月に開始された「一般名処方」に関する名称類似の事例は含まない。 注 1 販売名の頭文字が２文字のみ一致している医薬品との取違えと、３文字以上一致している医薬品との取違えが両方報告されている事例 が１事例あるため、「名称類似医薬品と取違えた事例」の件数（２６４件）は、「頭文字２文字のみ一致」の件数（８５件）と「頭文 字３文字以上一致」の件数（１８０件）の合計と異なる。 注２ ２０１３年以降「名称類似に関する事例」には頭文字が２文字以上一致する医薬品以外の「その他の名称類似医薬品の事例」を含む。 ２０１４年は、「薬剤取違え」の事例８１７件のうち、名称類似に関する事例は２４６件 （３０．１％）であった。そのうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は６２件 称類似医薬品の事例は３１件（３．８％）であり、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例 の割合が多かった。 ２０１３年は、「薬剤取違え」の事例８９３件のうち、名称類似に関する事例は２２７件 （２５．４％）であった。そのうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例は５５件 （６．２％）、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例は１５３件（１７．１％）、その他の名 称類似医薬品の事例は１９件（２．１％）であり、頭文字が３文字以上一致している名称類似医薬 品と取違えた事例の割合が多かった。 ２０１４年は２０１３年と比較して、 「薬剤取違え」の事例に占める名称類似に関する事例の割 合が増加した。また、その内訳は２０１３年と同様に頭文字が３文字以上一致している医薬品と取 違えた事例の割合が多かった。 - 103 - 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット （７．６％）、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例は１５３件（１８．７％） 、その他の名 Ⅲ Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 （２）発生場面 ２０１４年に報告された名称類似に関する事例について、発生場面別に集計を行ったところ、 頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例、頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例、 その他の名称類似医薬品の事例は、いずれも「内服薬調剤」が多く、７０％∼８０％を占めた。 次いで「外用薬調剤」、「その他の調剤に関する場面」がそれぞれ約１０％∼２０％であった。 図表１- ２ 発生場面 （単位：件） Ⅲ 【１】 【２】 【３】 発生場面 頭文字が２文字以上一致している 医薬品の事例 ２文字のみ ３文字以上 その他の名称類似 医薬品の事例 合計 内服薬調剤 50 110 22 182 外用薬調剤 5 20 6 31 注射薬調剤 2 0 0 2 その他の調剤に関する場面 5 23 3 31 62 153 31 246 合計 【４】 【５】 ３）頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例の分析 【６】 【７】 【８】 （１）主な薬効の相違と実施の有無 頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６２件について、 「処方された医薬品」と「間違 名称類似に関するヒヤリ・ハット えた医薬品」の組み合わせで、主な薬効の相違、および患者に対する誤った医薬品の交付の有無を 表す実施の有無を集計し、図表１- ３に示す。なお、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも主な 薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では「その他」 として分類した。 ６２件の事例のうち、 「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は５５件 （８８．７％）、主な薬効が異なる事例は５件（８．１％）、その他の事例は２件（３．２％）であり、 主な薬効が同じ事例が大部分を占めた。また、その他の事例２件は、いずれも頭文字が製造販売会社 名「本草」から始まる漢方製剤同士の組み合わせであった。 医薬品の取違えのうち、主な薬効の異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患者の 健康に影響を及ぼす可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。主な薬効の異なる医薬品 を調剤した事例５件は、いずれも「実施なし」であった。 - 104 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 図表１- ３ 主な薬効の相違と実施の有無（頭文字２文字一致） （単位：件） 実施の有無 主な薬効の相違 合計 実施あり 実施なし 17 38 55 主な薬効が異なる 0 5 5 その他 2 0 2 19 43 62 主な薬効が同じ 合計 ※１主な薬効は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。 ※２ 漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異 なるため「その他」に分類した。 Ⅲ （２）複数回報告された医薬品の組み合わせ 頭文字が２文字のみ一致している名称類似医薬品と取違えた事例６２件について、「処方された 【１】 医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計し、複数回報告のあった組み合 【２】 わせを、成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年における報告の有無も併せて図表１- ４に示す。 【３】 なお、本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称ごとに 【４】 集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。 【５】 複数回報告のあった組み合わせは９通りで、このうち６通りは２０１３年に引き続き２０１４年 においても報告されていた。９通りの組み合わせは全て主な薬効が同じであり、このうち４通りは 成分の異なる組み合わせ、残りの５通りは先発医薬品と後発医薬品の組み合わせなどのように成分 レンピボキシルの組み合わせが６回と多かった。また、ノボラピッドとノボリンの組み合わせはハ イリスク薬同士であるため特に注意を要する。成分が同じ組み合わせではマグミットとマグラック スの組み合わせが７回と多かった。 図表１- ４ 複数回報告された医薬品の組み合わせ（頭文字２文字一致） 医薬品名 主な薬効 の相違 医薬品名 マグミット マグラックス セフカペンピボキシル 塩酸塩 セフジトレンピボキシル ムコダイン ムコトロン注 セフジニル セフゾン トラネキサム酸 トランサミン ノボラピッド （ハイリスク薬） 成分の相違 ○ 報告回数 ２０１３年 の報告 7 ○ 6 ○ 3 ○ 2 ○ 2 ノボリン （ハイリスク薬） ○ 2 ○ ビオスリー ビオフェルミン ○ 2 ○ ベザトール ベザフィブラート 2 ○ メチクール メチコバール 2 注 ムコトロンは販売名変更の経過措置期限が２０１４年９月３０日に満了し、名称変更された。事例の発生年月はいずれも２０１４年 ９月以前である。 - 105 - 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット が同じ組み合わせであった。成分が異なる組み合わせではセフカペンピボキシル塩酸塩とセフジト 【６】 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 （３）注意を要する医薬品の組み合わせ 名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや、 ２）成分が異なるハイリスク薬（外用薬を除く）を含む医薬品の組み合わせは、患者に与える影響 が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字が２文字のみ一致してい る医薬品の事例６２件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブラ ンド名別に集計した。なお、本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品同士の 組み合わせについては一般的名称ごとに集計することとし、屋号のみの違いを異なる組み合わせと して取り扱わないこととした。また、漢方製剤についても同様に企業名ではなく販売名に着目し、 集計した。上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、 ９通りの組み合わせがあっ Ⅲ た。 注意を要する医薬品の組み合わせの事例について、主な薬効の相違、成分の相違、２０１３年に おける報告の有無も併せて図表１- ５に示す。９通りの組み合わせのうち、ファムビルとファロム、 【１】 【２】 プロパジールとプロへパール、ムコダインとムコスタ、グルファストとグルベス、ノボリンとノボ ラピッドの組み合わせは２０１３年に引き続き２０１４年にも報告があった。 【３】 【４】 図表１- ５ 注意を要する医薬品（主な薬効が異なる、成分が異なる）の組み合わせ 【５】 （頭文字２文字一致） 【６】 医薬品名 医薬品名 【７】 【８】 主な薬効 の相違 成分の相違 ２０１３年 の報告 名称類似に関するヒヤリ・ハット ファムビル ファロム ○ ○ ○ プロパジール プロヘパール ○ ○ ○ ベタヒスチンメシル酸塩 ○ ○ ペルジピン ペルサンチン ○ ○ ムコダイン ムコスタ ○ ○ ベタセレミン （ハイリスク薬） ○ グリクラジド注 （ハイリスク薬） グリベンクラミド （ハイリスク薬） ○ グルファスト （ハイリスク薬） グルベス （ハイリスク薬） ○ ○ ノボリン （ハイリスク薬） ノボラピッド （ハイリスク薬） ○ ○ レボメプロマジン （ハイリスク薬） レボトミン （ハイリスク薬） ○ 注 グリミクロンが処方され、後発医薬品のグリクラジドに変更した事例である。 上記の注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品の成分名、主な薬効ととも に次に示す。 - 106 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 注意を要する医薬品の組み合わせの事例（頭文字２文字一致） 医薬品名（成分名 / 主な薬効） 事例の内容等 ○処方された医薬品 ファムビル錠２５０ｍｇ （ファムシクロビル / 抗ウイルス剤） ○間違えた医薬品 ファロム錠１５０ｍｇ （ファロペネムナトリウム／主としてグラム陽性・ 陰性菌に作用するもの） ○処方された医薬品 ペルジピンＬＡカプセル４０ｍｇ （ニカルジピン塩酸塩／血圧降下剤） ○間違えた医薬品 ペルサンチン−Ｌカプセル１５０ｍｇ （ジピリダモール／血管拡張剤） （事例の内容） ファムビル錠と入力するところファロム錠で入力した。 （背景・要因） 業務終了間際で、混雑していた。頭文字の「ファ」 で検索し、ファムビルで入力したつもりでいた。 （改善策） 混雑していても入力はゆっくりと確認しながら行う。 「ファム」と３文字で検索する。 （事例の内容） ペルジピンＬＡカプセル４０ｍｇの処方のところ、同じ 引き出しにあったペルサンチン - Ｌカプセル１５０ｍｇ を調剤した。鑑査者が気付き調剤し直した。 （背景・要因） ペルサンチン−Ｌカプセル１５０ｍｇは最近採用さ れ、パートの薬剤師が採用に気付いていなかった。 （改善策） 未記載 ○処方された医薬品 ノボリン３０Ｒ注フレックスペン （ヒトインスリン（遺伝子組換え）／ その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。 ） （ハイリスク薬） ○間違えた医薬品 ノボラピッド３０ミックス注ペンフィル （インスリンアスパルト（遺伝子組換え）／ その他のホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。 ） （ハイリスク薬） （事例の内容） 土曜日の昼頃の混雑している時間帯に手書きの処方 せんを受け付けた。ノボリン３０Ｒ注フレックスペン の処方だったがノボラピッド３０ミックス注ペンフィ ルを調剤し、交付した。翌週、患者が気付き、使用 せずに病院へ相談して取違えが分かった。手持ちの 薬があり、使用することはなかった。 （背景・要因） 土曜日の一人薬剤師体制で混雑時であった。また、 手書きの処方せんで薬品名が特に読みにくかった。ノ ボリン３０Ｒとノボラピッド３０ミックスの両規格の 在庫があるため、確認が漏れ、患者と確認する際も 忙しく発見できなかった。 （改善策） 土曜日の一人体制の時には、患者の前で処方せん、 薬剤などを見合わせ、確認の機会を増やした。 - 107 - 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット （事例の内容） グルファスト錠５ｍｇの処方でグルベス配合錠を調 剤した。翌日患者が服用前に気付き、薬局に電話が あった。 （背景・要因） 当薬局ではグルベス配合錠の処方が多く、グルファ ○間違えた医薬品 スト錠５ｍｇの処方はほとんどない。そのため、思 グルベス配合錠 （ミチグリニドカルシウム水和物・ボグリボース／糖尿 い込みで調剤した。鑑査、服薬指導をした薬剤師も 気付かなかった。 病用剤） （改善策） （ハイリスク薬） グルファストが出ている患者の電子薬歴に「グルファ スト注意（グルベスと間違ったことがある） 」と入力し、 毎回ポップアップで表示されるようにした。 ○処方された医薬品 グルファスト錠５ｍｇ （ミチグリニドカルシウム水和物／糖尿病用剤） （ハイリスク薬） Ⅲ Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 （４）複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字２文字のパターン 頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６２件について、頭文字２文字のパターン別に集計 した結果、複数の医薬品の組み合わせがあったものを図表１- ６に示す。 「セフ」から始まる医薬品の組み合わせが４通りと多く、その他は２通りずつ報告された。「セフ」 から始まる医薬品の組み合わせは、いずれも成分の異なるセフェム系抗生剤同士の組み合わせで あった。 また、「プロ」「ムコ」はいずれも主な薬効の異なる医薬品の組み合わせを含むため、特に注意を 要する頭文字２文字のパターンであると考えられる。 Ⅲ 図表１- ６ 複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字２文字のパターン 組み合わせ の数 頭文字 【１】 【２】 【３】 ４通り セフ 【４】 【５】 ２通り ガス ２通り トラ ２通り パン ２通り プロ ２通り ベザ ２通り ムコ 【６】 【７】 【８】 医薬品名 医薬品名 主な薬効 の相違 成分の相違 名称類似に関するヒヤリ・ハット セフカペンピボキシル塩酸塩 セフジトレンピボキシル ○ セフカペンピボキシル塩酸塩 セフゾン ○ セフジニル セフゾン セフスパン セフゾン ○ ガスター ガスロンＮ ○ ガスター ガスリック トラネキサム酸 トランサミン トラマール トラムセット パンテチン パントシン パントシン パンピオチン プロテカジン プロマック プロパジール プロヘパール ベザトール ベザフィブラート ベザトール ベザレックス ムコスタ ムコダイン ムコダイン ムコトロン - 108 - ○ ○ ○ ○ ○ ○ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 ４）頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の分析 （１）主な薬効の相違と実施の有無 ２０１４年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、「処方された医薬品」と「間違え た医薬品」の販売名の頭文字が３文字以上一致していた事例１５３件について、主な薬効の相違、 患者に対する誤った医薬品の交付の有無を表す実施の有無を集計した（図表１- ７）。なお、漢方製 剤同士の組み合わせは、いずれも主な薬効が「漢方製剤」同士であるが、実際にはそれぞれ効能、 効果が異なるため、本分析では「その他」とした。 １５３件の事例のうち、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は １０２件（６６．７％） 、主な薬効が異なる事例は１７件（１１．１％）、その他の事例は３４件 Ⅲ （２２．２％）であり、主な薬効が同じ事例が多かった。また、その他の事例は、頭文字が製造販売 会社名「ツムラ」から始まる漢方製剤同士の組み合わせが３２件、 「クラシエ」 、「テイコク」から 【１】 始まる漢方製剤同士の組み合わせがそれぞれ１件であった。 【２】 【３】 図表１- ７ 主な薬効の相違と実施の有無（頭文字３文字一致） （単位：件） 主な薬効の相違 主な薬効が同じ 主な薬効が異なる 合計 合計 実施あり 実施なし 38 64 102 8 9 17 19 15 34 65 88 153 【６】 ※１主な薬効は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。 ※２ 漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異 なるため「その他」に分類した。 また、医薬品の取違えのうち、主な薬効が異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、 患者の健康に影響を及ぼす可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。主な薬効の異なる 医薬品を調剤した事例１７件のうち、患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」の事例は ８件であった。 「実施あり」の事例で報告された医薬品の組み合わせをブランド名別に集計した （図表１- ８） 。主な薬効が異なる組み合わせについては、 （３）注意を要する医薬品の組み合わせ （１１２頁）において分析する。 - 109 - 【５】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット その他 実施の有無 【４】 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 図表１- ８ 主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（頭文字３文字以上一致） 医薬品名 主な薬効 混合ビタミン剤 （ビタミンＡ・Ｄ 混合製剤を除く。） 「実施あり」の 事例の報告回数 2 解熱鎮痛消炎剤 ノイロビタン ユベラ ビタミンＥ剤 ユベラＮカプセル １００ｍｇ その他の循環器官用薬 2 無機質製剤 アスパラ−ＣＡ カルシウム剤 1 耳鼻科用剤 1 ゾビラックス軟膏 抗ウイルス剤 1 フォリロミン 無機質製剤 1 ザジテン点眼液 注 ゾビラックス眼軟膏 フォリアミン 【１】 主な薬効 ノイロトロピン アスパラカリウム Ⅲ 医薬品名 眼科用剤 注 眼科用剤 ビタミンＢ剤 （ビタミンＢ１剤 注 ザジテン点鼻液 注 を除く。） 注 剤形を区別するためにブランド名に剤形を付した 【２】 【３】 （２）複数回報告された組み合わせ 【４】 頭文字が３文字以上一致している名称類似医薬品と取違えた事例１５３件について、 「処方され 【５】 た医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブランド名別に集計し、複数回報告のあった組み 【６】 合わせを、成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年における報告の有無も併せて図表１- ９に示す。 【７】 【８】 なお、本分析においては、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称ごと に集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。 名称類似に関するヒヤリ・ハット 複数回報告のあった組み合わせは２７通りであった。アムロジピンとアムロジンの組み合わせ が１５回、ロキソニンとロキソプロフェンナトリウム（またはＮａ）が１２回、ビオフェルミンと ビオフェルミンＲが６回、プレドニゾロンとプレドニンが５回と多かった。これらの組み合わせは ２０１３年に引き続き２０１４年にも報告があった。 また、主な薬効について見ると、２７通りの組み合わせのうち５通りは主な薬効が異なる組み合 わせであった。主な薬効の異なる組み合わせについては、 （３）注意を要する医薬品の組み合わせ （１１２頁）において分析する。 また、２７通りの組み合わせのうち、８通りが成分の異なる組み合わせであり、１９通りは先発 医薬品と後発医薬品の組み合わせなどのように成分が同じ組み合わせであった。 - 110 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 図表１- ９ 複数回報告された医薬品の組み合わせ（頭文字３文字以上一致） 医薬品名 主な薬効 の相違 医薬品名 アムロジピン 報告 回数 2013 年 の報告 15 ○ 12 ○ 6 ○ 5 ○ ○ 4 ○ ○ 4 ○ 成分の相違 アムロジン ロキソプロフェンナトリウム （またはＮａ） ロキソニン ビオフェルミン ビオフェルミンＲ プレドニゾロン ○ プレドニン （ハイリスク薬） （ハイリスク薬） ノイロトロピン ノイロビタン リンデロン―Ｖ リンデロン―ＶＧ エバスチン エバステル グリメピリド （ハイリスク薬） ○ Ⅲ 3 グリメピリド （ハイリスク薬） 3 ユベラＮ アムロジピン アムロジピン 2 アトルバスタチン アトルバスタチン 2 アルファカルシドール アルファロール 2 インタール点眼液注１ インタール点鼻液注１ エチゾラム エチゾラム 2 【６】 オメプラゾール オメプラール 2 【７】 クラリスロマイシン クラリスロマイシン 2 ○ クラリス クラリスロマイシン 2 ○ ゲンタマイシン 2 ○ 2 ○ ゾビラックス眼軟膏 ○ 注１ ゾビラックス軟膏 3 2 ○ 【２】 ○ 【４】 ○ ツムラ加味逍遙散エキス ツムラ抑肝散エキス顆粒 （医療用）注２ 顆粒（医療用）注２ ○ 2 ツムラ芍薬甘草湯エキス ツムラ当帰芍薬散エキス 顆粒（医療用）注２ 顆粒（医療用）注２ ○ 2 ○ ツムラ小青竜湯エキス 顆粒（医療用）注２ ツムラ麦門冬湯エキス 顆粒（医療用）注２ ○ 2 ○ ツムラ抑肝散エキス 顆粒（医療用）注２ ツムラ抑肝散加陳皮半夏 エキス顆粒（医療用）注２ ○ 2 ○ 2 ○ ボグリボース （ハイリスク薬） ボグリボース （ハイリスク薬） ムコソルバン ムコソレート 注１ 2 注１ リボスチン点眼液 リボスチン点鼻液 レバミピド レバミピド ○ 2 2 注１ 剤形を区別するためにブランド名に剤形を付した。 注２ 漢方製剤はいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際の効能・効果は異なる。 - 111 - 【３】 ○ 【５】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット 注１ ○ 【１】 ユベラ ゲンタシン ○ ○ Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 （３）注意を要する医薬品の組み合わせ 名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや、 ２）成分が異なるハイリスク薬（外用薬を除く）を含む医薬品の組み合わせは、患者に与える影響 が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字が３文字以上一致してい る医薬品の事例１５３件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせをブ ランド名別に集計し、上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、９通りの組み 合わせがあった。なお、本分析において、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品同士の組み 合わせについては一般的名称ごとに集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。 注意を要する医薬品の組み合わせの事例について、成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年に Ⅲ おける報告の有無も併せて図表１- １０に示す。成分の異なるハイリスク薬を含む医薬品の組み合 わせはなかったが、主な薬効が異なる医薬品の組み合わせが９通りあった。９通りの組み合わせの うち、アスパラ−ＣＡとアスパラカリウム、インタール点眼液とインタール点鼻液、ザジテン点鼻 【１】 【２】 液とザジテン点眼液、ゾビラックス眼軟膏とゾビラックス軟膏、ノイロビタンとノイロトロピンの 組み合わせは２０１３年に引き続き２０１４年にも報告があった。 【３】 【４】 図表１- １０ 注意を要する医薬品（主な薬効が異なる、成分が異なる）の組み合わせ 【５】 （頭文字３文字以上一致） 【６】 【７】 【８】 医薬品名 医薬品名 アスパラ−ＣＡ アスパラカリウム 注 名称類似に関するヒヤリ・ハット インタール点眼液 インタール点鼻液 クラリチン クラリス ザジテン点鼻液 注 ザジテン点眼液 ゾビラックス眼軟膏 注 ゾビラックス軟膏 注 主な薬効 の相違 成分の相違 ２０１３年 の報告 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ノイロビタン ノイロトロピン ○ ○ フォリロミン フォリアミン ○ ○ ○ ○ ユベラ リボスチン点鼻液 ユベラＮ 注 リボスチン点眼液 注 ○ ○ 注 剤形を区別するためにブランド名に剤形を付した。 また、上記の注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品の成分名、主な薬 効とともに示す。 - 112 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 注意を要する医薬品の組み合わせの主な事例（頭文字３文字以上一致） 医薬品名（成分名／主な薬効） ○処方された医薬品 アスパラ−ＣＡ錠２００ （L- アスパラギン酸カルシウム水和物／ カルシウム剤） ○間違えた医薬品 アスパラカリウム錠３００ｍｇ （L- アスパラギン酸カリウム／無機質製剤） 事例の内容等 （事例の内容） アスパラ−ＣＡ錠のところ、間違えてアスパラカリウム錠 を交付した。薬歴処理時に気付き連絡した。まだ服用して いなかった。アスパラ−ＣＡ錠にして交換した。 （背景・要因） 自己鑑査で交付した。 （改善策） 調剤、鑑査のダブルチェックを徹底する。 ○処方された医薬品 クラリチン錠１０ｍｇ （ロラタジン／その他のアレルギー用薬） （事例の内容） クラリチン錠１０ｍｇが処方されていたが、クラリス錠５０ ｍｇで調剤されていた。交付時に発見した。 （背景・要因） 少し忙しく、在庫場所が隣りであり、間違えてピックアッ ○間違えた医薬品 プした。 クラリス錠５０小児用 （クラリスロマイシン／主としてグラム陽性菌，（改善策） 鑑査を徹底する。在庫場所を改善する。 マイコプラズマに作用するもの） ○処方された医薬品 ザジテン点鼻液０．０５％ （ケトチフェンフマル酸塩 / 耳鼻科用剤） ○間違えた医薬品 ザジテン点眼液０．０５％ （ケトチフェンフマル酸塩／眼科用剤） ○間違えた医薬品 ゾビラックス軟膏５％ （アシクロビル／抗ウイルス剤） （事例の内容） ゾビラックス眼軟膏３％が処方されたところ、ゾビラックス 軟膏５％を調剤し、交付した。事務員が調剤録入力時に誤り に気付き、薬剤師に伝え、わかった。すぐに交換した。 （背景・要因） デザイン、％などは異なるため、ゾビラックス眼軟膏と軟 膏は同じ棚に保管していた。しかし不慣れな薬剤師が調剤、 鑑査することで、チェックが疎かになった。 （改善策） 眼軟膏、軟膏の配置場所を別にする。調剤、鑑査を注意深 く行う。 （事例の内容） ○処方された医薬品 ノイロビタンが処方されていたが、ノイロトロピンを調剤し ノイロビタン配合錠 （オクトチアミン・リボフラビン・ピリドキシン た。鑑査、服薬指導時も気が付かず、交付した。 塩酸塩・シアノコバラミン／混合ビタミン剤（背景・要因） 当薬局ではノイロトロピンの方が処方される機会が多いた （ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）） め、ノイロトロピンだと思い込んだ。 （改善策） ○間違えた医薬品 思い込みをなくすため、最後まで薬剤名を確認する。服薬指 ノイロトロピン錠４単位 （ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液 導時の確認の際に、薬剤情報提供文書の写真とも照らし合わ せる。 ／解熱鎮痛消炎剤） - 113 - 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット ○処方された医薬品 ゾビラックス眼軟膏３％ （アシクロビル／眼科用剤） （事例の内容） ザジテン点鼻処方のところ、ザジテン点眼を渡した。患者 が次の来局時に「これと同じのがほしい」と申し出たところ、 点眼を渡していたことがわかった。 （背景・要因） 薬剤情報提供文書はザジテン点鼻液で入力されていたが、 調剤を間違えた。患者は高齢であったため、点眼の説明を してもそのままだった。 （改善策） 他剤形などある医薬品の鑑査を徹底する。 Ⅲ Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 医薬品名（成分名／主な薬効） 事例の内容等 （事例の内容） 手書き処方せんで「フォリロミン錠５０ １錠 就寝前 ６０日分」と記載されているところ、 「フォリアミン錠 １錠 分１ 就寝前 ６０日分」で入力、調剤、一包化した。 ２か月後、患者が来局した。前回と同じ処方内容で、印字の ○間違えた医薬品 処方せんで、 「フォリロミン錠５０ 鉄５０ｍｇ 1 錠 分 1 フォリアミン錠 （ 葉 酸 ／ ビ タ ミ ン Ｂ 剤（ ビ タ ミ ン Ｂ １ 剤 を 就寝前 ６０日分」と記載されており、前回の薬剤取違えが わかった。医師に報告後、患者と家族に説明した。残薬１０ 除く。）） 日分を作り直し、取り換えた。 （背景・要因） フォリロミン錠に関する知識がなかった。 （改善策） お薬手帳で内容を確認する。類似の名前がある薬の処方が来 たという情報を、他店舗にも共有する。処方せんの内容を指 差しまたは口頭で確認する。 ○処方された医薬品 フォリロミン錠５０ （クエン酸第一鉄ナトリウム／無機質製剤） Ⅲ 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 （４）複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字のパターン 頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１５３件について、頭文字のパターン別に集計し た結果、複数の医薬品の組み合わせが報告されたものを図表１- １１に示す。 本分析において頭文字が３文字以上一致しているパターンとは、一致する３文字以上の最小の文字 数を基準として集計した。例えば、アムロジピンの屋号違いの組み合わせは６文字が一致しており、 アムロジピンとアムロジンの組み合わせは４文字が一致している。それらを、一致する３文字以上 名称類似に関するヒヤリ・ハット の最小の文字数を基準として、「アムロジ」の４文字が一致している同じパターンとして整理し、 集計した。なお、頭文字が製造販売会社「ツムラ」から始まる漢方製剤同士の組み合わせは本集計 には含めないこととした。 「クラリ」から始まる医薬品の組み合わせが４通りと多く、その他は２通りずつ報告された。 「クラリ」から始まる医薬品の組み合わせの内訳は、クラリスロマイシン製剤同士の組み合わせが ３通りと、主な薬効の異なるクラリチンとクラリスの組み合わせが１通り報告された。 - 114 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 図表１- １１ 複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字３文字以上のパターン 組み合わせ ４通り ２通り ２通り ２通り 頭文字 クラリ アムロジ フェロ ロキソ 医薬品名 医薬品名 クラリシッド クラリス クラリスロマイシン クラリスロマイシン クラリス クラリスロマイシン クラリチン クラリス アムロジピン アムロジン アムロジピン アムロジピン 主な薬効 の相違 成分の相違 ○ ○ Ⅲ フェロ・グラデュメット フェロミア フェロチーム フェロミア ロキソニン ロキソプロフェン ロキソプロフェン ロキソプロフェン 【１】 【２】 【３】 ５）その他の名称類似医薬品の事例の分析 【４】 【５】 （１）主な薬効の相違と実施の有無 ２０１４年に報告された「薬剤取違え」に関する事例の中で、頭文字が２文字のみ、３文字以上 一致している医薬品の事例については、前述した通りである。本事業には、それらの事例の他にも、 薬剤取違えの事例８１７件から、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６３件、頭文字 が３文字以上一致している医薬品の事例１５３件を除いた６０１件について、報告された事例の記 述部分に、販売名が類似していることにより薬剤を取違えた、またはそのことが推測される内容が 記載されており、かつ取違えが生じた名称類似医薬品の組み合わせが記載されている事例を抽出し たところ、３１件あった。それらの事例に記載されている名称類似医薬品の組み合わせについて、 主な薬効の相違、および患者に対する誤った医薬品の交付の有無を表す実施の有無を集計し、図表 １- １２に示す。なお、漢方製剤同士の組み合わせは、いずれも主な薬効が「漢方製剤」同士であるが、 実際にはそれぞれ効能、効果が異なるため、本分析では「その他」とした。 頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、名称が類似している医薬品の事例３１件の うち、主な薬効が同じ医薬品の事例は１６件（５１． ６％） 、主な薬効が異なる医薬品の事例は１４件 （４５．２％）、その他の事例は１件（３．２％）であった。 - 115 - 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット 名称の類似性に起因して取違えた可能性がある事例が報告されている。 【６】 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 図表１- １２ 主な薬効の相違と実施の有無 （単位：件） 実施の有無 主な薬効の相違 実施あり 主な薬効が同じ 7 9 16 主な薬効が異なる 2 12 14 その他 0 1 1 9 22 31 合計 Ⅲ 合計 実施なし ※１主な薬効は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。 ※２ 漢方製剤同士の組み合わせはいずれも主な薬効が「漢方製剤」であるが、実際にはそれぞれ効能、効果が異 なるため「その他」に分類した。 医薬品の取違えのうち、特に主な薬効の異なる医薬品を誤って調剤し、患者が服用した場合、患 【１】 者の健康に影響を及ぼす可能性がある。主な薬効が異なる医薬品を調剤した事例１４件のうち、患 【２】 者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」の事例は２件であった。 「実施あり」の事例で報告 【３】 された医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し図表１- １３に示す。また、主な薬効の異なる 【４】 組み合わせについては、 （３）注意を要する医薬品の組み合わせ（１１７頁）において詳しく分析 【５】 することとする。 【６】 【７】 【８】 図表１- １３ 主な薬効が異なる医薬品を交付した事例（その他の名称類似医薬品） 医薬品名 名称類似に関するヒヤリ・ハット ニコランジル 主な薬効 血管拡張剤 主な薬効 「実施あり」の 事例の報告回数 その他の循環器官用薬 1 血液凝固阻止剤 1 医薬品名 ニセルゴリン パスタロンソフト 皮ふ軟化剤 ヒルドイドソフト 軟膏２０％ （腐しょく剤を含む。） 軟膏０．３％注 注 報告された事例より、剤形の類似も取違えに関係したためブランド名に剤形を付した （２）複数回報告された組み合わせ 頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、名称が類似している医薬品の事例３１件に ついて、名称類似医薬品の組み合わせをブランド名別に集計し、複数回報告のあった組み合わせを、 成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年における報告の有無も併せて図表１- １４に示す。なお、 一般的名称に屋号が付されている後発医薬品については一般的名称ごとに集計し、漢方製剤につい ては販売名ごとに集計した。 複数回報告のあった組み合わせは３通りであった。ミカムロとミコンビの組み合わせが４回と多 かった。ラニチジンとラフチジン、ロフラゼプ酸エチルとロラゼパムは各２回報告された。ミカムロ とミコンビの組み合わせは２０１３年に引き続き報告された。 また、３通りの組み合わせはすべて成分の異なる組み合わせであったが、主な薬効は同じであった。 - 116 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 図表１- １４ 複数回報告された医薬品の組み合わせ（その他の名称類似医薬品） 医薬品名 主な薬効 の相違 医薬品名 成分の相違 報告 回数 ２０１３年 の報告 ○ ミカムロ ミコンビ ○ 4 ラニチジン ラフチジン ○ 2 ロフラゼプ酸エチル ロラゼパム ○ 2 （３）注意を要する医薬品の組み合わせ 名称類似による薬剤の取違えの事例において、１）主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや、 ２）成分の異なるハイリスク薬（外用薬を除く）を含む医薬品の組み合わせは、患者に与える影響 が大きくなる可能性があるため、特に注意を要すると考えられる。頭文字の２文字以上の一致はな Ⅲ いが、名称が類似している医薬品の事例３１件について、名称類似医薬品の組み合わせをブランド 名別に集計し、上記１）または２）に該当する組み合わせを抽出したところ、１５通りの組み合わ 【１】 せがあった。なお、本分析においては、一般的名称に屋号が付されている後発医薬品同士の組み合 【２】 わせについては一般的名称ごとに集計し、漢方製剤については販売名ごとに集計した。 【３】 頭文字が２文字以上一致する組み合わせではないが、名称が類似している医薬品の事例のうち、 特に注意を要する医薬品の組み合わせについて、成分の相違、主な薬効の相違、２０１３年におけ る報告の有無も併せて図表１- １５に示す。１５通りの組み合わせのうち、アテレックとアレロッ クの組み合わせのみ２０１３年に引き続き２０１４年にも報告された。 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット - 117 - Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 図表１- １５ 注意を要する医薬品（主な薬効が異なる、成分が異なる）の組み合わせ （その他の名称類似医薬品） 医薬品名 アナフラニール （ハイリスク薬） Ⅲ 主な薬効 の相違 医薬品名 成分の相違 トフラニール （ハイリスク薬） ○ エクア （ハイリスク薬） エックスフォージ ○ ○ メトグルコ （ハイリスク薬） メチコバール ○ ○ アテレック アレロック ○ ○ アレロック アムロジン ○ ○ ザイロリック ○ ○ ニフェジピン ○ ○ ザンタック 注１ 【１】 シルニジピン 【２】 セスデン ゼスラン ○ ○ 【３】 トミロン トロキシン ○ ○ ニセルゴリン ニコランジル ○ ○ 【５】 パスタロンソフト軟膏 ２０％注２ ヒルドイドソフト軟膏 ０．３％注２ ○ ○ 【６】 プルスマリンＡ プランルカスト ○ ○ 【４】 注２ 【７】 【８】 注２ 名称類似に関するヒヤリ・ハット ペキロンクリーム ベギンクリーム ○ ○ ラシックス ラミシール ○ ○ リリカ ○ ○ 注３ リカバリン ２０１３年 の報告 ○ 注１ アテレックが処方され、後発医薬品のシルニジピンに変更した事例である。 注２ 報告された事例より、剤形の類似も取違えに関係したためブランド名に剤形を付した。 注３ トランサミンが処方され、後発医薬品のリカバリンに変更した事例である。 また、上記の特に注意を要する事例のうち、主な事例の内容等をそれぞれの医薬品の成分名、主な 薬効とともに示す。 注意を要する医薬品の組み合わせの主な事例（その他の名称類似医薬品） 医薬品名（成分名／主な薬効） ○処方された医薬品 アナフラニール錠２５ｍｇ （クロミプラミン塩酸塩／精神神経用剤） （ハイリスク薬） ○間違えた医薬品 トフラニール錠２５ｍｇ （イミプラミン塩酸塩／精神神経用剤） （ハイリスク薬） 事例の内容等 （事例の内容） アナフラニール錠２５mg とトフラニール２５mg の取違え に気付かずに交付した。 （背景・要因） 医薬品名とシートデザインが類似していた上、規格も同じ ２５mg であったため、調剤間違いに気付かずに交付した。 （改善策） アナフラニールとトフラニールの薬品棚、それぞれに取違 え注意の印を付ける。処方頻度の少ないアナフラニールが 処方されている患者の薬歴に、 「トフラニールとの取違えに 注意」とサマリーに注意喚起を入れる。 - 118 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 医薬品名（成分名／主な薬効） 事例の内容等 （事例の内容） アテレック錠５を処方されていた患者の調剤で誤って アレロック錠５を調剤した。鑑査時、別の薬剤師が発見し、 わかった。 （背景・要因） ○間違えた医薬品 医薬品名と規格が類似していたために取違えた。 アレロック錠５ （オロパタジン塩酸塩／その他のアレルギー （改善策） 調剤後、鑑査前に、調剤を行った薬剤師が再度確認を行う。 用薬） 知識を増やすことにより、調剤時に効能、用法用量から疑 問に思えるようにする。 ○処方された医薬品 アテレック錠５ （シルニジピン／血圧降下剤） （事例の内容） ○処方された医薬品 アレロックＯＤ錠５のところ、アムロジンＯＤ錠５ｍｇで アレロックＯＤ錠５ （オロパタジン塩酸塩／その他のアレルギー 調剤し、その後の鑑査でも見落とした。 （背景・要因） 用薬） 調剤者は、似た医薬品名で、当薬局で良く出る薬と思い込 んで調剤した。鑑査者は、ＦＡＸ処方で、すぐ来局する患 ○間違えた医薬品 者のため、焦っていた。 アムロジンＯＤ錠５ｍｇ （改善策） （アムロジピンベシル酸塩／血管拡張剤） 調剤後、鑑査後、再度ダブルチェックを徹底する。 ○処方された医薬品 ザンタック錠７５ （ラニチジン塩酸塩／消化性潰瘍用剤） - 119 - 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット ○間違えた医薬品 ザイロリック錠１００ （アロプリノール／痛風治療剤） （事例の内容） ザンタック錠７５を調剤するところザイロリック錠１００ｍｇ をピッキングした。鑑査時に間違いに気付いた。 （背景・要因） 忙しい時間帯で確認を怠った。名称が類似していて間違いを 起こしやすい薬の在庫があることの意識が低かった。 （改善策） 名称が類似している薬を再度確認し、忙しい時間帯でも名称、 規格まで確認を怠らない。 Ⅲ Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 医薬品名（成分名／主な薬効） Ⅲ 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 事例の内容等 ○処方された医薬品 （事例の内容） プルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％ プルスマリンＡドライシロップが処方されたがプランルカスト ＤＳを調剤した。散剤鑑査システムのジャーナルを確認した （アンブロキソール塩酸塩／去たん剤） が間違いに気付かなかった。 （背景・要因） ○間違えた医薬品 調剤時は混雑していた。この薬剤はどちらも小児用薬剤であ プランルカストＤＳ１０％「サワイ」 （プランルカスト／その他のアレルギー用薬） る。しかもどちらも後発医薬品である。後発医薬品は同じ棚 に配置しているため、この２剤は名称が類似していることで 間違えたと思われる。同じ間違いは今まで１件もなかった。 （改善策） プランルカストＤＳの瓶の目の前の棚に、新たにプランルカ ストＤＳの空き箱の名称部分を切り取り貼り付けた。調剤時、 目に入ることでインシデントを防ぐ。 （事例の内容） ○処方された医薬品 ベギン軟膏が名称変更になり、ベギンクリームとなった。 ペキロンクリーム０．５％ （ ア モ ロ ル フ ィ ン 塩 酸 塩 ／ 寄 生 性 皮 ふ 疾 患 類似名称としてペキロンクリームがあり、注意喚起は薬剤師、 登録販売者に行っていたが、4 月の改定の忙しい時期では 用剤） あったが、同じ日に 2 回、薬剤師が間違ってピッキングした。 鑑査で発見した。 ○間違えた医薬品 （背景・要因） ベギンクリーム１０％ 注意喚起は名称変更時に職員で共有したが、忙しくなると間 （尿素／皮ふ軟化剤（腐しょく剤を含む。）） 違えやすい名称である。 （改善策） 配置は最初から変えていたが、今回、ペキロンクリームの 保管場所にペギンクリームに注意と記載した。 名称類似に関するヒヤリ・ハット （事例の内容） ラシックス錠を調剤するところ近くの棚のラミシール錠を調 剤した。 （背景・要因） 医薬品名とヒートの色も似ている。棚が近かった。当薬局で ○間違えた医薬品 はどちらも汎用されている。 ラミシール錠１２５ｍｇ （改善策） （テルビナフィン塩酸塩／その他の化学療法剤） 棚を離した。 ○処方された医薬品 ラシックス錠２０ｍｇ （フロセミド／利尿剤） ６）患者に薬を交付する前に取違えに気付いた理由と主な事例 患者に誤った医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例の内容や背景・ 要因の項目には、患者に医薬品を交付する前に間違いに気付いた理由が記載されている事例があり、 それを分析することは、名称類似に関する医療事故を防止するために有用な情報であると考えられる。 そこで、「実施なし」であった事例１５３件について、誤りに気付いた理由を分析した。 その結果、実際には事例の内容や背景・要因の項目に、誤りに気付いた理由が記載されていない事 例が多かったが、記載されていた少数の事例から理由をまとめると、鑑査時に間違いに気付いた事例 が大部分を占めた。他には、調剤者による自己鑑査時に気付いた事例、調剤・鑑査した薬剤師とは別 の薬剤師が交付前に気付いた事例、一包化予製の間違いを処方せん受付時に鑑査して気付いた事例、 交付時に気付いた事例などが報告されていた。 患者に薬を交付する前に取違えに気付いた事例のうち、主な事例を次に示す。 - 120 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 患者に薬を交付する前に取違えに気付いた事例 医薬品名（主な薬効） 事例の内容等 鑑査時に気付いた事例 ○処方された医薬品 ミコンビ配合錠ＡＰ （血圧降下剤） ○間違えた医薬品 ミカムロ配合錠ＡＰ （血圧降下剤） （事例の内容） ミコンビ配合錠ＡＰのところミカムロＡＰでピッキングし た。鑑査時に取違えに気付いた。 （背景・要因） 薬品名が似ている薬で注意しないといけなかったが、午前 中の忙しい時間帯で確認しなかった。 （改善策） ピッキング時に再確認を行うことを注意喚起する。 調剤者による自己鑑査時に気付いた事例 （事例の内容） ○処方された医薬品 ノイロビタンで調剤するところをノイロトロピンで調剤し、 ノイロビタン配合錠 （混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を 自己鑑査時に気付いた。 （背景・要因） 除く。）） ノイロまで名称が似ているので間違えた。 （改善策） ○間違えた医薬品 薬の在庫位置を離した。 ノイロトロピン錠４単位 （解熱鎮痛消炎剤） 調剤・鑑査した薬剤師とは別の薬剤師が交付前に気付いた事例 ○間違えた医薬品 ツムラ治頭瘡一方エキス顆粒 （医療用） （漢方製剤） （事例の内容） ほとんど受け付けたことのない医療機関からの処方せんを受 け付けた。当薬局には在庫のない「治打撲一方」の処方のた め、数時間後に再度来局してもらうということで、一旦、患 者は帰宅した。卸問屋に急いで注文することとなったが、 「８９ 番の治打撲一方」と注文するところを、調べる段階で「５９ 番の治頭瘡一方」と見間違えてしまい、「５９番の治打撲一 方」と注文したが、その際に卸問屋からの再確認は無かった。 実際に届いた薬は「治頭瘡一方」であり、間違いに気付か ず調剤した。鑑査した薬剤師も間違いに気が付かず準備ト レイに置いて準備した。患者に渡す前に別の薬剤師が間違 いに気付き、患者には「治打撲一方」を渡すことができた。 （背景・要因） 急いでいたための見間違いと、治頭瘡一方という薬を知ら なかったために今回のような間違いが起きた。また、双方 の薬とも番号の末尾が９であり、包装がピンク色であった。 （改善策） 急いで注文する場合であっても、一呼吸置いてから注文を行 う。特に漢方などは末尾の番号が同一の場合は見た目が非常 に似ているため、鑑査においても慎重に行う。 - 121 - 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット ○処方された医薬品 ツムラ治打撲一方エキス顆粒 （医療用） （漢方製剤） Ⅲ Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 医薬品名（主な薬効） 事例の内容等 一包化予製の間違いを処方せん受付時に鑑査して気付いた事例 ○処方された医薬品 エクア錠５０ｍｇ （糖尿病用剤） ○間違えた医薬品 エックスフォージ配合錠 （血圧降下剤） Ⅲ 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 （事例の内容） 定 期 薬 で 変 更 が な い も の は、 一 包 化 の 予 製 を し て い る。 数日前に予製したものを処方せん受付時に鑑査していて、 薬の入れ間違いに気付いた。 （背景・要因） 予製を作成した時の状況は覚えていないが、薬品名の類似 と、棚が隣だったことで、取違えたと思われる。また、予 製の作成は単調になりやすいので、注意力が落ちていたの かもしれない。 （改善策） ピッキング時の他に、分包時に分包機のパソコン画面での 薬の確認を徹底する。 交付時に気付いた事例 ○処方された医薬品 アムロジンＯＤ錠５ｍｇ （血管拡張剤） ○間違えた医薬品 アムロジピンＯＤ錠５ｍｇ「サワイ」 （血管拡張剤） 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット （事例の内容） 一包化で内服薬を管理している患者が来局。一包化を行う際、 誤った薬剤を分包した。一包化を行った薬剤師とは別の薬剤 師が鑑査を行ったが誤りに気付かなかった。さらに別の薬剤 師が患者に交付する際、薬を確かめつつ説明を行おうとした ところ、誤りに気付き、分包し直して交付した。 （背景・要因） アムロジンＯＤ錠５ｍｇとアムロジピンＯＤ錠５ｍｇとい う、名称の似ている薬剤の取違えであった。 （改善策） 名称の似た薬剤の名称表記の部分に印をつけ、名称の似た薬 剤があることを注意喚起した。 ７）薬局から報告された主な改善策 （１）入力時 ○ 医薬品名、剤形、規格と細かく分けて確認し入力する。 ○ 入力後に再度確認をする。 ○ ３文字で検索する。 （２）調剤時および鑑査時 ①医薬品の確認について ○医薬品名、規格を一文字ずつ確認する。 ○薬剤情報提供文書または薬袋に記載してある医薬品名や画像と照合する。 ○ 漢方薬は名称が類似しているものが多いため、一文字ずつ確実に確認し、薬剤情報提供文 書の写真、番号も確認する。 ○後発医薬品はメーカー名も確認する。 ○指差し、声出し確認をする。 - 122 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 ○分包時は、分包機のパソコン画面で医薬品名を確認する。 ○医薬品の識別番号を確認する。 ②調剤時、鑑査時の手順等について ⅰ調剤時 ○薬品名を読み上げてから棚から取り出す。 ○ピッキング後に再度処方せんと照合し確認する。 ○指差し、声出し、ダブルチェックを行い、調剤した薬が間違いない事を確認してから 鑑査へ回す。 Ⅲ ⅱ鑑査時 ○処方内容と調剤された薬を照合し、処方せんにチェックする。 ○声出し確認し、処方せんの規格に鉛筆でチェックを入れ、さらに薬剤情報提供文書を 【１】 チェックした上で薬袋に入れる。 【２】 【３】 （３）交付時 ○患者または患者の代理に薬剤を見せ、薬剤情報提供文書の画像とも照らし合わて相互確認をする。 【４】 【５】 （４）電子薬歴、レセプトコンピュータの活用 ○電子薬歴に取違え注意と入力し、入力時に毎回ポップアップで表示されるようにする。 【６】 【７】 【８】 ○薬剤師が一人の時間帯がないように人員配置を見直す。 （６）調剤室の環境 ①薬品棚の配置について ○名称類似医薬品の配置場所を離す。 ○名称類似医薬品を同じ引き出しに入れ、前後で区切り、医薬品名を記したカバーをつける。 ②薬品棚等への表示 ○薬品棚の引き出しに、 「名称類似医薬品あり」等のタグをつけ取違えないよう注意喚起する。 （７）知識の習得、情報の共有 ○漢方薬には類似した名称があることをスタッフ全員で再認識する。 ○名称類似医薬品の組み合わせを調べ、スタッフに周知する。 - 123 - 名称類似に関するヒヤリ・ハット （５）人員配置 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 ８）名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表 本事業では、集計、分析の結果を年報に掲載するとともに、薬局における調剤などの業務の合間 でも見やすいように視認性に配慮し、また、短時間の研修にも使用しやすいように情報を絞り込んだ 「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を作成し、その活用促進を図っている。 「薬局ヒヤリ・ハット分析表」 は、年報の巻末に掲載するとともに、ＰＤＦ形式でホームページに掲載している。平成２５年年報 （２０１３年）に掲載した名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表を図表１- １６に示す。本年報 における分析の結果から作成し、巻末に掲載している「薬局ヒヤリ・ハット分析表」と併せてご活用 いただきたい。 Ⅲ なお、「薬局ヒヤリ・ハット分析表」のＵＲＬは、次の通りである。 http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/analysis_table/index.html 【１】 図表１- １６ 平成２５年年報に掲載した名称類似に関する薬局ヒヤリ・ハット分析表 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット - 124 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 ９）本事業のデータベース等の活用による注意喚起 本事業および医療事故情報収集等事業の事例データベース等を活用して、製薬企業から注意喚起が 行われている。これまでに、 「マイスリーとマイスタン」、 「セロクエルとセロクラール」 「エクセグラン、 エクセミド、エクセラーゼ」などについて、名称類似医薬品同士の取違えについての注意喚起が行わ れてきた。 「アルマールとアマリール」については、製薬企業より２００９年１月に取違え事故防止対策の注 意喚起が行われた後、２０１２年１月に本事業の公開データ検索システムの事例を引用した注意喚起 が公表された。その後、アルマール錠はアロチノロール塩酸塩錠「ＤＳＰ」に名称変更されている。 また、 「ノルバスクとノルバデックス」については、製薬企業から２０１２年３月に本事業の成果を Ⅲ 引用した注意喚起が行われ、その後２０１２年９月、２０１３年４月にも注意喚起が行われた（図表 １- １７） 。さらに、２０１４年７月には医療事故情報収集等事業の報告書から事例を引用し、医療機 関の処方オーダシステムにおける選択間違いに対する注意喚起も行われている。 【１】 【２】 図表 １- １７ ノルバスクとノルバデックスの取り違えに関する注意喚起 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット 医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット 事例収集・分析事業の公開データを活用 - 125 - Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 １０）医療事故収集等事業において公表した名称類似に関連する情報 薬局では、誤って医薬品が交付された後の患者への影響を把握することが必ずしも出来るとは限ら ないことから、医薬品の取違えによって患者に一定以上の影響を及ぼした事例が含まれる医療事故情 報収集等事業の分析結果や医療安全情報などを活用することは、薬局にとっても有用と考えられる。 そこで、医療事故情報収集等事業において公表した情報の中で、医薬品の名称類似に関連する情報 を紹介する。医療安全情報 No. ４「薬剤の取り違え」（２００７年３月公表）、医療安全情報 No. ６８ 「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月公表）を図表１- １８、図表１- １９に示す。 Ⅲ 図表１- １８ 医療安全情報 No. ４「薬剤の取り違え」 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット - 126 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 図表１- １９ 医療安全情報 No. ６８「薬剤の取り違え（第２報） 」 Ⅲ 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 ま た、 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 報 告 書 に 掲 載 さ れ た 名 称 類 似 医 薬 品 の 事 例 を 紹 介 す る。 ハイリスク薬を含むことから、特に注意を要する事例である。事例１の背景・要因には、保険薬局で おかしいと思ったが医療機関へ問い合わせていなかったことが挙げられており、処方間違いによる 医療事故を防止するためには適切な疑義照会が重要であることが示唆される。 事例１ 【内容】 当院受診され、ノルバスク１０ｍｇの処方を希望された。海外の紹介状を担当医が読み、 ノルバスク１０ｍｇを処方するためにオーダリング画面を開いた。「ノルバ」と入力したところ、 ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。１０ｍｇを処方しようとして、１０とあった ノルバデックスを選択し処方した。保険薬局で 3 ヶ月分の処方がされ内服された。内服薬が終了し、 次の処方を出してもらうため他院へ行ったところわかった。約２週間後に電話で問い合わせの連 絡があった。 【背景・要因】 オーダリングシステムの不備がある。処方を担当医が出力した後、担当医がその内容を十分に 確認を行っていない。また、処方した内容について患者にわかりやすく処方内容や内服方法、副 作用等の説明を行っていない。保険薬局でおかしいと思ったとのことであったが、病院側へ問い - 127 - 名称類似に関するヒヤリ・ハット 「ノルバスクとノルバデックス」は頭文字３文字が一致している組み合わせで、主な薬効が異なり、 【８】 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 合わせていない。患者は処方された薬の説明書で、ノルバデックスについての説明を受けている （悪い細胞を増えすぎるのを抑える薬です）が、誤りに気付いていない。 ※ 医療事故情報収集等事業第３５回報告書 １１）（２０１３年１２月）１４３頁「医療機関と薬局の連携に関連した 医療事故」より 事例２ 【内容】 外来を臨時に担当した医師Ａは前医の紹介状に基づき降圧剤ノルバスク錠（５ｍｇ）１錠を処 Ⅲ 方しようとしたが、誤ってノルバデックス錠（２０ｍｇ）１錠を１週間分、臨時処方した。以後、 医師Ｂ（主治医）はノルバデックス錠が前医で追加処方されたものと思い込み、１１ヵ月にわた り誤処方を継続した。 【１】 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 【背景・要因】 ・ 医師Ａが最初に誤処方した日は外来および病棟業務が多忙であり、医師Ａはノルバデックス錠 がノルバスク錠の後発医薬品と思い込み、薬効および用量の確認を怠った。 ・ 医師Ｂ（主治医）は、ノルバデックスが前医で追加処方されたものと勘違いし、前医の紹介状 を改めて確認することなく、誤処方を継続した。 ・ 医事システムにおける処方薬剤の検索は３文字検索となっており、 「ノルバ」と入力すると ノルバデックスしか表示されず、抗腫瘍薬であることの警告表示はなかった。 ・適用外の薬剤処方は、通常、診療報酬審査時に査定されるが、本件は指摘がなされなかった。 名称類似に関するヒヤリ・ハット ※ 医療事故情報収集等事業 第３８回報告書（２０１４年９月）１２）１５４頁「後発医薬品に関する誤認から適切な薬物 療法がなされなかった事例」より １１）医薬品の名称類似性の客観的評価 名称類似性による医薬品の取違えを防ぐために、名称類似性を客観的に評価するための研究成果を 取りまとめた「厚生科学研究費補助金 特別研究事業 医療事故防止のための医薬品基本データベー スの開発・運用 平成１３年度 特別研究報告書」にしたがって、「医薬品類似名称検索システム」 （https://www.ruijimeisho.jp/）１０）が開発された。現在、日本医薬情報センター（ＪＡＰＩＣ）がそ のシステムの運営を行っている。 このシステムを用いることで、以下に示す１０の指標を用いて医薬品の名称類似性を数値化するこ とが出来ることから、薬局における採用薬同士や採用薬と新規採用薬との名称類似性を比較すること が出来る。これは名称類似の医療事故防止に有用であると考えられるので、ここに紹介する。 - 128 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 図表１- ２０ 指標の定義 指標 意味 ｅｄｉｔ 置き換え、挿入、削除という編集の基本的な操作を何回行うことにより両者を 一致させることが可能かを示す値 ｈｅａｄ 先頭からの文字の一致した文字数 ｄｌｅｎ それぞれの語幹の文字長の差 ｃｏｓ１ １文字単位での構成文字の類似度係数 ｈｔｃｏ 先頭及び末尾２文字の類似度係数 ｃｏｓ２ ２文字単位での構成文字の類似度係数 ｔａｉｌ 末尾からの文字の一致した文字数 ｅｈｃｏｓ１ 先頭の１文字を除いた１文字単位での構成文字の類似度係数 ｈ３ｃｏｓ１ 先頭３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数 ｔ３ｃｏｓ１ 末尾３文字における１文字単位での構成文字の類似度係数 Ⅲ 【１】 【２】 当該システムを用いて、ブランド名の「アロテック」と名称が類似するブランド名を検索した結果 を以下に示す。 【３】 【４】 例） 医薬品名： 「アロテック」、第１キー： 「ｅｄｉｔ」、第２キー： 「ｈｅａｄ」、第３キー： 「ｃｏｓ１」 【５】 【６】 として検索した結果 【７】 【８】 図表１- ２１ 「アロテック」の検索結果 名称類似に関するヒヤリ・ハット - 129 - Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 検索の場合、 「アロテック」と名称が類似する医薬品として、痛風治療剤である「アロック」や気管 支拡張剤である「ベロテック」 、不整脈用剤である「アロテノ」などが検索された。例えば「アロック」 は「テ」の文字を１回挿入すると「アロテック」になるので、 「ｅｄｉｔ」＝「１」 、頭文字は「アロ」 の２文字が共通しているので「ｈｅａｄ」＝「２」といった要領で表示されている。 １２）考察 （１）名称類似の考え方 ○ 名称の類似性については、平成２１年∼平成２４年年報（２００９年∼２０１２年）においては、 Ⅲ 販売名の頭文字の一致に着目し、２文字のみ、３文字以上の２つに分けて集計、分析してきた。 しかし、名称の類似性には、頭文字の一致の他にも音韻的な類似性、視覚的な類似性などいく つかの着眼点があると考えられる。そこで、平成２５年年報（２０１３年）より、頭文字が 【１】 ２文字以上一致している医薬品の組み合わせ以外で、事例の背景・要因などの記述部分に、販 【２】 売名が類似していることにより取違えた、またはそのことが推測される内容が記載されている 【３】 事例についても分析を行っており、本年報でも分析を行った。 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 （２）報告件数 ○ ２０１４年に報告された「薬剤取違え」の事例８１７件のうち、名称類似に関する事例は ２４６件（３０．１％）であった。そのうち、頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例 は６２件（７．６%）、３文字以上一致している医薬品の事例は１５３件（１８．７%）、その他 名称類似に関するヒヤリ・ハット の名称類似医薬品の事例は３１件（３．８%）であった。頭文字が３文字以上一致している医 薬品の事例の割合が最も多く、２０１３年と比較して同様の傾向を示していた。 （３）頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例の分析 ○ 頭文字が２文字のみ一致している医薬品の事例６２件のうち、「処方された医薬品」と 「間違えた医薬品」の主な薬効が異なる事例は５件（８．１％）、主な薬効が同じ事例は５５件 （８８．７％）、その他（漢方製剤同士の組み合わせ）が２件（３．２％）で、主な薬効が同じ事 例が大部分を占めていた。また、主な薬効が異なる事例は全て、患者に対する誤った医薬品の 交付は「実施なし」であった。 ○ 複数回報告された組み合わせは９通りあり、全て主な薬効が同じであった。報告回数が多かっ た組み合わせは、 「マグミットとマグラックス」が７回、 「セフカペンピボキシル塩酸塩と セフジトレンピボキシル」が６回などであった。 ○ 主な薬効が異なる医薬品の組み合わせとして、「ファムビルとファロム」、「プロパジールと プロへパール」、「ベタセレミンとベタヒスチンメシル酸塩」、「ペルジピンとペルサンチン」、 「ムコダインとムコスタ」があった。また、成分の異なるハイリスク薬を含む医薬品の組み合 わせとして、 「グリクラジドとグリベンクラミド」 、「グルファストとグルベス」 、「ノボリンと ノボラピッド」 、「レボメプロマジンとレボトミン」があった。これらの組み合わせは患者に与 える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意が必要である。 - 130 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 ○ 複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字２文字のパターンとしては、 「セフ」が４通り で最も多かった。また、「プロ」「「ムコ」はそれぞれ２通りあったが、いずれも主な薬効の異 なる組み合わせを含むため、注意を要するパターンであると考えられた。 （４）頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例の分析 ○ 頭文字が３文字以上一致している医薬品の事例１５３件のうち、 「処方された医薬品」と「間違 えた医薬品」の主な薬効が同じ事例は１０２件（６６．７％）、主な薬効が異なる事例は１７件 （１１．１％）、その他（漢方製剤同士の組み合わせ）が３４件（２２．２％）であった。主な薬 効が異なる事例１７件のうち患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」は８件であった。 ○ 複数回報告された組み合わせは２７通りあり、「アムロジピンとアムロジン」が１５回、「ロキ Ⅲ ソニンとロキソプロフェンナトリウム（またはＮａ）」が１２回と多かった。 ○ 主な薬効が異なる医薬品の組み合わせとして、 「アスパラ−ＣＡとアスパラカリウム」 、「イン タール点眼液とインタール点鼻液」 、 「ザジテン点鼻液とザジテン点眼液」 、「ゾビラックス眼軟 【１】 膏とゾビラックス軟膏」、「ノイロビタンとノイロトロピン」が２０１３年に引き続き報告され 【２】 た。これらの組み合わせは患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意が必要 【３】 である。 【４】 ○ 複数の医薬品の組み合わせが報告された頭文字３文字以上のパターンとしては、 「クラリ」が 【５】 ４通りで最も多かった。また、 「クラリ」は主な薬効の異なる組み合わせを含むため、注意を 【６】 要するパターンであると考えられた。 【７】 【８】 ○ 頭文字が２文字以上一致している医薬品以外の事例で、医薬品名が類似していることにより薬 剤を取違えた事例は３１件あった。このうち、 「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の 主な薬効が同じ事例は１６件（５１．６％） 、主な薬効が異なる事例は１４件（４５．２％） 、そ の他（漢方製剤同士の組み合わせ）が１件（３．２％）であった。主な薬効が異なる事例１４ 件のうち患者に対する誤った医薬品の交付の「実施あり」は２件と少なかった。 ○ 複数回報告された組み合わせは３通りあり、「ミカムロとミコンビ」が４回、 「ラニチジンとラ フチジン」、「ロフラゼプ酸エチルとロラゼパム」がそれぞれ２回報告された。 ○ 主な薬効が異なる医薬品の組み合わせや成分の異なるハイリスク薬を含む医薬品の組み合わせ は合わせて１５通りあり、このうち「アテレックとアレロック」は２０１３年に引き続き報告 された。これらの組み合わせは患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、特に注意が 必要である。 - 131 - 名称類似に関するヒヤリ・ハット （５）その他の名称類似医薬品の事例の分析 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 （６）患者に薬を交付する前に取違えに気付いた理由と主な事例 ○ 患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」が選択されていた事例を分析すると、 鑑査で間違いに気付いた事例が多かった。 ○ 鑑査以外の時点で間違いに気付いた事例としては、調剤者による自己鑑査時に気付いた事例、 調剤・鑑査した薬剤師とは別の薬剤師が交付前に気付いた事例、一包化予製の間違いを処方せ ん受付時に鑑査して気付いた事例、交付時に気付いた事例などがあった。 ○ 誤りを発見した理由が記載されている事例は、同種事例の防止に活用できる重要な報告であり、 今後もご報告いただければ幸いである。 Ⅲ （７）薬局から報告された主な改善策 ○ 薬局から報告された改善策について、入力時、調剤時及び鑑査時、交付時などに整理して紹介 した。 【１】 【２】 【３】 【４】 ○ 調剤時や鑑査時の確認に関することの他に、人員配置や調剤室の環境に関する改善策も報告さ れていた。 ○ いずれも、どのような薬局においても実施可能かつ有効な改善策であると思われるので、参考 にしていただきたい。 【５】 【６】 【７】 【８】 １３）まとめ 本事業では、平成２１年年報（２００９年）から毎年継続して名称類似に関するヒヤリ・ハットの 名称類似に関するヒヤリ・ハット 集計、分析を行っている。本年報においても、頭文字が２文字のみ一致している組み合わせ、頭文字 が３文字以上一致している組み合わせ、その他の名称類似医薬品などについて分析を行った。また、 患者に交付する前に誤りに気付いた事例における誤りに気付いた理由や、具体的な改善策を紹介した。 また、関連情報として、医療事故情報収集等事業の報告事例や医療安全情報、名称の類似性を検索 できるＷｅｂ上のシステムなどを紹介した。 名称類似に関する事例は継続して報告されている。薬局や製薬企業においては、本年報で分析した 結果やその他の関連情報などを活用しながら、名称類似による医療事故の発生や再発を防止するため の取り組みを続けることが重要である。 - 132 - 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成26年年報 Ⅲ 薬局ヒヤリ・ハット事例の分析 参考資料 １） 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業． 平 成 18 年 年 報．2007． http://www.med-safe.jp/pdf/year_report_2006.pdf（参照 2015-6-12）． ２） 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報 No.4「薬剤の取 り違え」．2007-3. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_4.pdf（参照 2015-6-12） ． ３） 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．医療安全情報 No.68「薬剤の 取り違え（第２報） 」．2012-7. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_68.pdf（参照 2015-612）． ４） 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．第２１回報告書．2010． Ⅲ http://www.med-safe.jp/pdf/report_21.pdf（参照 2015-6-12） ． ５） 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．第２５回報告書．2011． http://www.med-safe.jp/pdf/report_25.pdf（参照 2015-6-12） ． ６） 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．第２９回報告書．2012． http://www.med-safe.jp/pdf/report_29.pdf（参照 2015-6-12） ． ７） 日本病院薬剤師会． 処方点検や調剤時、病棟への供給時に注意を要する医薬品について ． 2003-11-12. http://www.jshp.or.jp/cont//031112.pdf（参照 2015-6-12）． ８） 厚生労働省医政局 , 厚生労働省医薬食品局． 医政発 第 1127004 号 , 薬食発 第 1127001 号「医 療機関における医療事故防止対策の強化について」．厚生労働省．2003-11-27. http://www. mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/torikumi/naiyou/bousikyouka/tuuchi.html （参照 ９） 厚生労働省医薬食品局． 医薬品・医療用具等安全性情報２０２号 ．厚生労働省．2004-6. http://www.mhlw.go.jp/houdou/2004/06/h0624-2/ （参照 2015-6-12）． 10） 一 般 財 団 法 人 日 本 医 薬 情 報 セ ン タ ー． 医 薬 品 類 似 名 称 検 索 シ ス テ ム ． https://www. ruijimeisho.jp/（参照 2015-6-12） ． 11） 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業．第３５回報告書．2013． http://www.med-safe.jp/pdf/report_35.pdf（参照 2015-6-12）． 12） 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業． 第３８回報告書．2014． http://www.med-safe.jp/pdf/report_38.pdf （参照 2015-6-12）． - 133 - 【２】 【３】 【４】 【５】 【６】 【７】 【８】 名称類似に関するヒヤリ・ハット 2015-6-12）． 【１】