モデルエントリーシート

モデルエントリーシート
【新生児・ベビー・キッズ】
お子さまのお名前・性別
記入日
201 年 月 日
歳
記入時の年齢
ヵ月
生年月日
フリガナ
（ 男・女 ）
西暦 年 月 日
服のサイズ
ポイントカード番号
2800
cm
身長
お子さまのお顔アップ写真貼付欄
※脱帽し、正面を向いたお顔がはっきりとわかるもの。
cm
しっかり
貼付けてね
体重
kg
足のサイズ
cm
あてはまること・できることに○をつけて
ください。
・首がすわっている ・寝返り
・ひとりでおすわり
（10分未満・10分以上）
・つたい立ち（10分未満・10分以上）
・たっち ・つたい歩き ・ひとり歩き
お子さまの全身写真貼付欄
・走る ・全てできる
※お好きなお洋服で結構です。
アピールをどうぞ！
しっかり
貼付けてね
応募されるお子さまに、ごきょうだいがいらっしゃる方は
お名前（フリガナ）
・性別・年齢をご記入ください。
（男・女） 歳 ヵ月 （男・女） 歳 ヵ月 ご連絡先
保護者様のお名前
日中ご連絡のつくご連絡先
フリガナ
TEL
携帯
住所
都道
府県
パソコンのEメールアドレス ※アドレスをお持ちの方はご記入ください
@
間違えやすい右記のような
記号と英数文字は、
はっきり
わかるようにご記入ください。
※このシートでご提供いただいた情報は、モデル選定及び、
ご連絡の際にのみ使用いたします。※モデルとして登場していただいたお子さまのお名前は、
アカチャンホンポの
チラシ・カタログ・WEBなどの広告に、写真とともに掲載する場合がございます。掲載を希望されない場合は、撮影の際にお申し出ください。
2014.11.01