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日消外会誌 29(11):2165∼
2169,1996年
幽門輪温存膵頭十 二指腸切除術後 に生 じた茅L廃腹水症 の 1手 術例
東北労災病院外科
水口
敬
大内 明 夫
徳
山
村 弘 実
本 協 二
佐
藤 敬 文
松
代
今
岡 洋 一
隆
症例 は54歳の男性 で,下 部胆管癌 のため,幽 門輪温存膵頭十二指腸切除術 を施行 した.術 後,腹 腔
内 ドレー ンか ら多量 の排液がみ られ,経 口摂取 とともに乳 白色 とな り増量 した。ト リグ リセ ライ ド
2,700mg/dlを含有 し,乳 廃腹水症 と診断 した。低脂肪食 と高 カロ リー輸液 などの保存的治療 を始めた
が改善せず,術 後50日目に再手術 を施行 した。腸間膜根部 の腸 リンパ本幹断端 と考 えられ る部位か ら
乳燦液 の流 出が認 め られ,同 部 を周刺結然 し治癒 した。術後 に発生す る乳疑腹水症の報告 は非常 に少
な く,特 に膵頭十二指腸切除術後 に発生 した ものは,過 去30年間に 1例 報告 されるのみであ り1),その
治療方針 は確立 されていない。本例 のように術直後 か らリンパ液 の多量 の流 出を認 める場合 は,難 治
性 の ことが多 く,保 存的治療 にあまり回執す ることな く手術 に臨 むべ きもの と思われた。
Key words:
postoperativechylousascites,bile duct cancer, pyloruspreservingpancreatoduodenectomy
I . はじめ に
乳燦腹水症 は まれ な疾患 で,そ の 中 で も術後発生例
は特 に少 な く,膵 頭十 二 指腸切 除術後 に発生 した もの
は,過 去30年 間 に 1例 報 告 され るの みで あ る11し か
し,腸 問膜 の腸 リンパ 本幹 か ら第 1, 2腰 椎 の高 さの
初 回手 術 所 見 :胆 管 癌 は胆 道 癌 取 扱 い規 約 り上 ,Bi,
乳 頭 型 ,2.4× 1.2cm,S。 ,Hinf。,H。 ,Ginf。で ,病 理
組 織 学 的 に は乳 頭 腺 癌 ,間 質 medullary,INFβ
vl,pn。 ,pancia,d2,nl(十
あ った。
)(No.13a)で
めで 行 い ,挙
再 建 方 法 は Traverso変 法 ,Newlnann型
乳廃 槽,さ らにその頭 側 の腹部胸管周辺 を リンパ 節郭
清 な どで処 置 す る手 術 で あれ ば,す べ て に発生 す る危
険性 が あ る。今 回,我 々 は幽門輪温存膵頭十 二 指腸切
除術後 に乳廃腹水症 を生 じ,再 手術 で腸管 リンパ 管 の
損傷 部 位 を結熱 にて 治癒 せ しめた 1例 を経験 した の
で,文 献 的考察 を含 め報告す る。
II.症
例
患者 :54歳 ,男 性
家族歴 :特 記 す べ き ことな し.
既往歴 :平 成 4年 ,検診 で肝機能 障害 を指摘 された。
現病歴 :平 成 6年 5月 3日 ,心 筒部鈍痛 と黄疸 が 出
現 し,近 医受診 し入院 .5月
11日 の血 液検査 にて,総
ビ リル ビン17,9mg/dlと 上昇 を認 め,当 院 内科紹介 さ
れ入院.同 日,経 皮経肝胆道 ドレナ ー ジを施行 した。
6月 9日 , ド レナ ー ジチ ュー ブ よ りの造影 で,総 胆 管
末端部近 くに陰影 欠損 を認 め,胆 道鏡下生検 で腺癌 の
診 断 を得 た (ng.1).6月
指腸切 除術 (以下,PPPDと
28日 ,幽 門輪温存膵頭十 二
略記)を 施行 した.
<1996年 6月 12日受理>別 刷請求先 :松 代 隆
〒981 仙 台市青葉 区台原 4-3-21 東
北労災病 院
外科
Fig, l
,ly。,
Cholangiography by PTC shows complete
ver bile duct
obstruction at the lo、
98(2166)
幽門輪温存膵頭十二指腸切 除術後 に生 じた乳廃腹水症 の 1手 術例 日 消外会誌 29巻
上空腸 は上腸 間膜動静脈 の背側 を通 した。 ドレー ンは
右肝下面 にシ リコンチ ュー ブ とビニ ー ル シー トを,左
11号
50日 目 に再手術 を施行 した,
再手術所見 :術 前,イ レ ウスチ ュー ブを挙上空腸 ま
肝下面 に ビニ ー ル シー トを留置 した (Fig.2).
術後経過 :術 直後,右 肝下面 の シ リコンチ ュー ブの
注入 した。手術 は前 回手術 の上 腹部 正 中切 開創 をさけ,
排液 は淡 黄色策液性 で,1日 100∼200mlと やや 多 くみ
右肋骨 弓下切 開 にて開腹 した。横行結腸 間膜 か ら頭側
られたが ,減 少 したた め術後 5日 目 に抜去 した (Fig.
3).術 後 7日 目よ り経 回摂取 を開始 したが,経 口食 の
増量 とともに, ド レー ン抜去部 よ り乳 白色混濁 した排
液 が徐 々 に多 く認 め られ るようにな った.排 液 の生 化
腸 間膜 の尾側 で は小 腸 はほ とん ど癒 着 を認 めず ,乳 凝
腹水 が約 2,100mlみ られた。乳疑液 を吸 引後,上腸 間膜
学検 査 にて, ト リグ リセ ライ ド2,700mg/dlと 異 常 に
行結腸 間膜部 の裂子Lか ら挙上 した空 腸 の腸 間膜根部付
高 く,乳 燦療 と診 断 した。排液 が 多量 に持続 す るため,
術後 12日 目よ り, ド レー ン抜去部 にネ ラ トンチ ュー ブ
近 の 間膜切離部 で,細 い 白色 の索状物 の断端 か ら乳凝
を挿入 した ところ, 1日 700ml∼1,200mlの 乳 白色 の
排液 が約 2週 間持続 し,低 栄養状 態が み られ たた め,
低脂肪食 に加 え,高 カ ロ リー輸液 とアル ブ ミン製剤,
脂肪乳剤 の静脈 内投与 によって経過 をみた。 その後 ,
排液量 の減少が み られたため,漏 出部位 が 自然閉鎖 し
た もの と考 え,ネ ラ トンチ ュー ブを抜去 した。しか し,
数 日後 か ら再 び腹 部膨満 が 出現 し,腹 水穿刺 で乳廃腹
で挿入 し,手 術 の約 30分前 に牛乳約 200mlを 空腸 内 に
の臓 器 は,一 塊 となって強 く癒着 して いたが,横 行結
動脈周 囲 の腸 間膜根部 を注意深 く観察 した ところ,横
液 の流 出す るのが発見 された (Fig。4)。これ を40ポ リ
プ ロ ピレンにて周刺結熱 し,手 術 を終 了 した。
再手術後経過 :再 手術後 5日 目か ら経 口摂取 を開始
したが,乳 康漏 出 はな く,栄 養状態 も改善 し,再 手術
後 24日 目 に軽快退院 した。退院後約 13か月過 ぎた現 在,
癌再発 の兆 な く健 常 で ある。
I I I . 考察
水約3,300mlを 吸引 した。患者 の精神状態が不安 定 で
乳嬢腹水症 は比 較 的 まれな疾 患 で,そ の原因 として
は乳凝 管系統 にお ける損傷 とうっ滞 の 2つ に大別 され
あ り,保 存 的治療 の無効 ,ま た は長 期化 が危倶 された
た め,乳 燦漏 出部位 の縫 合閉鎖 を目的 に,初 回手術 後
る。 開腹術後発生例 の報告 は非常 に少 な いが,原 理 的
には腸 間膜 の腸 リンパ 本幹 か ら第 1, 2腰 椎 の高 さの
乳康槽,さ らに これ よ り頭側 に向か う腹部胸 管 の どこ
Fig.2 The sites of drains at PPPD
か に損傷 を与 えれ ば発生 の可能性 が あ り,こ の部分 を
リンパ 節郭清 な どで処置 す るす べ ての手術 で発生 しう
る (Fig.5)。 今 まで に 胃癌手術,迷 走神経切 離術 ,膵
頭十 二 指腸切 除術 ,腹 部大動脈瘤手術,Warrenの シ ャ
ン ト手術 な どにその報告 が あ る。.症 状 として は,リ ン
パ 液 が大量 に失 われ るため,水 分 ・電解質 の ほか,蛋
白質や脂肪 の喪失 によ り,脱 水,循 環障害や著 明 な栄
養障害 に至 り,感 染 防御能 も低下 す る とされ る。 さ ら
Fig. 3 Clinical courseafter PPPD
1 9 9 6 年1 1 月
99(2167)
Fig. 4 The ittured intestinallymphatic trunk can
be seen
に,腹 腔 内 に大量 に貯 留 した場 合 には,横 隔膜挙上 に
よる両側 の無 気肺 ,消 化管圧迫 による経 口摂取量 の減
少 な どが 出現 す る。.乳 簾腹 水症 は腹水 の性状 を検 索
し,診 断 され る。乳簾腹水 は乳 白色混濁 の外観 を呈 し,
静置 す る と 2層 にわかれ腐敗 せ ずゥト リグ リセ ライ ド
が 高値 で,総 蛋 白が3.Og/dl以上,比 重 は1.012以上 で
あ り,顕 微鏡下 に リンパ 球 お よび Sudan IIIに 染 まる
多数 の脂肪 滴 の存在 を認 め る。.ま た エ ー テル 分 離 法
や経 回脂肪 負荷試験 も有用 な診 断法 で あ る。.
治療 は保存的治療 と外科治療 に大別 され る.保 存 的
治療 の場 合,ポ イ ン トは乳廃量 を減 少 させ る ことに あ
′
／ ち︲甲
／浄︱
￨1/十
1
る。天然脂肪 はほ とん ど長鎖脂肪 酸 で あ るた め,術 後 ,
経 口食 を開始すれ ば,脂 肪 の吸収 に伴 い,胸 管 の リン
パ 流量 が 3∼ 4倍 にな り,乳 廃 の量 を増力『させ る。 し
たが って保存 的治療 で は,ま ず脂肪 の経 口摂取 をな く
す必 要が あ る。.絶 食 とし,中 ′
き静脈栄養 のみで,杉 崎
2 0 日, 小 坂 ら1 0 1 ,は3 9 日, 逆受辺 ら9 1 は
ら8 1 は
4 0 日と4 6 日
一
で乳廃 漏 が 治癒 した と報 告 してい る。 方,medium
chain triglyce拭
de(以 下,MCTと
略記)は ,遊 離 中
ー
ロ
ル
に分解 され,直 接門脈 系 に入
鎖脂肪酸 とグ リセ
り乳廃 の形 成 には関与 しな い ことか ら,低 脂肪 を補 う
た めに MCT含
有 の経腸 栄養剤 が,中 心静脈栄養 との
併 用で有効 で あ る との報告 もみ られ るの1分
。しか し,治
Lyrnpnauc rrunk
Radix mesenterii
癒 に約 100日 間 と長期 間 を要 して し まった例 も報 告 さ
れて い るの。その他 に,利 尿剤 の併 用,Peritoneovenous
14).
shuntや 腹水濃縮濾過再静注法 も行 われ て い る1ゆ
Fig. 5 The lymphatic system which could be
injured by lymph node dissection (Quotation
from Mochizuki, Tamakuma's figureat)
外科治療 として は,まず手術 時期 が 問題 とな る。Bur‐
dette15)は
36時 間以 上 にわ た り大 量 の リンパ 漏 が 続 け
ば, リ ンパ 管損傷部 の血 栓形成 が生 じ難 く, リ ンパ 流
出が持続 す る と考 えて い る。 また,1,500m1/日 以上 の
Aorta
漏 出が 1週 間 を超 える と全身状 態 に多大 な影 響 を及 ぼ
すため,こ れが手術 のポイ ン トとも考 え られて い る51
chyli
Intestinal lymphatic trunk
しか し,一 般 的 には症 例 が少 な い ため手術適応 の明確
な基準 はな く, 1日 当た りの漏 出量 とその持続 日数 ,
減量傾 向の有無,栄 養状態 を主 とした全 身状 態 の変化
lymphatic trunk
な どか ら,症 例 に応 じて総 合 的 に決 断 を下 さざ るをえ
な いDの が 現状 で あ ろ う。手術 は開腹 にて リンパ 管 の
損傷部位 を確認 し,結 紫 す るこ とにつ きる。 しか し,
Inlerior mesnteric
Iymph node
lliac lymph node
実際 に開腹 して部位 を同定 し,結 熱 した とい う報告例
は非常 に少 な いD。 この最 も重要 な漏 出部位 の確 認 が
容易 で はない と思 われ る ことか ら,術前診 断法 として,
リンパ 管 造影 や リンパ 管 シ ンチ グ ラムが 行 わ れ て お
り,漏 出部位が主要 リンパ 管 の場 合 には描 出可能 で あ
る とされてい る。。また,手術 の 3∼ 5時 間前 に,Sudan
100(2168)
幽門輪温存肝頭十 二 指腸切除術後 に生 じた乳廃腹水症の 1手 術例 日 消外会誌 29巻
blackな どの脂溶性色素 をバ ターや牛 乳 に溶 か しての
投与 もな され る10。しか し,以上 の診 断法 が無効 であ っ
た とす る もの もい る。.な お遠藤 ら1の
は,胃 癌根 治術 後
の予L廃腹水症 で あ りなが ら,徹 底 的 な リンパ 節郭清 で
で きた娘痕 の リンパ路 の完全 な遮 断 に よるうっ滞性 乳
燦腹水症 と診断 した 1例 を報 告 して い る。 この ような
病 態 の存在 も考慮 してお く必要が あ ろ う。
本例 で は,経 口摂取 開始 とともに増量 した乳 白色排
液 と,排 液 中 の トリグ リセ ライ ド値 の上昇 に よ り,乳
燦腹水症 との診 断 は容易 で あった。我 々 は当初,低 脂
肪食 と高 カ ロ リー輸 液 にて経過 をみて いたが,保 存 的
治療下 の排液 が 1日 約 1,000ml前 後持続 し,ま た,患者
に十分説 明 したが ,保 存 的治療 の不確 実性 や長期化 に
対 す る不安 か ら,手 術 に踏 み切 らざるをえなか った。
しか し, も う少 し徹底 した保存 的治療 を一 定期間行 う
11号
文 献
「
「
1)ヽヽ
alkerヽヽ
hrI: Chylous asictes follo、
ving pan―
creatoduodenectomy Arch Surg 95:640--642,
1967
2 ) 日 本胆 道 外科研 究 会編 : 胆 道 癌 取 扱 い規 約. 第 3
版 . 金 原 出版 , 東 京, 1 9 9 3
3 ) 鈴 木 敵 , 濱 中裕 一 朗 , 川 村 明 ほか : 膵 頭 十 二 指
腸 切 除術 の歴 史 にお ける全 胃幽 門輪 温 存術 式 の意
義 な らび に本邦 にお け る現 状 . 胆 と膵 1 1 : 1 3 4 3
--1351, 1990
4)Sllk YN,Goumas WN,Douglass HO et ali
Chylous ascites and lymphocyst management
by peritoneovenOus shunt Surgery l10:561565, 1991
5 ) 望 月英 隆, 玉 熊 正悦 : 開 腹術 後 の腹 腔 内 リンパ 液
漏 出 ( 乳廃腹 水 を含 めて) . 臨 外 1 1 : 2 3 6 - 2 3 8 ,
1991
6)HIeinke AH,Estes NC,Ernst CB: Chylous
ことを試 み られ て よか った とも思われた。 また,術 中
ascites folloHring abdominal aortic aneurys―
に漏 出部位 が発見 で きるか どうか心配 されたため,手
mectomy N/1anagement 、
術 の約 1時 間前 に,牛 乳 200mlを 経腸 的 に投与 した と
ころ,実 際,損 傷 した リンパ 管 断端 か ら,あ ふれ るよ
hyperalimentation ン ヽnn Surg 190:631-633,
うな乳震 の流 出 が観察 された。部位発見 に有用 な方法
で あ った と考 え られ た。 また,腹 腔 内 の癒 着 のた めの
vith total parenteral
1979
7 ) 山 本 違 夫, 勝 美正 治, 河 野 暢 之 ほか : 胃 癌切 除後 に
発 生 した 乳 震 性 腹 水 症 の 1 例 。 日臨 外 医 会 誌
43:412--417, 1982
漏 出部位 同定困難 も予想 されたが,実 際 には横 行結腸
8 ) 杉 崎勝 好 , 山 崎 高嗣, 矢 羽野壮 光 : 胃 癌術 後 の乳簾
間膜 の 尾側 に は小 腸 の癒 着 は ほ とん どみ られ な か っ
腹 水症 の 1 治 験 例 . 埼 玉 医会 誌 2 1 1 5 7 0 - 5 7 4 ,
た。 これ は,術 直後 か ら生 じた リンパ 液 の貯 留 が 関与
して い る と思われた。漏 出部位 の同定 は, こ の よ うな
症例 で は,実際 には意外 に容易 であ るのか もしれ な い。
著者 らは,仮 に,漏 出部位 が発見 で きな い時 は,漏 出
部 位 として最 も可能 性 の 高 い腸 間膜 根 部 あ た りに ド
レー ンを留置す るつ も りで あった.結 紫 で きな くて も
漏 出部位近 くに ドレー ン を留置 で きれ ば,術 後療 孔形
1986
9)渡 辺 晃 ,佐 々 木敬 之 ,鈴 木 正俊 ほか :残 胃癌 に対
す る胃全摘 後 4年 後癌再 発 をみ,再 々 拡 大 根 治手
術 に発生 した乳廃 性腹 水症 の治験 例 .臨 水 電 解 質
2:69--73, 1984
10)小 坂和 弘,高 橋 秀 禎 ,澤 直 哉 ほか :右 半結腸 切 除
後 に乳疑 腹 水 を きた した 1症 例 .八 戸病 医誌 9:
88--90, 1987
成 が可 能 で,療 孔 を閉鎖 で きる と考 えて いたか らで あ
1 1 ) 太 田信 吉 , 兼 松 隆 之 : 乳 慶 腹 水 . 消 外 1 7 : 9 0 6 907, 1994
る。 また,本 例 は PPPD施
12)棟 方博 文 ,北 畠修 哉 ,工 藤邦 夫 ほか :後 腹膜 神 経芽
行 の際 の No 14a,14b付
ンパ
近の リ
節郭清時 に,腸 リンパ本幹 が損傷 され 引 き
起 こされた と考 え られ る。乳康腹水 の予 防 には,太 い
リンパ 管 が存在 す る と思われ る場 所 で は,慎 重 な結紫
操 作 を繰 り返 した 方 が い いの で はないか とい う こ と
が,反 省 させ られた点で あった。
術後 の乳震腹水症 の予 後 は,死 の転帰 を とった症例
も報 告 されて い るが 10,一 般 に保存 的治療 で は治癒 す
るまで に短 い もので も数週間 ,長 い もので は100日間 の
報 告 つもあ り,経 過 が 長 い もので は保 存 的治療 にあ ま
り固執 す る ことな く,積 極 的 に外科治療 に臨 むべ き も
の と思われ る。
細胞 腫術 後 にみ られ た乳扉 腹 水 症 の 1例 .外 科 治
療 44:252-256,1981
13)佐 々 木 雅佳 ,丹 野 尚野 ,山 崎 日出雄 ほか :胸 腹 水 濃
縮 濾過再 静 注 の治療効 果.診 断 と治療 72:167170, 1984
14)Boyd WD,MIcphall NV,Barber CCi Chylous
ascites follo、
ving abdo■ linal aortic aneurys―
mectomy Surgical management with a per‐
itoneovenous shunt J CardiOvasc Surg 30:627
--629, 1989
15)Burdette ヽ
VJ: NIanagement of chy10us
extravasation Arch Surg 78:815-817, 1959
16)lkard RW i latrogenic chylous ascites Am
Surg 38:436--438, 1972
1996年11月
101(2169)
17)遠 藤正人,丸 山圭一 ,木下 平 ほか :胃 癌根治術後
に生 じた難 治性 乳康 腹 水症 の 1例 .日 消外 会誌
27:917--921, 1994
18)関 根俊 二,及川幹夫,有壁 譲 ほか :乳 廃腹水 を伴
い意外 な進展 を示 した 胃癌.外 科治療 20:1001
--1006. 1978
A CaseReport of ChylousAscites after Pylorus Preserving Pancreatoduodenectomy
Kei Mizuguchi,Hiromi Tokumura, Takafumi Sato, Yoichi Imaoka,
Akio Ouchi,Kyoji Yamamotoand Takashi Matsushiro
Departmentof Surgery,Tohoku Rosai Hospital
A S4-year-old
man underwentpyloruspreservingpancreatoduodenectomy
for lower bile duct cancer.
At the beginningof oral intake after surgery,the dischargefrom the drain changedfrom a serousfluid
to a milky one and increasedin volume.Becausethe triglycerideconcentrationwas 2700mg/dl of the
discharge,we diagnosedthe fluid accumulationas chylousascites.In spiteof dietaryrestrictionof fat and
intravenoushyperalimentation,
the dischargedid not decrease.
Then a reoperationwas performed.In that
operation,a streamof milky fluid was found,comingfrom the stumpof the intestinallymphatictrunk of
the radix mesenterii.A transfixing suture was usedto close it. Becausechylous ascitesdue to operative
injury is uncommon,its managementis not yet established.As in this case,surgical treatment should be
performedwithout persistenceof conservativetreatment when a milky dischargefrom the drain increases
immediately after the operation.
Reprint requests: Takashi Matsushiro Department of Surgery, Tohoku Rosai Hospital
4-3-2I, Dainohara,Aobaku,Sendai,981JAPAN