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国内における事故調査や事故情報分析に関係する機関に関する調査結果
国内における事故調査や事故情報分析に関係する機関に関する調査結果概要（未定稿） 資料２ (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 運輸事故（第４回検討会ヒアリング予定） 機関名 1 2 3 事業の開始時期 運輸安全委員会 財団法人交通事故総合分析センター 平成20年10月 ・運輸安全委員会設置法第3条 ・国家行政組織法3条2項 平成4年3月 国土交通省の外局 交通事故調査分析センター（平成4年6月指定） ●運輸安全委員会 （委員会には部会を置く事ができる） →部会→●総合部会 専門家による委員会等 ●航空部会 （●は、事故調査・分析を行 ●鉄道部会 う組織） ●海事部会 ●海事専門部会 4 5 予算規模 6 事故調査、情報収集等の目 的 20億7,499万円 （内公共交通等安全対策に必要な経費 1億7,776万円） （平成22年度予算） ・航空事故等、鉄道事故等及び船舶事故等の原因並びに航空事故、鉄 道事故及び船舶事故に伴い発生した被害の原因究明 昇降機等事故 火災・救急事故 食中毒 昇降機等事故対策委員会 消防署＊ （調査先：東京消防庁） 保健所＊ （調査先：東京都福祉保健局） 平成21年2月 ・国土交通省設置法第6条 ・国家行政組織法8条 道路交通法108条の13第1項 位置づけ 運輸安全委員会 ―･事務局長 ―･審議官 ―･●航空、鉄道、船舶事故調査官 組織体制（事務局） ―･●地方事故調査官 （●は、事故調査・分析を行 ―・●参事官―・●事故防止分析官 う組織） ―・●国際渉外官 ―･●事故調査調整官 ―・総務課―・会計室 ―・広報室 ―・企画調整官 ― ・航空事故等、鉄道事故等及び船舶事故等の防止並びに航空事故、鉄 道事故及び船舶事故が発生した場合における被害の軽減 ・評議員会 ・監事 ・理事会 ―総務部 ―業務部―●つくば交通事故調査事務所 ―研究部 ―調査研究委員会 社会資本整備審議会経費（平成22年度予算5,257万円)の内数 事故調査・原因究明等に関 ＜調査部門＞ わる人的体制 ・航空事故調査官22名 ・鉄道事故調査官15名 ・船舶事故調査官（重大な船舶事故）24名 ・地方事故調査官(管轄地域でのその他の船舶事故調査及び航空・鉄道 事故の初動調査支援）44名 ― 昭和12年4月（保健所法制定） ・地域保健法5条 ・食品衛生法 都道府県、指定都市、中核市、その他の政令（地域保健法施行令）で定 める市及び特別区が設置する組織 ― 東京消防庁―消防方面本部―消防署 （消防本部） （１０方面） （全８１） | ･企画調整部 ･総務部 ・人事部 ･警防部 ・防災部（防災課・水利課・消防団課・●生活安全課） ・救急部 ・予防部（予防課・危険物課・査察課・●調査課・防火管理課） ･装備部 ・消防学校 ・消防技術安全所 東京都―福祉保健局―健康安全部（事業方針の企画・策定及び各関係 機関との連絡調整業務を行う組織） ―健康安全研究センター (広域的な監視指導を行う) ―市場衛生検査所、芝浦食肉衛生検査所 (流通拠点の監視指導を行う組織) ―●東京都保健所 (地域的な監視指導を行う組 織) （西多摩保健所、 南多摩保健所、町田保健所、多摩立川保健所、多摩府 中保健所、多摩小平保健所、島しょ保健所） ※食品衛生法に基づく食品や事業施設の監視指導、食中毒の調査につ いては、東京都は多摩地域（八王子市を除く。）及び島しょ地域を担当し ており、特別区及び八王子市はそれぞれの区域を担当することとなって いる。 2,482億6,900万円 （平成22年度予算） 12億6,000万円 （平成22年度予算 福祉保健費 健康安全費 食品保健費） ・（火災）火災の原因究明、再発防止 ・交通事故の防止と交通事故による被害の軽減 ・安全、円滑かつ秩序ある交通社会実現 ＜調査部門＞ ・つくば交通事故調査事務所の職員 （同事務所職員14名中12名が事故調査を担当） （調査班による調査。班は、人担当、車両担当又は道路担当により構成。 調査内容により構成割合が異なる。） 消防組織法9条1号 社会資本整備審議会 ―建築分科会―建築物等事故・災害対策部会―●昇降機等事故対策委 員会 住宅局 ―・●建築指導課 4億3,487万円 （平成22年度経常費用） 昭和23年3月 消防本部 国土交通省の社会資本整備審議会・建築分科会建築物等事故・災害対 ・特別区の区域内（東京23区）と、事務委託を受けた多摩地域の市町村 策部会の中に設置 （稲城市を除く。）の消防防災業務を担当 ・昇降機等に係る事故の再発防止 ＜委員会＞ ・委員長（常勤） ・委員12名（常勤7名・非常勤5名） ・専門委員（非常勤） 7 交通事故 ・（救急事故）事故の再発防止 飲食に起因する衛生上の危害の発生の防止 ＜調査部門＞ ・（火災）各消防署における調査担当者･･･火災現場で中心となって調査 に従事する職員。各消防署に1～2名程度設置 ＜委員会＞ ＜調査部門＞ ・委員14名 ・（救急事故） 食品衛生監視員 （学識経験者、昇降機等の専門家、弁護士、特定行政庁の職員により構 ○現場の状況確認は、現場に出場した救急隊若しくは消防隊が活動に支 （東京都では、１保健所につき、食品衛生監視員平均12名程度） 成） 障のない範囲において実施。 ○現場において収集した情報を本部で分析。本部の体制は、主に２名。 ・取扱う事故の範囲は運輸安全委員会設置法により規定 ＜航空事故等調査＞ （１）航空機の墜落、衝突又は火災 （２）航空機による人の死傷又は物件の損壊 （３）航空機内にある者の死亡（自然死等を除く）又は行方不明 （４）他の航空機との接触 （５）航行中の航空機が損傷を受けた事態 （６）重大インシデント（航空事故の兆候） 8 ・つくば地区とその周辺で発生した交通事故のうち、事故当事者の同意を 得られたもの 調査対象事故 【総合調査】 ・ 以下の人身事故を対象。 ＜鉄道事故等調査＞ （１）列車衝突事故 調査の対象となる事故の範 （２）列車脱線事故 （３）列車火災事故 囲 【特定調査】 （４）踏切障害事故、道路障害事故、鉄道人身障害事故（乗客、乗務員等 ・ 以下の人身事故を対象。 の死亡、５人以上の死傷、鉄道係員の取扱い誤り又は車両若しくは鉄道 施設の故障、損傷、破壊等に原因があるおそれがあると認められるもの であって、死亡者を生じたもの） （５）踏切障害事故、道路障害事故、鉄道人身障害事故、鉄道物損事故 （特に異例と認められるもの） （６）重大インシデント（鉄道事故の兆候） ・飲食に起因して（起因した疑いのある場合を含む。）発生した食中毒 ・エレベーター、エスカレーター及び遊戯施設等に係る事故・不具合 ＜船舶事故等調査＞ （１）船舶の運用に関連した船舶又は船舶以外の施設の損傷 （２）船舶の構造、設備又は運用に関連した人の死傷 （３）船舶インシデント（船舶事故の兆候） 1 ・（火災）東京消防庁管轄区域内の火災 （119番通報により出動要請のあったもの） ※消防法31条 「火災の原因並びに火災及び消火のために受けた損害」 食品衛生法施行令第36条に規定された保健所長が行うべき調査は下記 2点。 ①中毒の原因となつた食品、添加物、器具、容器包装又はおもちや及び 病因物質を追及するために必要な疫学的調査 ・ （救急事故）救急事故のうち、火災であるもの、交通事故であるもの、疾 ②中毒した患者若しくはその疑いのある者若しくはその死体の血液、ふん 病であるものを除くすべてが対象 便、尿若しくは吐物その他の物又は中毒の原因と思われる食品等につい ての微生物学的若しくは理化学的試験又は動物を用いる試験による調査 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 機関名 運輸事故（第４回検討会ヒアリング予定） 運輸安全委員会 交通事故 財団法人交通事故総合分析センター 昇降機等事故 火災・救急事故 食中毒 昇降機等事故対策委員会 消防署＊ （調査先：東京消防庁） 保健所＊ （調査先：東京都福祉保健局） ＜件数＞ （総合調査） ・ 年間調査件数は約200件 ・ 事故内容別に以下のような配分を目標に調査。 ＜件数＞ ・平成21年の利用者事故件数 （事故） エレベーター 6件(うち死亡事故2件、重傷事故1件、軽傷事故3件) （特定調査） エスカレーター 11件（うち死亡事故2件、重傷事故3件、軽傷事故6 ・ 年間調査件数は約30件 件） 遊戯施設 5件（うち重傷事故2件、軽傷事故3件） ＜情報の収集・抽出＞ ＜収集・抽出＞ ・事故等関係者への質問や航空機、鉄道施設、船舶、帳簿、書類その他 ① 臨場調査 ＜収集＞ の事故等に関係のある物件の検査、資料の収集 事故調査班が警察署からの事故発生通報を受け事故現場を直接調査 （事故の場合） ②追跡調査 ・事故情報（立入検査等に基づく情報、メーカー・警察から提供を受けた ＜分析＞ 事故調査班の待機時間内外に発生した事故で、事故調査班が各警察署 情報等）を集約した上で、委員会に報告 ・調査で得られた事実情報等をもとに調査・試験研究、事故原因解析 に電話照会し、回答を受けた事故の中から選択して調査実施 （不具合情報） ・（必要な場合）外部の専門機関へ検査を委託、科学的分析やシュミレー ③ 病院拠点調査 ・特定行政庁から国土交通省に報告（月１回） ション分析 協力関係のある病院からの情報により実施 ・事故防止分析官による各種分析作業・事故の傾向等の解析作業、分 ＜抽出＞ 析・解析結果の公表 ＜分析＞ ・委員会が個別事案について再発防止の観点から詳細調査の要否を判 ・交通事故統合データベース（複数の機関が保有していたＤＢを統合した 断 ＜その他＞ もの）を用いた多角的分析。自主研究、研究報告書の作成。 ・ 重大インシデント（航空、鉄道）、船舶インシデントに該当するものは、事 ＜分析＞ 故と同様に、運輸安全委員会の調査対象 ・事故例調査データベース（各交通事故の詳細な調査分析結果をデータ …詳細調査要：委員会で更なる調査・検討 ベース化したもの）の作成、交通事故事例分析の基礎資料としての活用 …詳細調査不要：リスト化、集計・傾向分析 ＜件数＞ 平成21年取扱件数 航空 59件 （21年調査件数 30件） 鉄道 30件 （21年調査件数 15件） 船舶 2282件 （21年調査件数 1630件） 9 情報の収集・分析機能 ・インシデント情報（ヒヤリハット情報）の調査分析は実施せず 10 調査の開始 ・以下のような流れで調査を開始 □航空 航空事業者等→国土交通大臣→運輸安全委員会 □鉄道 鉄道事業者、軌道経営者→地方運輸局→国土交通大臣→運 輸安全委員会 □船舶 船長・船舶所有者等→海上保安官、管海官庁、警察官、市町 ・以下のような流れで調査を開始 村長 ①担当警察官から当事者へ、センターへの調査の協力依頼 →運輸安全委員会 ②センターから当事者へ、調査概要の説明 （当事者が調査への協力に同意） ③調査開始 し調査開始 ・調査の種類について、以下の３つのタイプに分類 ・ 運輸安全委員会の調査対象ではないことが明らかな案件を除き、調査 ① 臨場調査 対象となる可能性があるものについては、国土交通省と運輸安全委員会 事故調査班が事務所で待機している時間内（９時～17時）に、警察署から で情報交換をしながら必要に応じて委員に判断を諮りつつ判断 の事故発生通報を受けて事故現場に急行し実施する調査 ②追跡調査 ・ 事故等の通報が入り次第、指名された調査官が現場に向かう。また、 事故調査班の待機時間内外に発生した事故で、事故調査班が各警察署 報道等で事故を知った場合には、通報を待たずに現地に向かう場合有り に電話照会し、回答を受けた事故の中から選択して実施する調査 ③ 病院拠点調査 ・ 事故発生直後に関連する情報が入ってきて、調査対象となる可能性が 協力関係のある病院からの情報で実施する調査 あれば、不確実な段階でも調査を開始。また、事故発生直後には調査を 見送っていた案件であっても、事故態様の詳細の判明により事故調査の 対象であることがわかった場合は調査開始 ＜運輸安全委員会設置法の規定（第18条2項）＞ ・航空事故等関係者からの報告 ・鉄道事故等関係者からの報告 ・船舶事故等関係者からの報告 ・必要な場所への立入り、関係物件の検査、関係者への質問 ・関係者に出頭要請 ・関係物件の所有者、所持者若しくは保管者に対する当該物件の提出、 又は提出物件を留置 権限（調査、証拠収集、調査 ・関係物件の所有者、所持者若しくは保管者に対する当該物件の保全、 11 対象者の調査協力義務ほ 移動の禁止。 か） ・委員会が認めた者以外の事故等現場への立入禁止 ・ 当事者の協力を前提とするものであり、特段の権限無し ＜件数＞ ・平成21年取扱件数 火災 5,598件 都民生活事故情報 約11万件 ＜件数＞ 平成21年食中毒発生件数 126件（特別区及び八王子市の件数を含 む。） ＜収集・抽出＞ ・（火災、救急事故）119番通報等（加入電話、駆けつけ通報ほか）による 消防・救急の要請等 ＜収集・抽出＞ ・医師、患者、関係者等からの電話・口頭等による届出・連絡、保健所の 職員の探知による情報 ＜分析＞ ・都、都内各市区及び他道府県市並びに厚生労働省、農林水産省等に ・ （火災）直接的な原因だけでなく、遠因も含め調査（例えば、天ぷら油を 寄せられた情報 放置したことが直接的な原因の場合、なぜ火をつけたまま放置したのか （凝固剤を使うため、来客のためetc）も含めて把握する等） ・ （火災）東京消防庁消防技術安全所に原因究明のための鑑定など調査 ＜分析＞ の一部を依頼ケース有り。（また、特殊な事例については外部に調査の ・ 調査は保健所が行う。東京都の場合、東京都健康安全研究センター 一部を委託することもある。） で、必要な検査はほぼカバーできる。 ・ （救急事故）事故の検証を行うため東京消防庁消防技術安全所に再現 実験を依頼するケース有り ・関係事業者が他自治体にあるとき：当該所管自治体に関係事業者への 調査を依頼 ＜その他＞ ・（火災、救急事故）インシデント情報の収集なし ＜その他＞ ・（火災）各消防署から入る火災情報の統計処理、報道発表による注意喚 ・関係事業者における食品の取扱状況等の調査、その結果及び原因に 起、『火災の実態』による広報（年１回）等 応じた改善指導 ・（救急事故）都民生活事故情報（救急出動事例より、交通事故、くも膜下 等の急病、火災を除いて抽出）の収集・分析、再発防止のための注意喚 起 ・（火災）１１９番通報等による火災の覚知 ※消防法31条 「消火活動をなすとともに火災の原因並びに火災及び消火のために受 けた 損害の調査に着手しなければならない」 <事故の場合> ・所有者や警察・消防からの通報、報道等により重大事故が発生したこと ・（火災） 一般住宅の場合は家主の許可がないと入れない（強制的に立ち を覚知した場合、特定行政庁は地元警察の協力により現地への立入検 入る権限はない）ため、まれに原因調査に入れない場合有り（その場合は 査等を実施。この時、必要に応じ委員や国土交通省職員も立ち会う。ま 原因が「不明」となる。） た、メーカー等からも事故に関する情報収集を行う。 ・医師、患者、関係者等からの電話・口頭等による届出・連絡、保健所の 職員の探知 ・都、都内各市区及び他道府県市並びに厚生労働省、農林水産省等に 寄せられた情報 ・ （救急事故）救急活動の一環で情報収集（但し調査という形で行ってい るわけではない。） ＜調査＞ ・営業者その他の関係者から必要な報告を求め、当該職員に営業の場 所、事務所、倉庫その他の場所に臨検し、販売の用に供し、若しくは営業 （火災） 上使用する食品、添加物、器具若しくは容器包装、営業の施設、帳簿書 ・関係者への質問権（32条1項） 類その他の物件を検査させ、又は試験の用に供するのに必要な限度に おいて、販売の用に供し、若しくは営業上使用する食品、添加物、器具若 ・関係官公署に対し必要な事項の通報を求めることができる（同条第2 しくは容器包装を無償で収去させることができる。 （食品衛生法28条） 項）。 ・都道府県知事等は、原因調査上必要があると認めるときは、食品、添加 物、器具又は容器包装に起因し、又は起因すると疑われる疾病で死亡し ・火災により破損・破壊された財産の調査権（33条） た者の死体を遺族の同意を得て解剖に付することができる。（同法59条1 項）…東京都監察医務院等 ・関係者に対して、必要な資料の提出を命じ、若しくは報告を求め、又は ・その死体を解剖しなければ原因が判明せず、その結果公衆衛生に重大 当該消防職員に関係のある場所に立ち入って財産の状況を検査させるこ な危害を及ぼすおそれがあると認めるときは、遺族の同意を得ないでも、 ・建築基準法上の調査権限は特定行政庁に付与されており、委員会には とができる（34条）。 これに通知した上で、その死体を解剖に付することができる。（同条2項） 立入調査等の法的権限なし …刑事訴訟に関する規定による強制の処分を妨げない。（同条3項） ・ メーカーに任意で調査協力依頼するケース有り ・ 他機関に対する優先性無し ・このため、特定行政庁の立入検査時に国土交通省職員、委員が立ち会 任及び権限は消防長又は消防署長に有り う形で調査を実施。 ＜調査対象者の協力義務＞ ・食品等事業者は、販売食品等に起因する食品衛生上の危害の発生を 防止するため、前項に規定する記録（※販売食品等又はその原材料の販 捕し又は証拠物を押収したときは、事件が検察官に送致されるまでは、被 売を行つた者の名称その他必要な情報に関する記録）の国、都道府県等 疑者への質問、証拠物の調査が可能 への提供、食品衛生上の危害の原因となつた販売食品等の廃棄その他 の必要な措置を適確かつ迅速に講ずるよう努めなければならない。（食 ・他機関に対する優先性無し。 品衛生法3条） ・知事への、健康被害情報や法違反食品の情報に関する情報提供義務 ・調査対象者の協力義務、強制力無し （食品衛生法施行条例） ・食品衛生法28条1項の規定による報告をしなかった者、臨検検査又は収 （救急事故） 去を拒んだ場合等･･･罰金刑（同法75条） ・調査権限はない。 ※なお、食中毒の疑いの段階においては、必要に応じ、被害拡大防止の ため、営業等の自粛等、食品等事業者の自主的な対応について指導・助 言 ＜その他＞ ・物件の提出をしない場合など協力が得られない場合、罰則規定有り（間 接強制） ・押収などの直接強制不可 2 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 機関名 運輸事故（第４回検討会ヒアリング予定） 運輸安全委員会 交通事故 財団法人交通事故総合分析センター 昇降機等事故 火災・救急事故 食中毒 昇降機等事故対策委員会 消防署＊ （調査先：東京消防庁） 保健所＊ （調査先：東京都福祉保健局） ・警察の刑事捜査と事故調査の関係については、警察庁と 旧運輸省との間での覚書取交 ・詳細については、警察庁と運輸安全委員会との間の犯罪捜査 及び事故調査の実施に関する細目（平成20年10月2日付）では、以下 のとおり規定 ①現場保存 事故現場の保存は、原則として警察が行う。 ②実況見分（検証）、現場物件の検査 警察、委員会で実施日時、範囲、方法等を事前に協議して行う。 ③検視 警察が行う。委員会から立会いの要望があった場合は警察において便宜 を図る。 ④関係者に対する事情聴取（取調べ）、質問 警察、委員会で対象、順序等を協議して行う。警察が刑事訴訟法の手続 司法機関（警察・裁判所等） により身柄を拘束している事故関係者に対し、委員会から質問の要望が 12 との関係、連携体制の有無 あった場合は、警察において可能な限り接見の便宜を図る。 等 ⑤関係物件の押収、留置 警察及び委員会の双方がそれぞれ押収又は留置を必要とする物件につ いては原則として警察が刑事訴訟法の手続に基づき押収。警察は、押収 物件のうち事故航空機の飛行記録装置又は音声記録装置、事故船舶の 航行記録装置又は音声記録装置等早期の解析を必要とするものについ ては、押収後できる限り速やかに委員会に対して鑑定嘱託の手続をと る。 ※「警察庁と運輸安全委員会との間の犯罪捜査及び事故調査の実施 に関する細目（平成20年10月2日付）」を要約 （火災） ・放火又は失火の疑いのある場合の、火災原因調査の主たる責任・権限 …消防長又は消防署長（35条１項） ・消防庁又は消防署長が放火又は失火の犯罪があると認めるときは直ち に所轄警察署へ通報→消防：証拠収集、保全等（同条２項） ・ センターの行う事故調査は、警察による初動活動の後でも調査目的を 達成できるものであり、警察からの事故の発生連絡（事後連絡を含む。） を受けて事故現場に行くなどして、調査を実施 ・刑事捜査における聞き取り調査との連携及び結果の共有無し ・事故調査は、警察の捜査や保険会社の調査とは異なるもの ・国土交通省から特定行政庁に対し、また、警察庁から都道府県警に対 し、昇降機等に係る重大事故発生時の立入検査等における協力につい て通知（平成21.2.6国住指第4026号、平成21.2.19警察庁丁捜一発第13 号） ・被疑者への質問、証拠物調査（放火又は失火の被疑者逮捕・証拠物押 収～起訴前） …警察捜査に支障をきたすこととなってはならない （35条の２）。 ・調書の共有なし ・火災調査に係る警察の捜査、責任（35条の４第１項） ・警察からの照会に応じ情報を提供したり、警察から保健所に検査結果を 提供してもらったりするなど、相互に連携・協力して調査・検査を行うこと ・国土交通省と警察庁との間で、事故調査と犯罪捜査は一方が他方に優 ・消防吏員と警察官の協力義務（同条２項） がある。 先する関係ではないことを特定行政庁及び都道府県警察に対して通知 （ 火災の場合は、警察と協力して調査。基本的に一緒に調査を行うが、 （平成21.7.3国住指第1363号、警察庁乙刑企発第21号、警察庁乙捜一発 消防の調査では火災の原因の特定が主目的であるのに対し、警察では、 第12号） 放火など事件性がある場合は犯人の特定までを行う必要があり、目的が 異なる。） ・ 火災調査は警察機関と合同で行われ、現場での聞き取り調査の結果 は警察機関と共有 （救急事故） ・主に東京都生活文化局消費生活部と情報の共有を図っている。 ・覚書があることにより、事故航空機の飛行記録装置又は音声記録装 置、事故船舶の航行記録装置又は音声記録装置等の解析を運輸安全委 員会が速やかに実行 ・聞き取り調査を警察と合同で行う事はなく、調書等を警察と共有すること はない ・ 個別の事故例の調査結果は公表無し ・公表件数 平成21年公表件数 航空 23件 （調査件数 59件） 調査結果の公表体制、利用 鉄道 18件 （調査件数 30件） 13 制限の有無、行政等への提 船舶 1371件 （調査件数 2282件） 言機能等 ・（必要ある場合）国土交通大臣・原因関係者へ勧告、 国土交通大臣・関係行政機関の長へ意見陳述 ・ 調査結果を活用して分析・研究した成果（個人を特定できる情報は除く） ・公表件数 については、各種研究報告書として公表 平成21年公表件数 1件 ・ 調査研究目的以外の利用は禁止 ・公表件数（平成21年度） ①報道発表 17件（特別区及び八王子市で発生した食中毒を含む。） ･･･30人以上の食中毒患者が発生した場合 （火災） （30人未満でも死者が発生した場合や致死率の高い物質による食中毒が ・ 火災の及ぼす社会的影響、類似火災発生危険などを考慮し、時期をと 発生した場合、季節的に多くの都民が採取または喫食する可能性がある らえて報道発表やホームページ、書籍等により公表 食品による食中毒が発生した場合等） ②ホームページによる食品衛生法違反者等の公表 26件（特別区及び八 ・ 火災調査書は、文書送付嘱託を受けて裁判所に提出し、裁判の証拠と 王子市を除く東京都で発生した食中毒に係る件数） して利用されるケース有り（その場合は被告・原告に関係しない部分の情 ・・・食品衛生法の規定による処分を受けた者、書面による行政指導を受 報は消して提出） けた者、処分に違反した者についてその都度公表 ・建築物等事故・災害対策部会に報告→建築物等事故・災害対策部会で 委員会報告を審議・公表 ・ 火元の方へ発火元や原因説明（近隣の方にも発火元は連絡） ・ 交通事故の防止又は交通事故による被害の軽減に資すると認められ、 一定の要件を満たすときは、外部提供が可能である（特定情報管理規定 ・委員会から行政に対し、意見が付されることがある。 第11条） ※①については、特別区及び八王子市で発生した食中毒も含め東京都 で報道発表を実施 ・ ホテルや商業施設などでの大規模な火災があった場合、報道を通じて ※②については、特別区及び八王子市で発生した食中毒はそれぞれの 情報提供 特別区及び八王子市で公表 （救急事故） ・報道発表やホームページ、書籍等により公表 ・国土交通大臣…勧告に基づき講じた施策の通報義務 ・原因関係者…勧告に基づき講じた措置の報告義務 →正当な理由なく措置を講じなかったときは、委員会がその旨を公表 14 ・事故防止分析官が、原因関係者が講じた改善措置について分析・評 行政機関等への提言、施策 価、フォローアップを実施 等へのフォローアップ ・平成20年の運輸安全委員会発足以降、海外の当局に対する安全勧告 や国土交通大臣及び関係行政機関の長に対する意見は発出している が、勧告を発した実績無し ＜食中毒の原因施設及び関係者への対策＞ ・食品衛生法51条に係る施設基準に適合しないものについて、その改善 命令 ・食品衛生法50条係る管理運営基準に基づく、施設、設備、調理器具等 （火災） の洗浄、殺菌、管理の不備について、基準遵守の徹底の指導 ・メーカーへの指導書・要望書の提出 ・その他衛生管理に関する指導事項遵守の徹底の指導 ・ 調査結果を活用して分析・研究した成果（個人を特定できる情報は除く） （火災調査結果により製品の不具合等により出火したと判明した場合、 については、各種研究報告書として公表 メーカーや業界団体に対し、口頭及び指導書等による類似火災の再発防 ・食品衛生監視員による、食中毒事故の発生要因、今後の予防対策等に ・付された意見や提言に基づき、国土交通省等において技術基準の見直 ついての衛生教育実施 （ 個別の事故例の調査結果は公表していない） 止対策を図っている。） し等、所要の措置を講じる。 ＜営業者、消費者等への対策＞ ・講習会等、各種の機会をとらえて情報提供 （救急事故） ・行政機関や業界団体等に対して、事故発生の事実等について文書等で ＜行政機関における対策＞ ・事件の処理方法、原因食品、病因物質、発生要因等について検討、今 通知 後の食品衛生行政及び関連する行政への反映 ・公衆衛生上必要と認められる事例について、他都道府県等の食品衛生 主管部局等への調査結果報告、及び研究発表会等での情報提供 ・被害の発生状況に関する情報の提供 （旅客の死亡を伴う事故その他重大な被害が生じたと委員会が認める事故が発生し た場合は、報告書の公表前でも、事故に伴う被害の発生状況に関し明らかになった 情報については、インターネットを通じて被害者及びその家族又は遺族（「被害者 等」）に提供する。） ・意見聴取会の傍聴 （意見聴取会を開く場合には、被害者等の求めに応じ、可能な限り被害者等に意見 聴取会を傍聴させる。） 被害者、遺族への情報提供 ・報告書の作成 15 （報告書の作成にあたっては、被害者等が報告書を閲覧することにも配慮し、記述は 等 できるだけ平易な表現で具体的に行う。） ・調査結果について開示請求があった場合は、東京都情報公開条例の規 定に基づき、開示、非開示等を決定し開示請求者に通知 ・裁判所から調査結果の情報提供を求められた場合、個人情報について は、東京都個人情報の保護に関する条例の規定に基づき、情報提供の 可否を判断 ・被害者、遺族に対して、調査目的、調査項目等を記載したリーフレットを 配布、センターの調査について説明した上で、被害者、遺族から調査に対 する同意書を得て、調査実施 （火災） ・本人 （調査終了後に口頭で発火源、出火原因等詳細に説明する。機械器具の 不具合等、調査に時間を要する場合は、調査結果が出た後に、改めて説 明） ・事故調査報告書の公表をもって対応。 ・類焼者 （発火源のみ説明（プライバシー）） ・食中毒の調査対象者（店側、患者側双方）への、食中毒と判断した又は 判断しなかったことなど調査結果についての説明 ・規模の大きい事件･･･説明会の開催 ・当事者に対しても、個〄の事故に関する調査結果は提供せず ・遺族等 （求められれば情報提供するが、詳細は情報開示請求。※ ホテル、商業 施設等での大規模な火災の場合は、報道を通じての情報提供） ・説明会の開催 （多数の旅客の死亡を伴う事故その他特に重大な被害が生じたと委員会が認める事 故の調査に係る経過及び報告書の公表に際しては、被害者等の求めに応じ説明会 を開き、その内容を説明。その他の事故の場合、法令上説明会の開催等の規定は ないが、被害者等の求めに応じ個別に説明会を開催する等対応。調査の途中段階 では、原因を推測で発表せず、事実についてプレス発表をするようにしている。被害 者等への対応マニュアルのようなものは特段作成していない。） （救急事故） ・事故当事者への情報提供は基本的に行っていない。 3 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 機関名 16 運輸事故（第４回検討会ヒアリング予定） 運輸安全委員会 第三者機関による調査結果 ・報告書案を作成後、委員会（部会）において審議 のチェック体制・レビューの （必要に応じ関係者又は学識経験者による意見聴取会を実施） 有無 その後、原因関係者からの意見聴取を経て委員会（部会） において審議、議決 交通事故 財団法人交通事故総合分析センター 昇降機等事故 火災・救急事故 食中毒 昇降機等事故対策委員会 消防署＊ （調査先：東京消防庁） 保健所＊ （調査先：東京都福祉保健局） ・委員会による報告書作成後、建築物等事故・災害対策部会に報告、審 ・ 調査したデータは、事故調査員及び主任研究員、研究各課（人、道、車 議 担当）ごとにチェック実施 （火災） ・ 内部によるチェックのみ （火災調査結果は火災調査書類としてまとめられ、その書類は作成者の 上司により審査及び決裁） （救急事故） ・分析した結果を、庁内の委員で構成される都民生活事故防止対策委員 会を中心に審議する。 ・研究発表会 （ 交通安全対策に携わる関係機関・団体、研究者、報道関係者等を対象 に、年１回、調査分析研究の成果について研究発表会を開催し、当セン ターの研究成果を社会に還元している。） ・運輸安全委員会から国土交通大臣又は原因関係者への勧告、関係行 政機関の長への意見陳述 （原因関係者へ直接勧告を発することができるようになったのは、平成20 年の運輸安全委員会発足後からである。ただし委員会発足後の勧告は0 件）また、航空事故では、必要に応じ外国の当局に安全勧告を行う。 17 事故防止に向けた取組み等 ・必要に応じ、航空事故では、ICAOへ事故データ報告書を、船舶事故で は、IMOへ事故調査報告書を提出 ・ホームページ上での情報提供 ・運輸安全委員会ニュースレターの発行 （年４回） ・ 内部でのチェックのみ （委員会等の第三者機関によるチェックやレビューは行っていない。） ・情報提供誌（イタルダインフォメーション）の発行 （センターの調査分析研究の成果の中から、社会的に関心の高いテーマ を選定し、分かり易くまとめ、情報提供誌「イタルダインフォメーション」とし て、関連機関・団体や個人に対し無償で配布し、或いはダウンロードなど で広く提供することにより、交通安全思想の高揚・普及・啓発に取り組ん でいる。） ・建築物等事故・災害対策部会による再発防止対策の審議をふまえ、国 土交通省等にて技術基準の見直し、ガイドラインの作成等を行う。 ・講師派遣・寄稿 （調査研究の成果を活用し、交通事故に関する知識、交通安全に関する 思想を普及する為の講演・寄稿を行っている。） ・交通事故統計資料の提供 （・ 交通事故に関する統計書（交通統計、及び交通事故統計年報）を発行 している。 ・事業者に対する監視指導 …食中毒の発生状況等を踏まえた重点的な監視指導の実施、消費者へ の普及啓発を実施 （火災、救急事故） ・報道発表（不定期） ・ホームページ、パンフレット、講習会等の実施による情報提供 …同様の原因の火災が多い等、発生件数、社会的影響等から、都民へ の注意喚起が必要な場合に実施 ・食品等の事故（大規模食中毒等が発生した場合、重大な法違反が発見 された場合及び都民への緊急的な注意喚起が必要となった場合）に関す ・ホームページでの普及・啓発 る報道発表 …日常生活における事故情報、製品からの出火事例（東京消防庁管内 例）クリタケとニガクリタケに関する注意喚起 で発生した火災のうち、リコール・社告品等に起因したもの）の公表 …都民生活事故情報のとりまとめ、公表 ・上記報道発表内容、法違反として不利益処分等を実施した場合の内 容、自主回収報告制度に基づく報告の内容等についての、ホームページ ・特定の事故防止対策に関する委員会報告書の公表 による公表 ・食品衛生に係る事業の実施結果の公表 ＜航空＞ ・ 関係国への事故発生の通報、調査への参加、調査報告書の調整 ・ 国際民間航空機関（ICAO）への事故データ報告書の提出 ・ 外国当局及びICAOへの国際民間航空条約（シカゴ条約）第13付属書 に基づく安全勧告 ・ 国際会議（国際航空事故調査委員協会（ISASI）、国際運輸安全連合 （ITSA））への参加 ・ 技術協力（DFDR、CVRの解析等、アジア諸国に対する技術協力） ・諸外国の交通事故調査分析機関などとの交流・情報交換による調査分 ＜鉄道＞ 析手法、分析内容の高度化 ・ 2009年2月、鉄道分野では初めて韓国航空・鉄道事故調査委員会との ・国際機関との連携なし 18 国際機関との連携の有無等 間で協力に関する覚書を交換 ・OECDが統括する国際交通事故データベース（IRTAD）に加盟、欧米諸 ・ 国際会議（国際運輸安全連合（ITSA））への参加 国の事故データとの比較分析 ・他国からの視察や研修の受入等の協力 （火災、救急事故） ・国際機関との連携なし ・都から海外機関等へ、直接の情報提供等なし（ 国際的機関等との連携 は国の役割） ＜船舶＞ ・ 関係国への事故発生の通報、調査への参加、調査報告書の調整 ・ 国際海事機関（IMO）への事故調査報告書の提出 ・ 国際会議（IMOの会議、国際船舶事故調査官会議（MAIIF）、国際運輸 安全連合（ITSA）等）への参加 上記の他、 ・海外事故調査機関との協力 ・技術協力（アジア諸国） ＜最近の主な事故＞ 航空事故 成田空港での貨物機横転・炎上事故（平成20年3月） 鉄道事故 江ノ島線西鎌倉駅構内鉄道物損事故（平成20年9月） 船舶事故 フェリーありあけ船体傾斜・乗揚事故（平成21年11月） 19 備考 ＜運輸安全委員会設立前の主な事故＞ 航空事故 ・東亜国内航空機が函館北方横津岳に墜落(昭和46年7月) ・全日本空輸機と自衛隊機が岩手県雫石町上空で接触し墜落 (昭和46年7月) ・日本航空123便が群馬県御巣鷹の尾根に墜落(昭和60年8月) ・日本航空MD11機乱高下事故(平成9年6月) 鉄道事故 ・信楽高原鐵道列車とＪＲ西日本列車が衝突(平成3年5月) ・営団地下鉄日比谷線で脱線・衝突(平成12年3月) ・ＪＲ西日本福知山線で脱線(平成17年4月) 厚労省の「食中毒処理要領」「食中毒調査マニュアル」に基づき、各自治 体ごとに対策要綱等策定 事故調査は、つくば交通事故調査事務所が茨城県つくば地区とその周辺 ＜過去に扱った主な事故例＞ を対象として、分析センターの研究のために実施している独自のもの 東京都港区シティハイツ竹芝エレベーター事故（平成18年6月） 4 ・消防庁長官の実施する火災原因調査［消防法35条の3の2］…消防庁・ ＜過去に扱った主な事故例＞ 消防研究センター職員による調査チームが、各地域の消防機関と連携し ・学生食堂で提供された食事及び弁当を原因とする腸管出血性大腸菌 て実施 O157食中毒（平成19年）（患者数：445名） ・焼肉チェーン店で提供された食事を原因とする腸管出血性大腸菌O157 ・各消防本部ごとに火災原因調査に関する規程を置いている。 による広域散発食中毒（平成21年） 全国の発生施設数、患者数：17施設、20名 うち東京都内（特別区及び八王子市を含む。）の施設数、患者数：8施 設、１0名 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 機関名 1 事業の開始時期 医療分野（第４回検討会ヒアリング予定） 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業/薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 医療事故情報収集等事業：平成16年10月 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業：平成20年 平成21年１月 医薬品医療機器総合機構 産科医療補償制度運営事業 ・医療法施行規則12条（医療事故情報収集・分析・提供事業に限る） 2 3 位置づけ ・厚生労働省所管特例民法法人 ・医療事故防止事業運営委員会（諮問機関） ―総合評価部会（医療事故防止事業） ―●専門分析班 専門家による委員会等 ①医薬品分析班（常設） （●は、事故調査・分析を行 ②医療機器分析班（常設） う組織） ③コア分析班（常設） ④病理分析班 ⑤病院食分析班 ―●総合評価部会（薬局ヒヤリ・ハット） ・運営委員会 ・審査委員会 ●原因分析本委員会―●部会（６） ●再発防止委員会 ・異議審査委員会 ・調整委員会 平成16年4月 ・独立行政法人医薬品医療機器総合機構法（平成14年12月20日法律第192号） ・独立行政法人通則法（平成11年法律第103号） 平成22年４月 独立行政法人(主管官庁・厚生労働省医薬食品局総務課) 診療行為に関連した死亡の調査分析を行うことを目的とした一般社団法人 ●医薬品・医療機器安全使用対策検討会 （検討会提出の事前審査を行うため下記WGを設置） ●医薬品安全使用検討WG、医療機器安全使用検討WG 財団法人日本医療機能評価機構―●産科医療補償制度運営部 4 組織体制（事務局） 財団法人日本医療機能評価機構―●医療事故防止事業部 （●は、事故調査・分析を行 う組織） 理事長―理事―・安全管理監―安全第一部―企画管理課 ―安全性情報課 ―調査指導課 ―薬剤疫学課 ―調査分析課 ―医療機器安全課－●医療安全情報室 ―安全第二部 ―品質管理部 務及び広報、電話対応等外部との連絡、問い合わせ対応等） ･･･審査委員会、異議審査委員会、調整委員会を担当 全般） ･･･原因分析委員会と再発防止委員会を担当 日本医療安全調査機構 ・モデル事業運営委員会 ・ワーキング部会 ・地域連絡協議会 ・地域運営委員会 ●地域評価委員会 社員総会 ―理事会 ―代表理事、理事、監事 ―中央事務局（・事務局長・次長、 総務部長、医療安全部長、事務員） ―●地域事務局（10地域） ［北海道、宮城、茨城、東京、新潟、愛知、大阪、 兵庫、岡山、福岡］ ―●地域評価委員会 33.7億円(安全対策業務支出予算総額。医療安全のみならず、医薬品・医療機器の副作用・ 不具合に対する安全対策全般を含む） 1億7,664万円 （資料）平成22事業年度第1回審査・安全業務委員会資料2-3 （平成22年度） 「平成22事業年度予算の概要」 20億7,176万円 (平成22年度予算財団法人日本医療機能評価機構全体) 5 予算規模 6 ・診療行為に関連した死亡について原因を究明し、適切な対応策を立て、それを医療関係 ・医療機関から報告された医療事故情報等や全国の薬局から報告された健康被害を引き起こ ・分娩により重度の脳性麻痺となった子供及びその家族の経済的負担への速やかな補償、 ・ 医療事故やヒヤリ・ハット事例のうち、医薬品・医療機器への工夫や見直しにより、医療事 者に周知することによる医療の質と安全性の向上 事故調査、情報収集等の目 しそうな「ヒヤリ」や「ハッ」 とした事例（ヒヤリ・ハット事例）等を、収集、分析し、その結果を提 脳性麻痺の原因分析・再発防止策を講ずることによる、紛争の防止・早期解決及び産科医 故やヒヤリ・ハットが防げると考えられる事例について、適正かつ的確な安全対策措置の立 的 供することにより、広く医療機関や薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国 療の質の向上 案、分かりやすい医療安全性情報の迅速な提供 ・評価結果を遺族及び医療機関に提供することによる医療の透明性の確保 民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策にの一層の推進を図ることを目的 7 8 事故調査・原因究明等に関 わる人的体制 ＜医療事故情報収集等事業委員会＞ ・総合評価部会 …専門分析班作成の報告書案・医療安全情報案・年報案の取りまとめ、医療事故・ヒヤリ・ハット事例収集・ 分析、及び分析手法等に関する技術的、専門的な観点からの検討、支援 …各分野（医師、看護師、薬剤師、医療機器、法律等）からの専門家など約20名で構成 ・専門分析班 …医療安全に関わる医療専門職、安全管理の専門家などで構成 …報告事例の確認・分析・対策の立案等、報告書案及び医療安全情報案、年報案を作成 …常設の「医薬品分析班」（委員4名）、「医療機器分析班」（同7名）、「コア分析班」（同8名）のほか、現在の 分析テーマとして「病理分析班」（同4名）、「病院食分析班」（同2名）を設置 ＜薬局ヒヤリ・ハット委員会＞ ・総合評価部会 ･･･報告事例の確認・分析・対策の検討等、報告書案の作成 ･･･部会委員：薬学を専門とする教授、医療安全の専門家、製薬団体、薬剤師会の代表者等10名（平成21年 12月末時点）で構成 ＜調査部門＞ ・医療事故防止事業部 …医療専門資格を有する者（医師1名、看護師3名）及び客員研究員（2名）等を配置 ＜委員会＞ ・原因分析(委)の委員…産科医、小児科医、助産師、法律家、医療を受ける立場の有識者 等合わせて現在16名 ・原因分析(委)の部会…計６部会を設置。各部会は、産科医、小児科医、助産師、弁護士 （病院弁護経験・患者弁護経験者各１名）の計8名で構成 ＜医療事故情報収集・分析・提供事業＞ ・対象医療機関から報告される医療事故情報 （※報告対象となる医療事故情報 ① 誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、 患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期し ていたものを上回る処置その他の治療を要した事例 ② 誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患 者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期して いたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われ るものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る） ③ ①及び②に掲げるもののほか、医療機関内における医療事故の発生の予防及び再発の 防止に資する事例 産科医療補償制度の補償対象として認定された（分娩により発生した）重度の脳性麻痺の 調査の対象となる事故の範 ④特に報告を求める事例 全事例 囲 （汚染された薬剤・材料・生体由来材料などの使用による事故、院内感染による死亡や障害、 患者の自殺又は自殺企図、入院患者の失踪、患者の熱傷、患者の感電、医療施設内の火災 による患者の死亡や障害、間違った保護者の許への新生児の引渡し）） ＜ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業＞ ・対象医療機関から報告されるヒヤリ・ハット事例 （※ヒヤリ・ハットの定義 ・ヒヤリ・ハット事例とは下記の範囲の事例 ①医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。 ②誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・ 治療を要した事例。ただし、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。 ③誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例） ＜地域評価委員会＞ 各受諾事例に委員会を設置し、委員を選任する。 ・委員長、委員約10名程度 臨床医・解剖医・看護師・法律家・その他地域代表が各受託事例の調査分析にあたり必要 と認める者 医療安全情報室 10名（安全第一部医療機器安全課との兼任） 医療関係の評価者は、38の医学会及び歯科医学会、並びに日本医療薬学会と日本看護系 学会協議会からの推選等による。 専任に当たっては以下の2点に配慮。 ①事例と関係の深い診療科に関する専門性を有すること ②受諾事例の主治医等と出身大学が異なること ・ 医療安全業務において、医薬品・医療機器を「もの」の観点からみて、「もの」への工夫や 見直しにより、医療事故やヒヤリ・ハットが防げると考えられる事例を、主に以下の情報源か らピックアップして検討 ＜元となる主な情報源＞ 日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業報告書」 日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集事業報告書」 薬事法に基づいて製造販売業者から報告される医薬品の副作用／医療機器の不具合に 関する情報 厚生労働省に医療機関から報告された医薬品副作用・医療機器不具合情報 その他マスコミ情報 ＜モデル事業調査依頼取扱規程（平成22年9月7日制定）＞ 次の条件を満たす事例を調査対象とする （１）遺族に対しモデル事業の目的、事業の流れ、個人情報の取扱等、文書で同意済である こと ・上記より収集した事例のうち、ヒューマンエラーによる事故と考えられたり、製品・設計の改 （２） 依頼医療機関が、自ら院内調査委員会を設置し、原因究明のための調査等を行い、報 善や、説明書の改訂等で事故を防げると思われるような事例を選定 告書を作成、モデル事業に提出済であること。 （この検討事例として選定するにあたっての基本方針は以下4点 （３） 遺族に対し、評価委員会からの評価結果報告書の内容によらず、自ら、患者の死亡に ① 患者への影響度が大きい事例（たとえ被害がなかったとしても、同様の事例が発生した 関して十分な説明と情報提供が必要であることについて了承済であること 場合には、重篤な結果となる可能性があると考えられる場合を含む） （４） 調査対象となる事例の診療録、X線フィルム等必要な資料のコピーをモデル事業へ提 ② 発生頻度・件数の多い事例（製品にかかわらず、事例の発生状況に共通性がある場合 出することを了承済であること を含む） （５） モデル事業が現行制度の下で実施されていることに鑑み、異状死として警察に届けら ③ 多職種（医師・看護師等）が関与している事例 れたものについては、検視等の手続きを経ていること。（なお、警察に届け出た場合に検視 ④ 企業側に対策を講じる余地がある事例 等が行われ、司法解剖とならなかった場合で、上記項目に合致するものは、モデル事業の 対象とすることができる。） ・ PMDAの医療安全業務においては、インシデントとアクシデントを分け隔てなく考えており、 （６） 解剖の結果、死体について犯罪と関係のある異状が認められた際、死体解剖保存法 方針の②に掲げたように、事故の程度としては小さなものであっても、製品そのものに改善 第11条に基づき、警察に届けることになることを了承済であること の余地があると考えられ、事故の発生頻度が高いものは検討事例対象 ・あきらかな使用者の誤使用による事故は対象外（ただし、製品の設計や説明書の問題が、 使用者の誤使用を招いていると考えられる場合には検討対象） 5 診療行為に関連した死亡について、死因究明と再発防止策を中立な第三者機関において 検討するのが適当と考えられるもの （医師法21条等の異状死届出制度とともに運用） (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 機関名 9 情報の収集・分析機能 医療分野（第４回検討会ヒアリング予定） 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業/薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 医薬品医療機器総合機構 産科医療補償制度運営事業 日本医療安全調査機構 ＜件数＞ 平成21年度においては、医薬品関連562事例、医療機器関連153事例を分析 ＜収集＞ ＜収集＞ ・対象医療機関（医療事故情報収集・分析・提供事業においては報告義務対象医療機関及び ・ 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業報告書」と「薬局ヒヤリ・ハット事例 参加登録申請医療機関、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業においては希望登録申請医 収集事業報告書」によるものが中心(そのほかPMDAや厚生労働省に報告された医薬品の ＜件数＞ 療機関、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業においては事業参加登録薬局）からの事例報 ＜件数＞ 副作用／医療機器の不具合に関する全報告の中から、医療安全業務に該当する事例を追 ・平成17年10月～平成22年3月末までの受付事例数 105例 (日本内科学会モデル事業） 告（主にWEB上の専用報告画面を使用） ・76件（平成22年10月現在の補償認定件数） 加し検討対象選出。また、事例は尐ないが、マスコミ情報によることもあり） ・平成22年4月～10月26日現在の事例受付数 20例 （日本医療安全調査機構モデル事 業） ＜抽出＞ ＜収集＞ ＜分析＞ ・医療事故収集等事業の分析対象となるテーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者 ・ 重度脳性麻痺と診断された場合、補償請求者（補償対象となる子供又はその保護者）が ・ 対象とした事例の製品を製造している製造販売業者を招集し「医薬品安全使用検討WG」 ＜収集＞ への影響度、④防止可能性・回避可能性、⑤教訓性といった観点から専門家の意見を踏まえ 申請書類一式を記入し分娩機関に提出。分娩機関は、それら書類と合わせて、補償認定請 又は「医療機器安全使用検討WG」を開催。当該製品の設計の意図や説明書の記載方法、 ・依頼医療機関が患者遺族に対してモデル事業の説明（遺族からの書面での同意）その 選定。ヒヤリハットについては、個別分析班が上記５つに関連するテーマを設定し、記述情報 求書類を作成し、運営組織（機構）に対して補償認定請求 他の類似事例の有無等の状況を把握。 後、医療機関から地域事務局に調査分析を依頼 を収集。 （なお、「医薬品安全使用検討WG」と「医療機器安全使用検討WG」は、製造販売企業団体で ・薬局ヒヤリ・ハットの分析対象となるテーマ、①名称類似、②薬効類似、③ハイリスク薬、④ ＜抽出＞ ある「日薬連安全性委員会」と「医機連PMS委員会」の協力を得て実施しているが、主に ＜抽出＞ 疑義照会、⑤個別薬剤の５つについて選定 ・申請書類をもとに、本事業運営のために設置している「審査委員会」が補償対象かどうか PMDA職員が製造販売業者から事情を聞くための会議） ・各地域事務局の地域代表がモデル事業対象かを判断 を判断。（最終決定は運営組織の機関決定による。） ＜分析＞ ・審査結果は、申請を受理してから90日以内に、分娩機関及び補償請求者へ審査結果を通 ・ 両WGにて製造販売業者からの情報を入手したのち、医療安全情報室にて、当該製品に ＜分析＞ ・医療事故収集等事業では、収集された事故・事例情報の全体の概要の把握、新たな分析 知。（補償対象者には、その後補償金が支払われる。） 改善すべき点があるかどうかを検討 ・モデル事業解剖担当医が解剖を行い、解剖所見を整理検討 テーマに関する意見交換、分析対象テーマについての分析の方向性の検討、助言、追加情 ・モデル事業解剖担当医、臨床立会医、調整看護師等が遺族、医療機関に対し、聞き取り 報の収集や先行研究の調査、事象に関して先進的な取り組みを行っている医療機関の実践 ＜分析＞ ・医薬品・医療機器の安全使用に関する製造販売業者の対策が必要だと考えられる事例に 調査、診療録調査 の確認等、報告書（案）及び医療安全情報（案）、年報（案）として取りまとめ、総合評価部会へ 再発防止委員会における、原因分析結果の蓄積情報をもとにした数量的・疫学的分析、医 ついて「医薬品・医療機器安全使用対策検討会」に提案し、検討会においても対策が必要と ・調査結果、解剖結果等をもとにモデル事業担当医師や看護師、法律家等によって構成さ 提出 学的な観点により原因分析された個〄の事例についてのテーマに沿った分析、再発防止策 結論づけられた事例及びその安全対策案を、厚生労働省「医療安全対策検討会医薬品医 れる地域評価委員会において死亡原因の究明及び診療行為の医学的評価と再発防止へ ・薬局ヒヤリハットでは、・総合評価部会が、報告事例の確認、分析、対策の検討等を行い、報 の検討、国民・分娩機関・関係学会・行政機関等への提供 療機器等対策部会」に報告 の提言をまとめる。 告書を作成、承認。事例データベースへの事例の蓄積。 ・「医薬品・医療機器安全使用対策検討会」 構成メンバー・・・使用者側である医療従事者として各職能団体の代表者並びに製造者側で ある製造販売企業の団体の代表者、及びヒューマンファクターの観点から人間工学などの 専門家から構成（総勢約18名） ・ 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業報告書」と「薬局ヒヤリ・ハット事例 収集事業報告書」については、日本医療機能評価機構が公表後、その公表資料よりPMDA が情報収集 10 調査の開始 ・主に対象医療機関からWEB上の専用報告画面報告により開始 ・分娩機関が、運営組織宛補償認定請求書類等を提出 ↓ ・審査委員会の審査を経て、運営組織により本事業の補償対象として認定を受けたとき ・依頼医療機関が患者遺族に対してモデル事業の説明 ・薬事法の定めによる医療機関からの「医薬品安全性情報報告書」又は「医療機器安全性 （遺族からの書面での同意） 情報報告書」については、医療機関からファックス・郵送・「e-Gov電子申請システム」のいず ↓ れかの方法で厚生労働省医薬食品局安全対策課宛に報告されたものを、PMDAが入手 ・医療機関から地域事務局に調査分析を依頼 ↓ ・ 薬事法の定めによる製造販売業者からの報告については、製造販売業者がPMDAへ直 ・地域代表において、取扱規定等を踏まえて、調査受諾となったもの 接報告 ・マスコミ情報により調査を開始することもあり ・ 一部の医療機関を除いて参加の義務なし 権限（調査、証拠収集、調査 11 対象者の調査協力義務ほ ・参加や調査への協力への法的拘束力、仮処分等の権限なし か） ①［補償認定請求時］医療機関による診療録、助産録、検査データ等の写し、診療体制等に 関する情報等原因究明用の資料の提出 ②［補償認定後］：事例の概要の確定作業 ・分娩機関に対する、「事例の概要（①で入手した資料をもとに運営組織において作成）」の 確認依頼 →分娩機関による確認（加筆・修正等）、運営組織への提出 ・保護者に対する、「原因究明のための保護者の意見」記入依頼（依頼時に、分娩機関確認 済の「事例の概要」を参考添付） →保護者による記入、運営組織への提出 ・運営組織において「原因究明のための保護者の意見」の内容整理、「事例の概要」中の該 当部分に加筆、保護者への再度確認依頼 →保護者による「事例の概要」中の該当部分確認、修正があれば運営組織へ「確認書」を 提出 ・運営組織による「事例の概要」の修正（「確認書」をもとに）、確定 6 ・ 日本医療機能評価機構の公開情報をベースに行っているもので調査の過程で証拠の収 集などは行っておらず、警察等と調査調整なし ①[調査受諾後]医療機関からの依頼書、患者遺族の同意書、事案報告書、調査分析に必 要な資料等の提出 ・ 調査開始時の仮処分の権限なし ②[解剖前]診療記録等の調査、関係者への聞き取り調査 ③解剖 ・ PMDAにて措置が必要なものとして対策を立案したものは、最終的に厚生労働省にて措 ※「モデル事業調査依頼取扱規定」に定める調査対象の条件として、必要資料のコピーの 置を決定 提出を挙げているが、実際は任意。 （PMDAに処分権限なし） ※証拠保全については、「医療機関における対象事案に関する証拠保全と初期の対応等」 において下記のように規定 ・ 個別事例に関する情報の大半を日本医療機能評価機構の報告書によっていること、他の ・（必要に応じて）死体の搬送手続 情報も製造販売業者からの情報により調査を行っていることから、直接事故事例の当事者 ・点滴チューブ、カテーテル等事案と関連した可能性のあるものは抜去せず、注射器、点 （医療関係者、患者等）との連絡はなし 滴の内容はそのまま保存。器具・薬液の添付文書（写）の提出 ・事案報告書の作成 （このため、事故の詳細情報（病院名や日時等も含む）、事故当事者のコメントやバックグラ ・診療録（看護記録付）、手術記録、関連写真類の提出 ウンド（経験年数、ストレス等）、当該施設の環境（労働・教育）、当該施設の医療安全システ ・診療録の追記・修正方法 ム、患者側の認知度や理解度など、検討・分析のための詳細情報が得られにくい。） (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 機関名 医療分野（第４回検討会ヒアリング予定） 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業/薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 医薬品医療機器総合機構 産科医療補償制度運営事業 日本医療安全調査機構 ・［受付時］異状死の届出対象事案は直ちに警察に届け出るよう医療機関に助言 ・ 調査の連携や結果の共有なし ・ 警察の捜査等との連携なし 司法機関（警察・裁判所等） （警察や裁判所等から、詳細情報の提供依頼がある場合でも、任意の場合には、公開情報以 12 との関係、連携体制の有無 外のデータ提供は一切ない。医療安全のために収集するという約束で報告してもらっているも ・ 書類での意見聴取 等 のであり、他の目的に利用することになれば、医療機関からの協力が得られなくなる為） （聞き取り調査を行うことはない。） ・日本医療機能評価機構の公開情報をベースに行っているもので、調査の過程で証拠の収 ・［ 〃 ］警察に届け出られた事案でも、警察の検視後司法解剖とならなかった場合で、調 集などは行っていない。このため、警察等と調査で連携なし 査対象に合致する場合は、モデル事業の対象となり得る。 ・［解剖後］死体に犯罪と関係ある異状があると認めたときは、患者遺族・依頼医療機関に速 やかにその旨を伝えた上で、死体解剖保存法11条に基づき、警察に届ける。 ・公表件数 前述したとおり、平成21年度においては、医薬品関連562事例、医療機器関連153事例を公 表 ・ 報告書・年報 …報告書（四半期毎）、年報（年1回）公開 （年報は英語版も作成） …本事業に参加している医療機関、関連団体、行政機関に送付するほか、ホームページで公 ・公表件数 開 13件（平成22年10月現在の原因分析報告書公表件数） ・ 「医療安全情報」 調査結果の公表体制、利用 …特に周知すべき情報を提供 13 制限の有無、行政等への提 …月1回発行 言機能等 …本事業に参加している医療機関のほか、情報提供希望のあった病院に対して、ファックスに て情報提供 …ホームページで公開 ・ 「医薬品・医療機器安全使用対策検討会」における検討結果の報告は厚生労働省に提 出、製品の改良や説明書の改訂等が必要なものを報告 ・原因分析報告書の公表 要約版…HPに公開 全文版（個人情報ﾏｽｷﾝｸﾞ）…学術的な研究、公共的な利用、医療安全の資料のため に、一定の手続により開示請求があった場合に、申請要件を満たす開示請求者のみに開示 ・利用制限の有無… 事業の目的は、再発防止であり、機構として司法で利用するために報 告書をまとめている訳ではないが、保護者等が完成した報告書を司法の場での利用制限な し ・事例データベース …ヒヤリ・ハット、医療事故とも、Web上での個別事例の一般公開（公開事例は、平成22年以 降） 14 行政機関等への提言、施策 等へのフォローアップ ・公表件数 評価結果報告書の説明が終了し、遺族に｢評価結果報告書・概要版」に関する公表の同 意が得られた76事例 ・報告内容は、公開の場での厚生労働省の「医療安全対策検討会医薬品医療機器等対策 部会」に諮られ、当該部会資料は部会終了後、PMDAのホームページに掲載 ・評価結果報告書の公表 ・全文版を、依頼医療機関・患者遺族へ還元 ・利用制限なし（遺族が賠償請求等の訴訟に利用すること等について、特段の制限設けて おらず）。 ・この他、注意喚起すべき事例などについては「PMDA医療安全情報」として公開、その他の ・概要版を、遺族の同意の上ホームページで公表 医療安全に関連する情報もまとめてPMDAホームページに公開 ・上記部会での検討を踏まえて、安全対策措置が必要と判断された場合には、適宜、厚生 労働省から通知等が発せられる ・医療安全対策検討会医薬品・医療機器等対策部会に諮られたて検討されたヒヤリ・ハット 事例等のうち、製品名が特定されている事例については、PMDAホームページ内に設置され た「医薬品・医療機器ヒヤリ・ハット事例等検索システム」にて公開 ・ 評価結果報告書に記載した再発防止への提言を広く還元する方法については、今後の課 ・厚生労働省「医療安全対策検討会医薬品医療機器等対策部会」において、安全対策の通 題として検討中(調査結果について現在 厚生労働省への提出はなく、評価結果報告書のう 知を発することとなった場合、厚生労働省からものの見直しや使用上の注意の改訂など指 ち個人情報が特定されないように作成した概要版のみ、日本医療安全調査機構ホームペー 示有 ジにおいて公開） ・勧告、行政機関への通報等なし ― ・厚生労働省 「医療安全対策検討会医薬品医療機器等対策部会」は公開開催の会議であ り、当該部会資料は厚生労働省ホームページで参照可能 ・解剖結果（概要）の説明 ・原因分析報告書の送付 ・ 調査もテーマに沿って行われるものであり、事故当事者と連絡なし（事故にあった患者から、 ※その他以下の資料を還元 被害者、遺族への情報提供 自身の症例が登録されているかどうか等問い合わせを受けることもあるが、問い合わせに答 ・別冊医学用語の解説 15 等 えることは事業の性質上できない。） ・別紙 家族からの疑問・質問に対する回答 ・公表用 原因分析報告書要約版 ・公表用 原因分析報告書全文版（個人情報ﾏｽｷﾝｸﾞ） ・調整看護師からの進捗状況の報告 ・ 個別事例に関する情報の大半を日本医療機能評価機構の報告書によっていること、他の （電話、手紙等で疑問等受付） 情報も製造販売業者からの情報により調査を行っていることから、直接事故事例の当事者 （医療関係者、患者等）との連絡なし ・遺族に評価結果報告書の送付 ・評価結果報告書送付後、評価結果説明会の開催 （遺族にわかりやすい言葉で、具体的に説明する） 7 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 機関名 医療分野（第４回検討会ヒアリング予定） 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業/薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 ・ 専門分析班が報告書と総合評価部会へ提出 第三者機関による調査結果 ・ 総合評価部会において専門分析班から提出された報告書（案）を専門的な見地から検討、 のチェック体制・レビューの 16 取りまとめ公表 有無 ・ 年報や医療安全情報についても同じ手続にて公表 医薬品医療機器総合機構 産科医療補償制度運営事業 日本医療安全調査機構 ＜原因分析報告書＞ ・ 「原因分析報告書案」を原因分析委員会部会の産科医委員が作成後、部会において医学 的観点で審議。その結果を反映させた「原因分析報告書」を作成後、原因分析委員会に提 出 ・ 製品を製造している製造販売業者を招集して「医薬品安全使用検討WG」又は「医療機器 安全使用検討WG」を開催（当該製品の設計の意図や説明書の記載方法、他の類似事例把 ・ 提出された「原因分析報告書」をもとに原因分析委員会において審議、承認の可否決定 握の有無等の状況を把握。PMDA職員が製造販売業者から事情を聞くための会議） ＜再発防止に係る報告書及び産科事例情報（仮称）＞ ・ 再発防止委員会において決定された再発防止に関する基本方針に従い、原因分析報告 書の情報を基に情報整理 ・ 解剖医による「解剖結果報告書（案）」及び臨床評価医作成の「評価結果報告書（案）」に ・日本医師会、日本歯科医師会、 日本薬剤師会、日本病院薬剤師会、日本看護協会、日本 ついて、地域評価委員会において審議 臨床工学技士会、学識経験者、関係業界団体との協力により構成された「医薬品・医療機 器安全使用対策検討会」にて審議 ・ 数量的・疫学的な分析と個〄の事例についてテーマに沿った分析後、報告書案及び産科 ・厚生労働省の「医療安全対策検討会医薬品医療機器等対策部会」にて審議 事例情報（仮称）案等の原案作成 ・ 報告書案及び産科事例情報（仮称）案を再発防止委員会にて審議 ・報告書・年報・医療安全情報の公開 ・事例データベース 17 事故防止に向けた取組み等 ・医療事故情報収集に関連した教育研修の実施 ・「再発防止にかかる報告書（本制度の全加入分娩機関及び関係学会、団体等へ配布予 定）」、「産科事例情報（仮称）（今年度より作成予定。詳細は未確定）」のとりまとめ、公表 ・ 「厚生労働省医薬品医療機器等対策部会」において、安全対策の通知を発することとなっ ・事業実績報告書の国への報告、一般への公表 た場合、厚生労働省よりものの見直しや使用上の注意の改訂指示 ・ その他注意喚起すべき事例などについて「PMDA医療安全情報」を作成しPMDAホーム ページ上で公開 ・評価結果報告書における「再発防止のための提言」の記載 ・医療機関や医療関係団体、行政機関等が主催する講演会や研修会における講演依頼 18 国際機関との連携の有無等 ・国際機関との連携なし 19 備考 ・医療安全対策については国によって医療制度などの違いにより、医薬品や医療機器の使 用状況が異なることから、同様事例の有無などについての情報交換は行うが、連携して同 ・国際機関との連携なし 様の対策に取り組むケースは稀 ・国際機関との連携なし ・医療法施行規則12条に基づき行っているのは医療事故分析事業 （ヒヤリ・ハット事例収集事業および薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は任意で参加して いただいている収集事業） ＜過去に扱った主な事故例＞ ・メチルエルゴメトリンマレイン酸塩製剤及びリトドリン塩酸塩製剤の誤投与 ・電気手術器用バイポーラ電極誤接続 8 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 1 2 分類 消費生活用製品に関する事故 消費生活 高圧ガス・ＬＰガス事故 機関名 独立行政法人製品評価技術基盤機構★ （第３回検討会にてヒアリング） 国民生活センター★ （第３回検討会にてヒアリング） 高圧ガス保安協会 事業の開始時期 昭和49年10月 ・独立行政法人製品評価技術基盤機構法 ・独立行政法人通則法2条2項 昭和45年10月（設立当初は特殊法人） ・独立行政法人国民生活センター法 ・独立行政法人通則法2条1項 独立行政法人 独立行政法人 昭和38年12月 高圧ガス保安法第1条 4 特定民間法人 専門家による委員会等 ・事故動向等解析専門委員会 （●は、事故調査・分析を行 ・事故原因技術解析ワーキンググループ（３技術分野） う組織） 理事長―理事―・製品安全センター―計画課 ―製品安全企画課 ―●製品安全調査課 ―●製品安全技術課 組織体制（事務局） ―●技術業務課 （●は、事故調査・分析を行 ―標準化センター う組織） ―講習業務課 ―検査業務課 ●支所８箇所 ・商品テスト分析・評価委員会 平成13年1月に設置 ・経済産業省設置法第20条 ・国家行政組織法第8条の3 ・理事長―理事―・審議役 ―・総務部―・総務課、企画調整課 ―・経理部―・経理課、管理室 ―・広報部―・広報室、情報資料館 ―・情報部―・システム管理室 ―・相談部―・危害情報室 ―・●商品テスト部 ―・研修部―・教務課 ・紛争解決委員会―・事務局 71億5,528万円 （平成22年度 ＮＩＴＥ年度計画） 5 予算規模 6 ・消費生活用製品安全法に基づいて、事業者から国に報告された消費生活用製品（家庭用 電気製品、燃焼器具、乗物、レジャー用品、乳幼児用品等）に関する重大製品事故の情報 は、同法に基づき、経済産業大臣からＮＩＴＥに事故原因の調査指示が行われる。指示を受 けたＮＩＴＥが、製品事故の原因究明調査を行い、調査結果や製品安全関連法令の技術基 事故調査、情報収集等の目 準改正案等を経済産業省に報告・提案し、製品安全関連法令の技術基準改正やリコール指 的 導等の国による製品事故の未然防止・再発防止に活かすことを目的としている。 ・また、法定に国への報告を義務付けていない軽微な事故やヒヤリハット情報の収集及び原 因分析も製品事故の未然防止・再発防止に有効であることから、消費者庁からの依頼を受 けた経済産業省からの要請に基づき、事業者や地方自治体等の関係機関からＮＩＴＥに事故 情報が集約される仕組みとしている。 ＜委員会＞ ・事故動向委：委員長、委員10名 ・事故技術ＷＧ（電気技術）：委員長、委員7名 ・事故技術ＷＧ（機械技術）：委員長、委員8名 事故調査・原因究明等に関 ・事故技術ＷＧ（化学・生体障害技術）：委員長、委員6名 わる人的体制 ＜調査部門＞ ・３９６名 ※平成21年度 ＮＩＴＥ業務報告書 33億4,500万円 （平成22年度） 経済産業省資源エネルギー庁の特別の機関 ・ＬＰガス事故調査委員会（ＬＰガス） ―事故データ等解析検討分科会 ―・ＬＰガス事故調査分科会 ・一次規制庁たる原子力安全・保安院の規制活動全般について、原子力安全委員会が専門 的知見を基に審議・ダブルチェックする体制が既にとられており、原子力施設の故障等（以 下、「トラブル」）についても、原子炉等規制法第62条の3に基づく報告等がなされた場合に は、原子力安全・保安院から原子力安全委員会に対して報告を行い（原子炉等規制法第72 条の3第2項に規定する原子力安全委員会への報告に関する規則第2条）、審議される。 ・都市ガス消費機器事故分析等検討委員会 ・また、必要に応じ、保安院内にも、専門家からなるトラブル等に係る調査委員会を設置。 ・評議会 ・役員会 ―総合企画部 ―総務部 ―●情報調査部―事故調査課 ―高圧ガス部 ―●液化石油ガス部―液化石油ガス研究所 ―機器検査事業部―高圧ガス保安研究室 ―教育事業部 ―試験センター ―ISO審査センター ―圧力容器規格センター ―地方支部（７箇所）他 （北海道、東北、北関東、関東、中部、北陸、近畿、中国、四国、九州） ※上記１１部署で担当区域分け 7 原子力安全・保安院 位置づけ ・事故調査解析委員会（高圧ガス） 3 ＜参考＞原子力施設等におけるトラブル （原子力安全・保安院の所管のもののみ。（文部科学省、国土交通省の所管のものは含まない。）） 51.7億円 （平成22事業年度事業計画） ・人の生命・身体にかかわる商品や問題等について、被害の拡大防止・再発防止及び被害 救済を図るため、商品テストを実施 ・事故の原因究明と類似災害の未然防止 ・具体的には、①商品群の問題を提起し消費者に情報提供するためのテスト、②消費生活 センターにおける相談解決のためのテストを実施 院長 次長 ・審議官 ・企画調整課 ・原子力安全広報課 ・原子力安全技術基盤課 ・原子力安全特別調査課 ・原子力発電安全審査課 ・原子力発電検査課 ・核燃料サイクル規制課 ・核燃料管理規制課 ・放射性廃棄物規制課 ・原子力防災課 ［現地］原子力保安検査官事務所（規制対象施設の近隣に計21箇所設置） ※原子力関係のみ。 ※原子力防災課（原子力事故故障対策室及び火災対策室）及び対象施設の安全規制担当課、現地保安検査官等が、ト ラブル原因や対策に関する事業者の報告内容の妥当性を確認する。 325億5000万円 （平成22年度予算案、総額） ・原子力その他のエネルギ－に係る安全の確保を図るため。 ＜委員会＞ （事故調査解析委員会）（高圧ガス） 学識経験者6名、行政2名 ＜商品テスト分析・評価委員会＞ 原子力防災課（原子力事故故障対策室及び火災対策室）及び対象施設の安全規制担当 テスト手法・結果等の評価、事業者名等公表の法的妥当性などを審議。委員28名（食品・化 （ＬＰガス事故調査委員会） 課、現地保安検査官等が、トラブル原因や対策に関する事業者の報告内容の妥当性を確 学品関連分科会、家電・住生活品関連分科会、車両・乗り物関連分科会 等）。事案の内容 学識経験者、消費者団体、卸売業者、販売店、設備事業者、燃焼機器、安全装置、各県の 認する。 に応じて、高度な知見・技術を有する臨時委員を委嘱 ＬＰガス協会などの関係者により構成 （原子力安全・保安院の管理部門を含めた原子力安全規制業務に従事する職員数は約370 ＜調査部門＞ （都市ガス消費機器事故分析等検討委員会） 人（原子力事業所に駐在する原子力保安検査官及び原子力防災専門官約110人を含 ・商品テスト部21名（平成22年4月） 学識経験者、ガス事業者、ガス機器メーカ、消費者等により構成 む）。） ＜高圧ガス保安協会＞、 職員186名（職員147名、嘱託39名） （平成21年7月1日現在） 8 ・ 原子炉等規制法第62条の3及び電気関係報告規則第3条に該当するトラブルについて ・国へ報告された重大製品事故について、消費生活用製品安全法に基づき、経済産業大臣 ①商品群の問題を提起し消費者に情報提供するためのテスト は、事業者から原子力安全・保安院への報告義務が課される。 の指示に基づき重大事故の原因究明及び消費生活用製品の安全性に関する技術上の調 ・国民生活センターや全国の消費生活センター等で受け付けた商品に関わる苦情相談、製 査 品関連事故で、人の生命・身体等に重大な影響を及ぼす問題・製品。その他、消費者庁等 ①高圧ガス保安法に基づく高圧ガス事故（爆発、火災、噴出・漏洩、破裂・破壊等、高圧ガス ・なお、これに該当しない場合についても、原子力安全・保安院は必要に応じ、原子炉等規 調査の対象となる事故の範 から依頼のあった事案についても実施 又は容器の喪失・盗難、製造施設・容器等が危険な状態等、その他） 制法第67条、電気事業法第106条に基づく報告徴収により事故情報等を収集する。 囲 ・電気用品安全安全法等の製品安全関連４法に基づく重大製品事故以外の製品事故（＝非 ②液化石油ガス法に基づく液化石油ガス事故 重大製品事故）の原因究明及び安全性に関する技術上の調査 ②消費生活センターにおける相談解決のためのテスト ・ この他、事業者が定め、主務大臣の認可を得る保安規定において、法令上報告義務があ ・消費生活センター等からのテスト依頼に基づき実施 る事象よりも下位のレベルの事象の公表についても定めることとなっている。 9 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 消費生活用製品に関する事故 消費生活 高圧ガス・ＬＰガス事故 機関名 独立行政法人製品評価技術基盤機構★ （第３回検討会にてヒアリング） 国民生活センター★ （第３回検討会にてヒアリング） 高圧ガス保安協会 ＜参考＞原子力施設等におけるトラブル （原子力安全・保安院の所管のもののみ。（文部科学省、国土交通省の所管のものは含まない。）） 原子力安全・保安院 ＜件数＞ 高圧ガス保安法に基づく事故届件数 平成21年 810件(高圧ガス) 平成21年 185件(LPガス) 9 情報の収集・分析機能 ①商品群の問題を提起し消費者に情報提供するためのテスト ＜収集・抽出＞（危害情報システム） ・消費者から国民生活センター及び全国の消費生活センターに寄せられた、商品・役務・設 備等により生命や身体に危害を受けた「危害情報」、および、危害には至っていないがその ＜件数＞ おそれがある「危険情報」の収集 4371件 ・全国の協力病院から収集した「危害情報」の収集 平成21年度経済産業省独立行政法人評価委員会 評価結果 製品評価技術基盤機構 ※平成21年度の収集件数 「危害情報」 16,885件（うち、8,217件が消費生活センター情報、8,668件が協力病院情 ＜収集・抽出＞ 報） ①地方公共団体（消費生活センター、消防・警察等含む）、②製造・輸入事業者、③販売・設 「危険情報」 3,614件（消費生活センター情報） 置工事事業者、④消費者・関係団体・その他等からの事故情報提供 ＜分析＞ ・危害情報システムの危害・危険情報と協力病院から収集した危害情報を分析し、商品テス ＜分析＞ トを実施 ・リスク分析及び事故原因究明手法の開発等により得た知見を活用し、技術的観点から原 ＜その他＞ 因調査後、データベース化 ・危害･危険情報の分析・調査を行い、記者発表・ホームページ・月刊誌等により情報提供 ②消費生活センターにおける相談解決のためのテスト ＜収集＞消費生活センター等からのテスト依頼 ＜分析＞商品テストの実施 10 調査の開始 ＜収集・抽出＞ ・経済産業省原子力安全・保安院からの委託後に職員の中から、適宜担当者を選定して現地調査実施 ＜分析＞ 【高圧ガス】 ・ 事故発生日時、事故発生場所、施設名称、機器等の情報（機器名、主な材料、概略の寸法）、内容物に 関する情報（高圧ガス名（又は内容物）、高圧ガス製造能力、常用圧力、常用温度等）、被害状況、事故概 要、事故原因、再発防止策、教訓について分析し、経済産業省原子力安全・保安院への事故概要報告に 記載（組織やシステム、ヒューマンエラーの分析は対象外） 【ＬＰガス】 ・ 経済産業省原子力安全・保安院への報告内容は「液化石油ガス関係事故年報」として公表 機種、メーカー、型式、安全器具等設置状況、行政指導等再発防止策（ＬＰガス事故（全事故）の概要）） （ヒューマンエラーの分析等も含めて調査を行う場合有） ＜収集・抽出＞ ・原子炉等規制法第62条の3及び電気関係報告規則第３条において、事業者から原子力安 全・保安院への報告義務が課されるトラブルが規定されている。なお、これに該当しない場 合についても、必要に応じ、原子炉等規制法第67条、電気事業法第106条に基づく報告徴 収により事故情報等を収集する。 ＜分析＞ ・一次規制庁たる原子力安全・保安院の規制活動全般について、原子力安全委員会が専門 的知見を基に審議・ダブルチェックする体制が既にとられており、原子力施設のトラブルにつ いても原子炉等規制法第62条の3に基づく報告等がなされた場合には、保安院がその原因 と対策について妥当性をチェックし、原子力安全委員会に対して報告を行い（原子炉等規制 【ＬＰガス】 ・ 経済産業省原子力安全・保安院からの受託事業の中でインシデント情報収集。 法第72条の3第2項に規定する原子力安全委員会への報告に関する規則第2条）、審議され （毎年テーマを決めて調査対象を決定。過去に発生した事故から件数が多い事故を抽出、事故発生前段 る体制がとられている。 ＜その他＞ 【高圧ガス】 ・ ヒヤリハット等のインシデント情報の収集無し 階の要因と考えられる事項の推測、販売事業者等へのアンケート・聞き取り調査。 平成21年度は、経済 産業省原子力安全・保安院からの受託事業「事故発生事業者の流通合理化実態調査」の中で、ＬＰガス の事故分析結果を基に、消費設備交換、設備工事時のヒヤリハットを含めた事故事例を抽出し、事故のリ スクが発生する要因の評価を行った。） ①商品群の問題を提起し消費者に情報提供するためのテスト ･テーマの選定・企画・立案 ・消費生活用製品安全法に基づく、経済産業大臣の指示を受けて、重大製品事故の原因調 （危害・危険情報等の分析・抽出） 査を開始 ↓ ・消費者トラブルタスク・フォース （関係部署による公表テーマの議論） ・事故情報提供者①地方公共団体（消費生活センター、消防・警察等含む）、②製造・輸入 ↓ 事業者、③販売・設置工事事業者、④消費者、関係団体、その他等からは所定の報告書を ・役員会の審議 使用し、ＦＡＸ、メールを通じて情報提供後、調査開始 ↓ ・事案検討タスク・フォース（消費者庁） ・消費者からは、一般的には、消費生活センターもしくは国民生活センターを経由して、ＮＩＴ Ｅに情報提供された後、調査開始 ②消費生活センターにおける相談解決のためのテスト 消費生活センター等からのテスト依頼 ・経済産業省原子力安全・保安院から委託後に実施 ・事業者から保安院への報告 ・調査開始時期については事故内容により判断 ・保安院保安検査官等の認知 ・権限はないが、以下のとおり実施 消費生活用製品安全法第３６条第４項及び第３２条の２１第２項に基づく、法定調査機関。 権限（調査、証拠収集、調査 （・事故情報提供者に事故発生時の詳細な状況等を照会） 11 対象者の調査協力義務ほ （・事故品に係る製品情報、製品試験結果のデータ等を製造事業者、輸入事業者に照会） か） （・必要に応じて原因究明のため事故品、あるいは同等品を用いた再現試験等を実施） ＜件数＞ 原子炉等規制法に基づく法令上報告が必要となる事象(<収集・抽出>参照)の件数は平成２ １年度１８件（経済産業省所管分）。 ・保安院現地保安検査官による任意の現場確認 ①商品群の問題を提起し消費者に情報提供するためのテスト ・商品群（複数銘柄）についてテストを実施 ・権限・他機関に対する優先性なし ・原子炉等規制法第62条の3及び第67条、電気事業法第106条に定める報告について、事 業者が報告をせず、または虚偽の報告を行った場合は罰則が適用される。 ・調査対象者の協力義務はなく調査協力は任意 （高圧ガスについて、刑事捜査における聞き取り調査との連携や、結果の共有はないが、Ｌ ・ 原子炉等規制法又は電気事業法の規定に基づき、経済産業大臣は、法律の施行に必要 Ｐガスについては 警察と同時に調査に入る場合、経済産業省原子力安全・保安院が警察と な限度において、立ち入り検査を実施することができる。立入検査においては、職員は、原 調整を行った後、警察の実況検分に協力する形で調査を行うことがある。） 子炉設置者の事務所、事業所等に立ち入って文書、記録及びその他の物件の検査、関係 者への質問等を行うことができる（原子炉等規制法第68条、電気事業法第107条） 事業者がこれを拒み、妨げ、忌避しまたは質問に対して陳述をせず若しくは虚偽の陳述をし た場合には罰則が適用される。 ②消費生活センターにおける相談解決のためのテスト ・事故、被害状況の把握 ・苦情品又は同型品によるテストの実施（テスト費用無料） …事故品の証拠保全への協力依頼 ・製品情報等の提供を求めることがあるが、原則独自の調査 10 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 分類 消費生活用製品に関する事故 消費生活 高圧ガス・ＬＰガス事故 機関名 独立行政法人製品評価技術基盤機構★ （第３回検討会にてヒアリング） 国民生活センター★ （第３回検討会にてヒアリング） 高圧ガス保安協会 【高圧ガス】 ・ 通常は、事故直後に調査に入ることはなく、警察等との調整なし ・警察とは経済産業省からの要請に基づき（平成21年2月19日付警察庁捜一発第14号）各 司法機関（警察・裁判所等） 都道府県警本部あてに「消費生活用製品に起因する事故の捜査における関係機関との協 ・警察との連携に関する資料、記述なし 12 との関係、連携体制の有無 力について」が発出され①ＮＩＴＥの調査への協力②ＮＩＴＥへの情報提供について、連携が図 等 られている。 【ＬＰガス】 ・ 警察と同時に調査に入る場合、経済産業省原子力安全・保安院が警察と調整を行った 後、警察の実況検分に協力する形で調査するケース有り ＜参考＞原子力施設等におけるトラブル （原子力安全・保安院の所管のもののみ。（文部科学省、国土交通省の所管のものは含まない。）） 原子力安全・保安院 ・原子炉等規制法第72条において、国家公安委員会及び海上保安庁との関係を定めてお り、また同法第72条の2において核物質防護について相互に協力することが規定されてい る。 ・ 通常報告されるレベルのトラブルでは、基本的に警察との調整は発生しない。 ・公表件数：３７０３件 （収集した事故情報の全件を調査しており、調査中を除く全件の調査結果を公表。） ・事故受付状況の公表…事故発生年月日、事故内容、被害状況、被害発生都道府県等を 公表。1週間ごとにとりまとめて、受付週の翌週にHPで公表 ・原因究明結果の公表（四半期に１度）…事故動向等解析専門委員会で諮った後に公表 調査結果の公表体制、利用 13 制限の有無、行政等への提 ・事故情報調査・分析結果報告書の作成（年度ごと） 言機能等 ・非重大製品事故の調査結果は、学識経験者や消費者代表等により構成される事故動向 等解析専門委員会による審議・評価を経た上で、事故原因や事業者の再発防止措置を含 め、定期的に公表。 ・公表件数 事故事例データベース 8008件（昭和40年1月～平成21年12月）（高圧ガス） 事故概要 938件（平成18年1月～平成22年4月）（LPガス） ＜公表件数＞（平成21年度） ①商品群の問題を提起し消費者に情報提供するためのテスト（16件） ・収集した情報の分類に基づき統計処理、月報・年報作成、公表 ・商品テスト分析・評価委員会での審議、消費者庁等との調整を経て、報告書を確定 →事 業者・業界への説明会 →報道発表 ・事故事例データベースの公表 ・公表件数 平成２１年度１８件（法令上報告が必要となる事象は全て公表）【再掲】。 ・発生時及び調査・分析後に、各〄の内容公表。 ・なお、上記の他、保安院が規制活動を通じて得た安全規制上の重要な情報等についても 積極的に公表。 ・ 調査結果は、経済産業省原子力安全・保安院を通じて一般公開される。 （また、経済産業省原子力安全・保安院からの了解が得られたものについては、高圧ガス保 ・原子力安全委員会は設置法第24条により、内閣総理大臣を通じて関係省庁の長に対する 安協会でもホームページ上で公開している。） 勧告権限あり。 ②消費生活センターにおける相談解決のためのテスト（81件） ・テスト結果報告書･･･消費生活センターが事業者との斡旋に活用 ・テスト結果の概要は毎月公表 ・調査や分析状況は、随時、経済産業省に報告し、必要な場合には経済産業省から事業者 や事業者団体に対して行政上の措置が講じられる他、技術基準案を省令化するなど安全４ 法施策に活用されている。 ・経済産業省に対して、重大製品事故調査報告及び非重大製品事故を報告 14 行政機関等への提言、施策 ・経済産業省から消費者庁に通知後、消費者庁にて公表 等へのフォローアップ ・経済産業省は、事業者へ改善・指導する他、技術基準の改正等製品安全施策に活用 ①商品群の問題を提起し消費者に情報提供するためのテスト ・事業者団体等への、商品の安全、品質、表示等に関する改善要望 ・中央省庁への、規格、基準の見直し及び法令違反の疑われるものについての指導等の 要望 ②消費生活センターにおける相談解決のためのテスト ・重大事故に関するテスト結果は消費者庁に情報提供 ・違法のおそれ等、行政措置が必要と考えられる場合、中央省庁へ要望・情報提供 ・消費生活センターによる、事業者への商品の安全、品質、表示等に関する改善要望 ・調査結果は、経済産業省原子力安全・保安院に報告され、経済産業省原子力安全・保安 院において活用 ・ 協会においても、事故調査の結果は、再発防止策、教訓等のホームページによる情報提 供、注意喚起、各種セミナーにおける啓発等に活用 ・事業者が提出した再発防止対策の実施状況について、保安検査等を通じて確認 （他の施設でも対策が必要なものについて、他の施設にも必要な対策が展開・共有される。 保安院は他の施設における対策の実施状況についても保安検査等を通じて確認を行う。） ・原子力安全委員会は設置法第24条により、内閣総理大臣を通じて関係省庁の長に対する 勧告権限あり。 ・商品テストについては新聞、ＴＶ、ホームページを通じた情報提供 15 被害者、遺族への情報提供 等 ・原因究明結果の公表（四半期報・年度報） ・特記ニュース、インターネット及びメールマガジン等を通じた情報提供 ・消費者からの一般的な相談については専門の相談員が直接電話等で応対 ・高圧ガス保安協会による一般公開、及び経済産業省原子力安全・保安院の一般公開のみ ・事業者及び経済産業省による一般への公開 ・相談解決のためのテスト結果は、消費生活センターの説明等で相談者や被害者に情報提 供 11 (注意)本資料は、消費者庁が各機関に対して行ったヒアリング調査の結果を速報として取りまとめたものである（調査期間：平成22年9月9日～10月15日）。内容等精査途上である。 16 分類 消費生活用製品に関する事故 消費生活 高圧ガス・ＬＰガス事故 機関名 独立行政法人製品評価技術基盤機構★ （第３回検討会にてヒアリング） 国民生活センター★ （第３回検討会にてヒアリング） 高圧ガス保安協会 第三者機関による調査結果 ・学識経験者等外部有識者で構成される事故原因技術解析ワーキンググループ（電気技 のチェック体制・レビューの 術、機械技術、化学・生体障害技術３分野設置）での審議 有無 ・事故動向等解析専門委員会で調査・解析・評価結果の妥当性等（ワーキンググループの 審議結果を含む）を審議 ・各種データベースの作成、公表 ①事故情報データベース ②社告の検索 ③苦情・事故原因究明手法の検索 17 事故防止に向けた取組み等 ④定例プレス発表により、注意喚起 ・「特記ニュース」の作成、公表等･･･同一製品で事故が多発するなど再発防止のため緊急 に注意喚起を行う必要が生じたとき 原子力安全・保安院 ・商品テストの企画立案及びテスト結果に関し、外部の有識者を中心とした商品テスト分析・ ・ 調査結果は、事故調査解析委員会等でのチェック・議論を経てから公開 評価委員会が、基本方針や実施計画、結果の分析・評価、公表などの事項について審議 ・ 事業者からの報告は、保安院がその内容をチェック。その後、原子力安全委員会に提出さ れ審議 ・記者説明会（毎月開催）による消費者トラブル関連情報、商品テスト情報、調査報告書等 の内容公表 ・原子力施設の一義的な保安確保は事業者に義務が課されているが、保安院は、原子力の 安全確保のための機関として、原子炉等規制法及び電気事業法に基づき、原子力施設の 設置から運転、廃止までの各段階において、厳正に安全規制を実施。 ・「月刊国民生活」、啓発用リーフレット、ホームページ等による、消費生活に役立つ情報の 迅速な提供 ・事故調査解析委員会等での審議→注意喚起等情報発信 ・各種出版物の発行 ・トラブルが発生した場合の原因究明及び再発防止策の立案・実施は、原子力施設の一義 的な保安確保義務が課されている事業者の責務。保安院は報告のあった原因及び再発防 止対策の妥当性を判断するとともに、その実施状況について、保安検査等を通じて確認 （他の施設でも対策が必要なものについて、他の施設にも必要な対策が展開・共有される。 保安院は他の施設における対策の実施状況についても保安検査等を通じて確認を行う。） ・生活・消費者問題調査研究、報告書への取りまとめ ・ＣＰＳＣ（米国消費者製品安全委員会）及びＣＡＩＱ（中国検験検疫科学研究院）とＭＯＵを締 結し、情報交換のほか職員研修等を実施するなど連携協力関係にある。さらに、ＩＣＰＨＳＯ （国際消費者製品健康安全機構）年次総会に出席し、外国製品による事故の未然防止のた め連携を図っている。 ・国際会議への出席 ・海外諸国の実態把握及び海外からの調査団への協力などの海外技術協力 18 国際機関との連携の有無等 ＜参考＞原子力施設等におけるトラブル （原子力安全・保安院の所管のもののみ。（文部科学省、国土交通省の所管のものは含まない。）） ・製品安全に係る国際標準化活動として、ＩＳＯ／ＣＯＰＯＬＣＯ（消費者政策委員会）、ＩＳＯ／ ・国際機関との連携に関する資料、記述なし ＰＣ２４０（製品リコール）、ＩＳＯ／ＰＣ２４３（製品安全）に参画。 ・原子力安全・保安院では、原子力の安全を一層向上させるために原子力安全規制に係る 国際協力を推進。 ・国際条約の履行（原子力安全条約・放射性廃棄物等安全条約） ・国際機関（IAEA、OECD/NEA）の活動への積極的参加 ・海外規制機関との情報交換 ・アジア等への協力（原子力発電の安全性向上のための協力等） 特に、事故・故障に関しては、 ・韓国ガス安全公社との間で、高圧ガス及び液化石油ガスに関する保安の向上を目的に、 事故、研究開発、関係法令、技術基準、機器検査及び認証、教育並びにISO審査登録に関 ・原子力事故早期通報条約により、一定の条件の事故についてIAEAへの通報義務あり。そ する情報交換を中心とした相互協力に関する覚書を手交、定期会議の開催 の他、IAEAやOECD/NEAにおける事故情報共有のシステムあり。 ・ＫＡＴＳ（韓国知識経済部技術標準院）、ＳＰＲＩＮＧ（シンガポール規格・生産性・革新庁）、Ｖ ＣＡＤ(ベトナム競争管理局）、ＢＳＭＩ（台湾経済部標準検験局）からの視察団を受け入れ、こ れらの国際機関と情報交換を実施 ・原子力事故相互援助条約において、事故時にIAEAまたは他国からの援助が必要な場合、 要請ができる規定あり。 ＜過去に扱った主な事故例＞ （自動車用フロアマットのアクセルペダル等への影響に関する調査結果） アクセルペダルがフロアマットに干渉する事故が多数発生。未固定の市販マット等にアクセ ルペダルが引掛り、暴走することを確認 →自動車用品小売業協会、全国自動車用品工業会は、注意喚起とともにフロアマットの改 善に着手 19 備考 ＜過去に扱った主な事故例＞ 松下電器産業(株)製、ＦＦ式石油温風暖房機事故に係る原因究明調査 （ソフトコンタクトレンズ用消毒剤のアカントアメーバに対する消毒性能） 失明のおそれのあるアカントアメーバ角膜炎が急増。消毒剤のアカントアメーバへの消毒効 ＜過去に扱った主な事故例＞ 果は限定的 →日本コンタクトレンズ協会による注意喚起。消毒性能等は、厚生労働科学研究で検討中 ・塩素クッションタンクからの漏えい（高圧ガス） （クッションタンク：圧力の変動を抑えるための装置） （自転車の荷台の強度） ・鹿児島県立の高等学校において発生した一酸化炭素中毒事故（LPガス） 幼児座席が荷台ごと脱落する事故は、自転車の荷台の強度不足が原因 →荷台のJISが改正 （薬事法違反となるステロイド含有化粧品クリーム） 「NOATOクリーム」に医薬品成分の最も強いステロイドホルモンを含有していることを確認 →警視庁は、事業者を薬事法違反容疑で逮捕 【備考】 ・この他、国民生活センターでは、製品事故等が生じた場合に、消費者への注意喚起を目的 として、商品テストは実施せずに速やかに消費者に対して情報提供を行う場合もある。（平 成21年度14件公表） 12 ・原子力施設等におけるトラブルについては、消費者事故の対象となることは想定され得な いが、参考として調査したもの。 ・原子力安全委員会は、原子力安全・保安院だけでなく文部科学省、国土交通省の所管の 施設等におけるトラブルも含めて対応。