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日消外会誌 31(3):842∼
848,1998年
進展様式,予 後 か らみた漿膜 下層浸潤胆嚢癌手術術 式 の検討
岩手医科大学第1外科, 岩手県立千厩病院外科 キ
十 船渡 治
新 田 浩 幸
須藤 隆 之 菅 野 千 治
佐 々 木亮孝 斎 藤 和 好
村上 雅 彦 川 村 英 伸
漿膜下層浸潤胆嚢癌 (以下,ss癌 )切 除例 20例の進 展様 式,予 後 か らみた合理的根治術 式 につ いて
検討 した。ss癌 の 5生 率 は544%で あった。ss癌 治癒切 除例 の生 存率 は非治癒切 除例 に比 べ有意 に良
好 で あった (p=0.0035). リンパ 節転 移 陰性 例 の生 存 率 は陽 性 例 に比 べ 有 意 に 良好 で あ った (p=
0.047)。ss癌 の リンパ 節転移率 は60%で あ り,転 移部位 は No 12,13a,8が 多 く,No 13a,8の 跳躍
転移 を認 めた。肝床切 除,R2郭 清例 において No 13a再 発,肝 床切 除兼膵頭十 二 指腸切 除例 に肝再発
を認 めた。在院死亡 ,術 後肝不全 を認 めなか った。リンパ 節転移陽性長期生存 ss癌 は,全 例肝 S4下 5
切 除 十全 胃温存膵頭十 二 指腸切 除 (以下,PPPD),R3‐ ex郭 清 で あった。以上 よ り,明 らか な n4(十)
以外 の ss癌 に,肝 S4下 5切 除 十PPPD,R3ex郭
Key words:
清 が 合理 的 であ る と思われた。
gallbladder cancer with subserosal invasion, hepatopancreatoduodenectomy, surgical treat
ment for eallbladder cancer
は じめ に
胆嚢癌 は壁深達度 に よ り進展様式 や予後 が大 き く異
な る1).深達度 が粘膜 内 (以下,m癌 )ま た は固有筋層
根治度 は絶対 治癒切 除 13例,相 対治癒切除 3例 ,絶 対
,stage II1 6
非治癒切除 4例 ,進 行度 は stage I1 10例
例 ,stage IV 4例 で あった.
)に とどまる早期癌 は,予 後 良好 で あ る
当科 にお ける ss胆 襲癌 に対 す る基 本術 式 の変遷 を
の に対 し,策 膜下組織 に達 す る癌 (以下,ss癌 ),漿 膜
面 に露 出す る癌 (以下,se癌 )あ るい は,他 臓器 に浸
ss癌 の術式 は全 層胆摘 2例 ,肝 床切
示 す (Table l)。
潤 す る癌 (以下,韻 癌)で あ る進行癌 の予 後 は,き わ
二十
旨腸切除 (pancreatOduodenectomy:以
(以下,pm癌
めて不良で あ る。 しか し,ss癌 は胆 摘 のみで長期生存
可能例 か ら,拡 大手術施行 し治癒切 除で あって も術後
早期再発例 もあ り,他 の深達 度 に比 べ症例 によ り遠 隔
成績 の差 が認 め られ る。治療成績 向上 のため には,ど
の ような因子 が,予後 を規定 して い るか を明 らか に し,
除 4例 ,肝 床切 除 十胆管切 除 7例 ,肝 床切 除 十膵頭十
下, PD)2
例 ,肝 S4下 5切 除 (以下,S4a5)十 PDあ るい は,全 胃
幽 門輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (pylorus preserving
で あっ
pancreatoduodenectomy:以 下,PPPD)5例
た。PD後 の再建 法 は今永変法 を,PPPD後 の再建法 は
Traverso変 法 を施行 した。
これ に対 す る対 策 を講 じる必 要が あ る。 そ こで,当 科
の胆嚢癌手 術例 を検討 し,ss胆 嚢癌 の進展様 式,予 後
か らみた,至適手術術式 の選 択 につ い て検討 を行 った。
対象 および方法
1985年1月 か ら1996年8月 まで に岩手医科大学第 1
外科 で手術 を施行 した,胆 嚢癌切除例 45例中 (m癌 :
3 例, p m 癌 : 5 例 , s s 癌: 2 0 例
, s e 癌: 9 例 , S 癌 :
8例 ),特 に ss胆嚢癌20例について臨床病理学的事項,
手術術 式,予 後 について検討 した,ss癌 の平均年齢 は
611± 10歳 (39∼77歳),男 性 7例 ,女 性 13例で あった.
Table l Changes in surgical proedures for car―
cinoma of the gallbladder with subserosal inva‐
S10n
Period
1985-1988 6
E x - C ,R ,
Lymph node metastasis( ) i
Ex-C*bile duct resection,R2
Lymph nodemetastasis(*) |
Ex-Cf PD, R3-ex
S 4 a 5r e s e c t i o nI P P P D , R 3 - e x
Ex-C : Extended cholecystectomy(cholecystectomywith
<1997年 10月 1日 受理>別 刷請求先 :須 藤 隆 之
〒0208505 盛 岡市内丸 19-1 岩 手医科大学第 1外
科
wedge resection of the live bed)
PD : Pancreatoduodenectomy
PPPD : Pylorus preserving pancreatoduodenectomy
1998年3月
41(843)
胆 嚢 癌 に対 す る表 記 は胆 道 癌 取 扱 い 規 約 2)に従 っ
絶 対 治 癒 切 除 13例 の 術 式 は,S4a5+PDあ
るい は
た。 なお,本 稿 で は胆嚢 の肝側 (hep)に 癌 が 限局 す る
PPPD 5例 ,肝 床切 除 十胆管切 除 4例 ,肝 床切 除 2例 ,
例 は,漿 膜 が な い ため hinflをss胆 裏癌 として扱 った。
慢 性 腎不全,肝 硬 変 合併 し全 層胆 摘 を行 った 2例 で
統計学 的処理 :累 積生存率 は Kaplan‐Meier法 にて
あった。 リンパ 節転移 陽性 は13例 中 6例 (46,2%)で
算 出 し,有 意差検 定 は Logrank testを 用 い,危 険率
あ った.■ 1(十 )に て肝床切 除,R2郭 清 十No.16郭 清
5%以 下 を統計学的有意差 あ りとした。 なお,他 病死
(以下,R2‐ex郭 清)を行 った 1例 は癌死 した。 また,
を含 めて生 存率 の解析 を行 った。
n2(十 )で S4a5+PPPD,R3ex郭
清例 は術後 5か 月
に悪性 リンパ 腫 で他病死 した。上記 2例 を除 き最長 12
1
成
績
1.ss胆 裏癌 の 5年 生存率
年 1か 月,無 再発生存 中 であった (Table 2).
ss癌 切 除例 の 5年 生存率 (以下, 5生 率)は,54_4%
治癒切 除all(4例 )の 5生 率 は 0%で あ り,両 群 間 に
相対 治癒切 除 3例 の術 式 は肝床切 除 十PD l例 ,肝
床切 除 2例 で あった。 リンパ 節転移 陽性 は, 3例 中 2
例 (667%)で あった。 リンパ 節転移陰性 の 1例 のみ
有意差 を認 めた (p=00035,Fig.1),
8年 11か月生存 中 で あった,
であ った。治癒切 除例 (16例)の 5生 率 は716%,非
2.ss胆 嚢癌臨床病理学的因子
絶対非治癒切除 4例 の術 式 は肝床切 除 十胆管切 除 3
例,肝 床切 除 十PD l例 で あった。全例 n4(十)であ り,
回
Fig. l Cumulative survival curves of gallbladder
cancer H′
ith subserosal invasion by curability
2年 以 内 に癌死 した (Table 3).
3.3年
以上生存 ss胆 嚢癌
Ｅ 君，≡旨，， ■〓ョ５
。 ︵球︶赳６
。
８
範
如
全例 治癒切 除 であ った。 リンパ 節転移 陰性例 は肝床
Cualiv€
切 除,RO郭 清 であ って も 8年 11か月生存 中 であ り,最
長 12年 1か 月無再発生存 中で あった。 リンパ 節転移 陽
(n.16)
resedion
5 ysrsnrivnl
otcr
71.6%
性例 は,3471全 例近 年 当科 で導入 した S4a5+PDあ る
い は PPPD,R3‐ ex郭 清例 であ り,最 長 3年 10か月無
Non
oraiive
5 year $Nivd
nb:
再発 生存 中で あった (Table 4).
4.ss胆 嚢癌治癒切 除例 リンパ 節転移 と予後
(n=4)
e*dion
0%
リンパ 節転移陰性例 (8例 )は 最長 12年 1か 月,全
Table 2
Clinicopathologic factors in gallbladder cancer with subserosal invasion
No
ｘ
ｅ
雑Ｓ
Absolute curative resection
Location
Ｆ
Ｍ
Gfbn (circ)
Ｆ
Ｍ
Ｆ
Gbn
(perit post)
Gfb (circ)
Ｍ
Ｍ
Gf (perit)
Gfb (hep)
Ｍ
Gf(ant)
Ｆ
Ｆ
Ｆ
G{bn (circ)
Gfb (hep)
Ｆ
Gbf(perit)
Gbfn (circ)
︲ｐ
２ ｂ
２ Ｏ
ｒ ︲ａ
ｐ︲ ａ
ｐｃ
ｐａ
ｐｂ
ｂ
ｕａ
ａ
ｕＷｔ
ｕ ｐｂ
ｕｐｂ
ｕｐｍ
ｕｐ
ｐｐ
ｔ
ｔ
ｔ
ｔ
Ｆ
G{bn (circ)
Gf (hep)
Hist010gic
type
ly
Operative procedure
R
Prognosis
Ex-C
1 2 y 1 ma, l i v e
7y1lm, alive
1+
Ex-C*bile duct resection
S4a5 resection* PD
2+
S4a5 resection-FPPPD
3Y6m,alii'e
2+
2+
1+
3‐
ex
S 4 a 5r e s e c t o n f P P P D
3y, alive
2
Ex-Cf bile duct resection
1 y 7 m ,a l i v e
3‐
ex
S 4 a 5r e s e c t i o n t P P P D
1 y 7 m ,a l i v e
1
Cholecystectomy
1 y S m ,a l i v e
2-ex
Ex-C
lylm, cancer deth
2+N013b
Ex-C*bile duct resection
9m, alive
2+No
Ex-C*bile duct resection
9m, alive
Cholecystectomy
S4a5 resection-l-PPPD
5m, dead due to lymphoma
13b
2+N013b
2+
3 Y 1 0 ma
, live
3‐
ex
Ex-C: Extended cholecystectomy (cholecystectomywith wedge resection of the liver bed)
PD : Pancreatoduodenectoml
PPPD : Pylorus preserving pancreatoduodenectomy
7m,alive
進展様式,予 後 か らみた装膜下層浸潤胆裏痛手術術式
42(844)
Table 3
口消外会誌 31巻
3号
Clinicopathologic factors in gallbladder cancer with subserosal invasion
Relative curative resection
ｅ ｘ
ｇ ｅ
Ａ Ｓ
No
Location
Histologic
t)'pe
1)
Operative procedure
R
1.
67F
Gf(circ)
tub2
1
0
0
2.
59F
G的 (circ)
1
()
0
3+
3‐
ex
3.
67MI
Gm(ctrc)
pap
tub2
2
1
0
2+
2
Prognosis
Ex,C
0
8y1lm, alive
E x ‐C t t P D
7m, cancer death
E x ‐C
7m, cancer death
ｘ
ｅ
町Ｓ
Absolute non curaive resection
No
Location
Histologic
type
ly
Operative procedure
R
Prognosis
1.
77h/1
Gbfn(circ)
tub2
1
0
0
4+
1
Ex Cttbile duct resection
1y7m,cancer death
2.
59F
Gfb(ctrc)
tub2
1
1
2
4+
0
E x ‐C t t b i l e d u c t r e s e c t i o n
9m, cancer death
3.
69F
ant
]bfn(hep‐
0
0
0
4+
3‐
ex
4.
58F
Cf(hep)
2
1
1
4+
0
tubl
E x 、C t t P D
6m, cancer death
E x ‐C t t b i l e d u c t r e s e c t i o n
3m, cancer death
Ex-C: Iixtended cholecystectomy (cholecystectomyrvith u'edge resection of the liver bed)
PD : Pancreatoduodenectomy
PPPD : Pylorus preserving pancreatoduodenectomy
Table 4 Patients who have survived for more than three vears after the resection
of the gallbladder cancer with subserosalinvasion
O p e r a t i v ep r o c e d u r e
NO
Ex-C
0
44F
Ex-C-lbile duct resection
0
4.
59h/1
1+
S4a5 resection-FPD
3‐
ex
5.
6.
62F
2+
S 4 a 5r e s e c t i o n - f P P P D
3‐
ex
67NI
2+
S 4 a 5r e s e c t i o n f P P P D
3‐
ex
Ｃ
Ａ
67F
Ｃ
Ａ
3.
Ｃ
Ａ
2
Ｃ
Ａ
2.
Curability
R
Ex-C
Ｃ
Ｒ
53F
Prognosis
Ｃ
Ａ
1.
1 2 y 1 m ,a l i v e
8y1lm, alive
7yl1m, alive
3 y 1 0 m ,a l i v e
3y6m, alive
3y, alive
Ex-C: Extended cholecystectomy(cholecystectomy
with wedge resection of the liver bed)
PD : Pancreatoduodenectomy
PPPD : Pylorus preserving pancreatoduodenectomy
AC: Absolute curative resection
R C : R e l a t i v ec u r a t i v e r e s e c t i ( , n
例無再発生存 中 で あ るの に対 し, リ ンパ 節転移 陽性例
(8例 )の 3生 率 は50%で あ り,両 群 間 に有意差 を認 め
た (p=0.047,Fig,2).
5.ss胆 嚢癌 の リンパ 節転移
リンパ 節転移率 は60%(20例
No 16が 4例 ,No,13aが
rm-
中 12例)で あった。 リ
8例 と最 も多 く,次 いで
3例 ,No 8が
2例 ,No 6
が 1例 で あった (Table 5)。
,'
'
Llnph nde nesb*:
trcgtivc (n=8)
5 yd suflival raE: lm%
& r
ω 範
ンパ 節転移部位 は,No.12が
Fig. 2 Cumulative survival curves of curatively
resectedgallbladdercancerwith subserosalinvasion by lymph node involvement
Lymph node melaslasir:Fsilive (n=8)
3 ycrr suwival rab: 50%
R2以 上 の郭清 を行 った ss癌 リンパ 節転 移 陽性 例 8
例 中 5例 (625%)に
跳躍転移 を認 めた (Table 6).
6。ss胆 嚢癌治癒切 除症例 の術 式別 予後
肝 床 切 除 十胆 管 切 除 群 4例 の 5生 率 は100%,S4
るい は,PPPD群 5例 の 3生 率 は80%,肝 床
a5+PDあ
胆 管切 除群 は全例 組 織 学 的 リンパ 節 転 移 陰性 で あっ
切 除群 4例 の 5生 率 は50%で あった。なお,肝床切 除 十
た。各術 式間 で生 存率 に有意差 を認 めなか った (Fig.
1998年3月
43(845)
Table 5 Site of lymph node metastasisin the gallbladder cancer with subserosal
invasion
GrOup l:12c3cases(3/16,188%),12b23 cases(3/16,188%),12bl l case(1/16,63%)
Croup 2:188推
)'12pl l case(1/15,67%),
888Ri,(ず
も
そ
古
8Pl)(吉
,,惚
杉 IⅢ
:も
針1lc盤
Group 3:6 1case(1/6,16.7%)
GrOup 4:16 4cases(4/20,20%)
Group 1, 2 and 3: Positive cases/Lymph hodes dissectioncases
Group 4: Posotive cases/Total cases
Table 6 Jumping lymph node metastasis
Age.Sex
No
Location
Operative procedure
R
Curabillity
Prognosis
3y6m, alive
1.
62F
n2(No 8p)
3-ex
S4a5resection tt PPPD
AC
2.
76M
n2(No 13a)
3‐
ex
S4a5resection tt PPPD
AC
3y, alive
3.
59F
3-ex
E x ―C t t P C
RC
7m, cancer death
4.
67M
RC
7m, cancer death
5.
59F
ANC
6m, cancer death
nl(No 12c),n3(No_6)
n2(No 12pl,No 13a)
2
nl(No 12b2),n2(No 13a),n4(No 16)
E x ‐C
3‐
ex
Ex,C tt PD
Ex-C: Extended cholecystectomy(cholecystectomy
with wedge resection of the liver bed)
PD : Pancreatoduodenectomy
PPPD : Pylorus preserving pancreatoduodenectomy
AC: Absolute curative resection,RC: Relative curative resection,ANC: Absolute noncurative resection
Fig. 3 Cumulative survival curves of curatively
resectedgallbladder cancer with subserosalinvasion by operativeprocedure
新 路常脳 紳
占Ⅲ〕
品
晶
程
に 三
培砥
働IL_____―
7.ss胆 嚢癌治癒切 除例 の再発形式
ss癌 治癒 切 除例 にお い て,術 後再 発 を 3例 に認 め
た。 いずれの症例 も組織学 的 リンパ 節転移 陽性 で あっ
た。再 発形式 は リンパ 節転移 (No.13)1例 ,癌 性腹
膜 炎, リ ンパ 節転移 (No 13)1例 ,多 発性肝転移 1
如 卸
――一
例 であ った。 リンパ 節再発例 は肝床切 除,R2郭 清例 で
あ り,No 13郭
十
卜
ど
→
3).
一
一
増
覇憾 大
“
“"第 落
ヽ
十
十
的r_3m“
蕪
清 後 に も関 わ らず 同部 に再 発 を認 め
た。肝再発例 は肝床切除 十PD,R3ex郭
―
清例 で あった
(Table 7).
8,ss胆 嚢癌術後合併症
仲
在院死亡,術 後肝不全 はみ られず ,各 術 式間の合併
症 に明 らか な差 を認 めなか った (Table 8).
Table 7 Types of recurrence in curatively resected gallbladder cancer with subserosalinvasion
No
Age.Sex
1.
68M
2.
67M
3.
59F
Operative procedure
R
Curabiliy
Prognosis
1 ( 十)
E x ‐C
2‐
eX
AC
lylm, cancer death
2 ( 十)
E x ―C
2
RC
7m, cancer death
eX
3‐
RC
7m, cancer death
Type of recurrence
L y m p h n o d e ( N o .1 3 a )
Peritoneum,Lymph node(No. 13a)
Liver (Multiple)
3 ( 十)
E x ‐C t t P D
Ex-C: Extended cholecystectomy(cholecystectomy
with wedeg resection of the liver bed)
PD : Pancreatoduodenectomy
PPPD : Pylorus preserving pancreatoduodenectomy
AC : Absolute curative resection,RC: Relative curative resection
進展様式,予 後 か らみた察膜下層浸潤胆葉癌手術術式
44(846)
Table 8
日
消外会誌 31巻
3号
Postoperative complications in gallbladder cancer with subserosal invasron
E x ' C - F b i l ed u c t r e s e c t i o n
(n:7)
Operation related death
Hepatic failure
Leakage of pancreaticojujunostomy
Ex‐
C t t P D S4a5resectiontt PD or PPPD
(n=2)
(n=5)
0
0
0
0
l case(50ワ
る)
3 case(42 9%)
()
0
I caseQj%')
2 cases(40%)
Bile leakage
1, Leakage of choledochojejunostomy
2 case(286%)
1 case(2094)
2. Leakage from cutting surface of the liver
l case(14 3ワ
る)
2 cases( }'%)
Ex"C: Extended cholecystectomy(cholecystectomy
with wedge resection of the liver bed)
P D : P a n c r e aot d u o d e n e c t , , m S
PPPD : Pylorus preserving pancreatoduodenectomy
考
察
進行胆嚢癌 の予後 は不 良 であ り,切 除率 も低 い のが
現状 で あ る3ド0。 しか し,近 年手術 手技,周 術期管理 の
向上 に伴 い,肝 切 除 を伴 う膵頭十 二 指腸切 除 (以下,
HPD)な
どの他臓 器 合併 切 除 が 可 能 とな って きて お
り,切 除率,予 後 の向上 が期待 され てい る。進行胆 裏
癌 の中で も ss胆 嚢癌 は,縮 小手術 において長期生存 が
あ る一 方,拡 大手術 を施行 して も術 後早期再発例 が 見
られ,ss胆 嚢癌 として一 括 して論 ず る こ とは,困 難 で
あ る。ss胆 裏癌 は進展 様式 を考慮 し,合 理 的手術 を行
えば,予 後 の 向上 が期待 され る進行癌 と考 え られ る。
そ こで症例 に よる予後 の差 が どの ような因子 に関連 し
路 の ほか に,13aか らは,細 い リンパ 管 を介 して 7,8,
9,14リ ンパ 節 へ の交 通 も認 め られ る。2)胆 嚢頚部前
面 の リンパ 管 は,一 部 は12cに 流入,さ らにそれ を経
由,あ るい は,12cリ ンパ 節 を介 さず に肝 十 二 指腸 間膜
を通 って12b2,および 8に 達 す る。また一 部 は肝 門部 ヘ
向 かい,同 部 で肝 か らの リンパ 管 と合流 して下行 し,
8リ ンパ 節 に流入す る。ここか らは主 として13に流れ,
16に達 す る。 今 回 の 検 討 で,No 12に
転 移 を認 めず
No 8p,あ るい は,No 13aへ の跳 躍転移 が 見 られた。
これ らの症例 は,上 記 リンパ 流 の 中 で12c,b,pリ ンパ
節 を介 さず,肝 十 二 指腸 問膜 内 リンパ 管 を とお った,
8p,13aリ ンパ 節 へ の直接転移例 と考 え られ た。以上 の
術 例 の 臨床病 理 学 的因子,手 術術 式 につ い て検 討 を
解 剖 学 的見地 な らび に今 回 の検 討 よ り肝 十 二 指 腸 間
膜 ,膵 頭後面 リンパ 節 (特に13a)な らびに リンパ 管網
行 った。
の徹底郭清 が ss胆嚢癌 根治手術 に際 しては,必 須 で あ
てい るか を明 らか にす る目的 で 当科 にお ける胆襲癌手
今 回の検討 において,ss胆 裏癌 の治癒切 除例 と非治
癒切 除例 の生 存率 に有意差 を認 め,長 期生存 には,治
る と思われた。
ss胆 嚢癌 は進 展様 式が多彩で あ り,各 施設 において
癒切 除 が 必要 で あ る ことが示 唆 された.
ss癌 の リンパ 節転移 は高率 で あったが ,組 織学 的 リ
ンパ 節転移陰性例 は予 後良好 であ り,肝 床切 除,RO郭
清例 を含 め全 例生存 して い た。 一 方, リ ンパ 節転移 陽
標準術 式 もさまざ まで あるのが現状 で あ る。術 式 の選
択 で は,1. リ ンパ 節郭清 の範 囲,No 13aの 郭清法,
性例 の 3生 率 は50%で あ り,両群 間 に有意差 を認 めた。
リンパ 節転移部位 は,No.12(特 に12c,12b2)が 最
も多 く次 いで13a,8と 2群 リ ンパ 節 まで の転 移 が 多
胆嚢癌 で は胆裏炎 あ るい は,胆 管炎 の併 発 に よ り肝十
く,No 14転
移例 はなか った。絶対 治癒切 除 を目指 し
R3郭 清 が必要で あ る ことが 示唆 された。胆婁 の解剖学
的 リンパ 流 は,永 井 らのによ り詳細 に報 告 され て い る。
す なわ ち,主 に 2経 路 に大 別 され,1)胆 裏体部,頭 部
後面 の リンパ 管 は,一 部 は,12b2ま た は,12p2に 流入,
2.肝 切 除範 囲 が 問題 とな る。R‐numberの 決定 に際 し
て,術 前,術 中 の リンパ 節転移 の判定 が重 要で あ る。
二 指腸 間膜 内 リンパ 節腫大 のみ られ る例 が あ る。また,
今 回 の検討 において跳躍転移 が,高 率 に認 め られてお
り,術 中 の 1群 リンパ 節 サ ンプ リングのみで は,転 移
の有無,郭 清範 囲 の決定 は困難 で ある と思われた。 ま
た,術 中迅速病 理診 断 では,微 小転移 を見逃 す可能性
も否定 で きな い。以上 よ り,現 在 肉眼的 に リンパ 節転
さ らにそれ らを経 由,あ るい は12b,pリ ンパ 節 を介 さ
移 の確 実 な判定 は不可能 で あ り,ss胆 嚢癌 の高頻度 な
リンパ 節転移率 を考慮 し,肉 眼的 に リンパ 節転移 陰性
ず に13aに 達 し,16に流入 す る とされ,こ の主要 リンパ
と診 断 して も系 統 的 に第 3群 まで の リ ンパ 節 を en
1 9 9 8 年3 月
blocに 郭清 す べ き と考 え られた。
現在,No 13aの 郭清法 は一 定 していない。癌 の膵 ,
十 二 指腸 へ の直接浸潤,84‐
頭後面転移 リンパ 節 の膵浸
潤例 に対 す る PD併 施 に異論 はな いが , リ ンパ 節転 移
陰性例 に対 す る予防的郭清 あ るい は,膵 へ の直接浸潤
が 明 らかで な い場合 の PD併 施 について は,各 施 設 に
よ り意見 が分 かれてい る。 すなわ ち,国 端 らゆは,PD
45(847)
胆 嚢癌 にお ける No 16郭 清 の有 用性 につ い て報 告 し
て い る。現時点 で,我 々 は,No.16の
転移度 が ,高 度
な症例 を除 き R3‐ex郭 清 を施行 して い る。
近 年拡大手術 の進歩 と共 に QOL向
上 のた め機 能温
存手術 が推奨 され てお り,従 来 の PDに 対 して PPPD
が,広 く行 われて い る。当科で も原則 として PPPDを
施行 して い るが,ま れ に No 6転 移例 が あ り,6の 十分
の併施 は13aリ ンパ 節転 移 陽性 例 の み とし,国 代 9)は
PDを 行 わ な くて も13,14の リンパ 節 郭清 は可能 なの
な郭清 が必要 で あ る ことが示 唆 された。
で,転 移 リンパ 節 か ら胆管,膵 ,十 二 指腸 へ直接浸潤
力ゞある ときに PDを 行 う としてい る。吉 ナ
￨￨ら1のは膵頭
部 周囲 に高率 に見 られ る リンパ 節転移,お よび リンパ
のため右葉切 除以上 の肝切 除術 式が選択 され る。 しか
し,ss,HinfO,Hinfl例 で は肝床切 除 あ るい は,S4a5
な どの選 択 に関 して い まだ統 一 した見解 は得 られ て い
管侵襲 の徹底郭清 を目的 として,壁 深達度 ssで 痛 占居
な い。肝床切除術 にお ける surgical marginは,胆 婁
部位 が底部 あ るい は,体 部 の 1領 域 に限局 し,か つ リ
ンパ 節転移 を認 めな い症例 を除 くss胆 婁痛 に対 して,
底部付近 で は,2∼ 3cm,頚 部 か ら肝 門部 にか けて は1
cmで あ る15)。
s4a5は ,肝 床切 除 に比 べ て HWの 距離
肉眼的 リンパ 節転移 の有無 に関わ らず HPDを 適応 と
して い る。武藤 11)はPD後 の摘 出標本 を用 い リンパ 節
郭清 を行 った検討 で,PDは 膵頭周 囲 リンパ 節 の完全
を多 く確保 で きる.さ らに,S4a5は ,肝 鋳型標本 を用
いた検討 にお い て肝床部 を介す る胆 裏静脈 は,す べ て
S4,5の 問脈 枝 に流入 して い る とい う報 告 10を基 に し
郭清 に対 し必須 で あ る と報告 して い る。今 回の検 討 で
肝切除 に関 して高度肝 内直接浸潤例 で は,治 癒切 除
も,nl(十 ),あ るい は,■2(十 )例 にお いて,肝 床切
て,潜 在的 な血行 性肝転移切除 を目的 としてい るが,
その予 防的肝切 除 の臨床効果 は明 らかで はな い。 しか
除 十R2郭 清 で No 13a郭 清 を行 った 例 に13aの 術 後
し,今 回の検討 において,S4a5例 で は術後肝再発 を認
再発 を認 め,13aの 完全郭清 には,PD付 加 が必要 であ
めず,肝 床切 除術後 に肝再発 を 1例 経験 した。S4a5は ,
る ことが 示唆 された.胆 管側浸潤 (以下,binf)陽 性例
肝床切 除 に比 べ て肝切 除量 が 多 く侵襲 が大 き くな る と
は,予 後不 良 で あ る とい う報告 も見 られ るが,今 回の
い う欠点 が ある。手術 の安全性 を保 つ ことは手術 を標
検 討 で は,binf陽 性 例 は認 め られ ず,詳 細 は不 明 で
あった。3年 以上生存例 の うち リンパ 節転移陽性例 は,
準化 して い くた め に重 要 な要素 で あ る。HPDの 全 国
17)で
の術後早期合併症 は肝不全 ,膵 腸 吻合部縫 合
集計
全例近年 当科 で導入 した,S4a5+PPPD,R3‐ ex郭 清例
で あ る。nl(十 )あ るい は,n2(十 )の ss胆 婁癌 で は,
不全 が 多 か った。 しか し,今 回の検討 にて術死,肝 不
PD付 加 による リンパ 節郭清 が,予 後 向上 に寄与 して
お り,特 に nl(十 ),あ るい は,n2(十 )の ss胆 婁癌
られ なか った。葉切 除以上 の HPDは
において本術式 は,良 い適応 であ る と思われた。吉川
ら12)は
, リ ンパ 節拡大郭清 (PD付 加 による R3郭 清)
全 は共 に見 られず,各 術式間 の合併症 に大 きな差 はみ
術後合併症,死 亡
率 ともに高率 で あ る と言われ て い るが, 2区 域 未満 の
121症 が
肝切 除 で は,手術死 亡無 しと報告 されてい る
例
少 な く各術 式間 の予後 に差 が なか ったが ,現時点 で は,
は,相 対非治癒以上進行癌 で n(十 )binf(一 )例 にお
いて,そ の有効性 を発揮 す る と報告 してお り,我 々の
結果 と一 致 して い る。 しか し,n3(十 ),n4(十 )例 に
上記 を踏 まえて ss胆 嚢癌 の肝 切 除範 囲 は,系 統 的 な
S4a5が 望 ましい と考 えて い る。 しか し,今 後 さ らに症
対 す る拡大郭 清 の有用性 は,不 明 で ある.今 回の検討
以上 よ り,我 々 の ss胆 裏癌 に対 す る HPD症 例数 は
少 な いが,術 死,肝 不全が無 く,nl(十 ),あ るい は,
において,n3(十 )で肝 床切 除 十PD,R3‐ ex郭 清例 は,
癌死 した。 また,n4(十 )が明 らか な場 合 の大 動脈周囲
リンパ 節郭清 の有 用性 について は,疑 間 が多 い。明 ら
か な No 16リ ンパ 節転移 陽性例 は予 後 不 良 で あ り,
No 16リ ンパ 節転移個 数 が少 な い,あ るい は,転 移 陰
性例 に対 す る予防郭清 の有用性 が 問題 にな る,胃 癌 に
おいて,リ ンパ節転移個数 の少 な い症例 で は,D4郭 清
の有用性 が示 され てい る13)。
また,新 井 口 ら14)は
,進 行
例 を積 み重 ね再検討 が必要 で あ る と思 われた。
n2(十 )例 において長期生存 が 見 られた ことよ り,S4
a5+PPPD,R3‐ ex郭 清 は,ss胆 嚢癌 の標準術 式 として
評価 可能 と考 え られた。今後 ,術 前,術 中 の リンパ 節
転移判定 が確実 となれ ば, リ ンパ 節転移 陰性例 に対 し
て肝床切 除 十胆管切 除,R2郭 清 とい った,縮 小手術 も
可能 で あ る ことが 示唆 された。
本論文の要旨は第49回日本消化器外科学会総会 にて発表
46(848)
進展様式,予 後 か らみた漿膜下層浸潤胆襲癌手術術式
した 。
文 献
1)竜 崇 正 ,木 下 平 ,小 西 大 ほか :胆 管癌,胆 製
痛 の治療.診 断 と治療 83:1581 1586,1995
2)日 本胆道外科研究会編 :外 科 ・病理胆道癌取扱 い
規約.第 3版 ,金 原出版,東 京,1993
3)CubertafOnd P,Gainant A,CucchiarO G i Sur
1 0
gical treatment of 724 carcinomas of the gall‐
bladder Resuits of the French Surgical AssOcia‐
tion Survey Ann Surg 219:275-280, 1994
4)Ogura Y,Mizumoto R,Isaji S et al: Radical
operations for carcinoma of the gallbladderi
1 1
present status in Japan World J Surg 15:337-一
343, 1991
5)Franz PG, Ferdinand K, Johannes s et ali
Radical operations for carcinoma of the gall‐
bladder: Present status in Germany Worid J
Surg 15:328-336, 1991
6)NIichel G,Ricard LR: Radical operations for
carcinoma of the gallblader:Pressent status in
North America,World J Surg 15:344-347,
1991
7)永 井秀雄,佐 田尚宏,黒 田 憲 ほか :膵 胆道 リンパ
系 と膵 領域 神経叢 との 関係.胆 と膵 12:129138, 1991
1 3
1 2
1 4
1 5
1 6
1 7
日消外会誌 31巻
3号
田端正己,小 倉嘉文,川 原田嘉文 ほか :胆 裏癌.外
科治療 72:194-202,1995
田代征 記 :手 術 の要点.2)胆 嚢癌 に対 す る S4下
S5切除 十PD.外 科 58:26-32,1996
)吉川達也,中 村光司,新 井 田達雄 ほか :HPD適 応
と問題点.2)胆 嚢癌 に対 す る HPDの 適応.外 科
58: 13--16, 1996
)武藤博昭 :進 行胆嚢癌の膵頭部 リンパ 節郭清 に関
す る臨床病理 学的検討.胆道 10:201-209,1996
)吉川達也,羽生富士夫,中村光司ほか :胆 嚢癌 に対
す る拡大 リンパ節郭清の功罪,日 消外会誌 28:
888--891, 1995
一郎,西 満 正
)
大田恵
,大山繁和 ほか :進 行 胃癌 に
対す る大動脈周 囲 リンパ節郭清 の功罪.日 消外会
誌 28:918-922,1995
)
ほか :胆 裏癌 にに
新井田達雄,吉川達也,武藤博昭
対 す る大動脈周囲 リンパ節郭清 に関す る研究.胆
道 7:473-480,1993
)田代征記 :胆 嚢癌 と肝浸潤 に対 す る肝切除 の適応
と手技.胆 と膵 17:151-158,1996
:ヒ ト肝鋳型標本 よ りみた胆裏静脈 の解
)
佐藤智丈
剖学的研究.胆 道 3:227-233,1989
)中村光司,羽生富士夫,新井田達夫 ほか :肝 切除 を
伴 う膵頭十 二指腸切除術 一第 16回日本膵切研究会
ア ンケー ト調査報告 一.胆 と膵 13:1305-1313,
1993
Operative Strategy for Gallbladder Carcinoma with Subserosal Invasion
from the Viewpoints of the Tumor Spreading Mode and Prognosis
Takayuki Suto, Senji Kanno*, Osamu Funato, Hiroyuki Nitta,
Masahiko Murakami, Hidenobu Kawamura, Ryoko Sasaki
and Kazuyoshi Saito
Department of Surgery I, School of Medicine, Iwate Medical University
*Department of Surgery, Iwate Prefectural Senmaya Hospital
We investigatd clinicopathological factors and prognosis for the appropriate operation from the
viewpoint of the tumor spreading mode for 20 patients who received resections for gallbladder cancer
with subserosal invasion (ss cancer). Their S-year survival rate was 54.4%. There was a significant
difference in the survival rate between curative cases and non curative cases (p:0.0035). A significant
difference in the survival rate was also observed between node-negative and node-positive patients (p:
0.047). Lymph nodal involvement was found in 60% of.the patients. The sites of lymph node metastasis
were mainly No. 12, 13a, 8. Jumping metastaseswere found in No. 13a and 8. It was suggestedthat lymph
node dissection of more than R3 and resection of lymphatic vessel in hepatoduodenal ligament and node
surrounding the pancreatic head is essential for curative resection. There was recurrence at No. 13a in
patients with extended cholecystectomy (Ex-C) with lymph node dissection (R2), and liver metastasis in
Ex-C with pancreatoduodenectomy. No operative death or postoperative hepatic failure has been encountered. A1l of the patients with positive lymph node metastasis who have survived for more than three
years after the resection of ss cancer had received medial inferior and anterior inferior hepatectomy (S4
a5) with pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) and lymph node dissection (R3-ex).
Therefore, we concluded that S4a5 with PPPD and lymph node dissection (R3-ex) may be the standard
operation for ss cancer except for obvious n4 (+).
Reprint requests: Takayuki Suto Department of Surgery I, School of Medicine, Iwate Medical
University
19-1 Uchimaru, Morioka, 020-8505JAPAN