水泳事前健康調査

西暦
保護者様
Señores Padres de Familia
año
年
Esc. ( Prim.Sec. Elem. )
mes
月
日
día
(小 ・ 中 )学 校
Director
校長
水泳事前健康調査
Cuestionario de salud para las clases de Natación
年 Año
組 Secc.
番 No.
名 前 Nombre
該当記号を○で囲み，記入欄には具体的に詳しくご記入ください。
Sírvase por favor marcar una de las respuestas con un 〇 y si tiene algo que informar escribir en
el espacio reservado.
【１】心臓、腎臓、手足の負傷、目や耳の病気など、あるいは医師から水泳をとめられて
いる病気などがありますか。
¿Padece de alguna enfermedad por la cual el médico le prohibe nadar?
a,
は い Sí
傷 病 名 Nombre de la enfermedad: (
現 在 の 様 子 Situación actual.
)
b, い い え No
２，次の項目の中で、該当するものがあれば ○で囲んでください。
Si su niño presenta alguno de los siguientes síntomas marque con un 〇
a,
少しの運動でも息切れがしたり、心臓がドキドキする。
Al hacer ejercicios por un corto tiempo; respira con dificultad o le da taquicardia.
b,
少しのことで疲れたり、脈が乱れたりする。
Se cansa facilmente y es propenso a taquicardia.
c, 胸 が 締 め つ け ら れ る よ う な 感 じ が し た り 、 痛 み が あ る 。
Frecuentemente siente presión en el pecho o le duele el pecho.
d,
e,
よくめまいを起こしたり、気を失ったりする。
Frecuentemente le da vértigo o se desmaya.
運動中に筋肉のけいれんが起こりやすい。
Mientras hace ejercicios físicos, facilmente le da calambre.
３，水泳指導にあたり、配慮して欲しいことや相談して欲しいことがあれば、下にお書き下さい。
Si tiene algo que desee informar al profesor ( a ) de las clases de natación; sírvase escribir
detalladamente en el espacio reservado.