行政書士試験合格証明書交付申請書（記載例）

記載例
400円分の北海道収入証紙を貼付し、
証紙２か所に消印する。本人確認書類に印鑑登録
証明書を使用する場合には実印で押印。
別記第１号様式（第１条関係）
印
行政書士試験合格証明書交付申請書
印
収 入
北海道
収入証紙
証 紙
400円分
元号入りで記載
例）平成○○年○月○日
北海道知事
平成28 年 3 月 1 日
住民票の
様
住所を記載
住
所
札幌市中央区北３条西６丁目
北海道市町村課
（ふりがな） ほっかい たろう
印
印
名
北海 太郎 ○
昭和
生年月日 35 年 3 月 1 日
氏
元号入りで記載
行政書士法施行細則第１条第１項の規定により、行政書士試験合格証明書の交付を申
請します。
本人確認書類に印鑑登録証明書を使用す
記
１
合格年度
昭和59 年度
２
申請理由
……………
る場合には実印で押印
元号入りで記載
簡潔に記載
例）亡失のため
受験時住所：札幌市中央区北海道札幌市北区北６条西４丁目
連絡先：090-○○○-○○○○
メールアドレス：hokkaido@○○.com
余白に受験時住所と電話番号を記載。
メールでの連絡を希望する場合には
メールアドレスも併せて記載。
記載漏れに注意！