悪性 リンパ腫の診断と治療に関する研究

悪性 リンパ 腫の診 断 と治療 に関す る研究
第1編
悪 性 リンパ 腫 の 診 断 に お け る腹 部 超 音 波 検 査 法 に 関 す る検 討
岡 山大学 医学 部第 二内科 学教室(主 任:木 村郁 郎教 授)
吉
田
光
雄
(昭和63年3月30日 受稿)
Key words:悪
性 リンパ腫,超 音波 診断
い ま や 必 須 の 検 査 法 の1つ
緒
言
一方
悪 性 リ ンパ 腫 の 病 期 診 断 に お い て は,腹
控内
とみ な さ れ て い る.
,近 年 め ざ ま しい 発 展 を とげ て い る超 音 波
検 査 法 は,悪
性 リン パ 腫 の 領 域 に お い て も,そ
病 変 お よ び 後 腹 膜 の 病 変 の 診 断 は 重 要 で あ り,
の 病 期 診 断,特
ま た しば しば 困 難 を 伴 う と こ ろ で あ る.
の 役 割 が しだ い に 明 らか に され つ つ あ る.腹 部
従 来 よ り悪 性 リン パ 腫 の 腹 部 病 変 検 出 に は リ
に 腹 腔 内病 変 の 検 出 に お け る そ
超 音 波 検 査 法(以 下US)は,患
者 に被 爆 や 侵 襲
ンパ 管 造 影,全 身 ガ リ ウ ム シ ン チ ス キ ャ ン,肝 ・
を与 え る こ と な く,繰
脾 シ ン チ ス キ ャ ン,消 化 管 造 影,腎
検 査 法 で あ り,悪 性 リ ンパ 腫 の 診 断 に お い て は,
等 の 画像 診 断,お
otomyが
盂 尿管 造影
よ び 外 科 的 なstaging
lapar
り返 し施 行 可 能 な簡 便 な
リン パ 節 の 病 変 の み な らず,肝
行 わ れ て き た.し か し,リ ンパ 管 造 影 法
・脾 ・腎等 の 実
質 臓 器 の 病 変 も検 出 可 能 で あ り,ま た 症 例 に よ
で は 腹 腔 内 は も と よ り後 腹 膜 上 部 の リンパ 節 の
っ て は 胃 な どの 消 化 管 の リ ンパ 腫 の 診 断 に も利
検 出 は不 可 能 で あ り,ガ
用 す る こ とが で き,悪 性 リ ンパ 腫 の 病 期 診 断 お
リウ ム シ ン チ ス キ ャ ン
で は 炎 症 巣 な ど も陽 性 所 見 を示 す 場 合 が あ り,
よび経過観 察の領 域 での役 割が期 待 され る とこ
さ ら に は 肝 ・脾 に 蓄 積 し た放 射 活 性 や,胆 汁 中
ろ で あ る.
に 排 出 さ れ 結 腸 内 に 残 留 した 放 射 活 性 が 評 価 を
困 難 た ら しめ る た め,こ
欧 米 に お い て は, 1969年 のAsher,
の 方 法 に よ る腹 腔 内 病
変 の 診 断 は 必 ず し も容 易 で は な い.ま
以 外 の 画 像 診 断 法 で は,検
た これ ら
告2)3)4)がな され て お り, Rochesterら,
ら6)のよ うにstaging
出 感 度 が 低 く,し か
laparotamyと
5)Brascho
の比 較 でUS
の 有 用 性 を検 討 した 論 文 もみ られ る.し
も そ れ ぞ れ に 検 出 で き る 範 囲 が 限 られ て い るた
め, staging laparotomy以
Freimanis
の 悪 性 リ ン パ 腫 に つ い て の 報 告1)以 来 多数 の 報
外 の方 法 では悪 性 リ
か し,
これ らの 報 告 は い ず れ も ホ ジ キ ン病(HD)の
症
ンパ 腫 の 進 展 範 囲 決 定 に は 限 界 が あ る とみ な さ
例 を 中 心 と し た もの で あ り,非
れ て い た.し か し, staging laparotomyは
りの 侵 襲 を伴 うば か りで な く,術 者 の 熟 練 を要
腫(NHL)は
少 数 例 が 含 ま れ て い る に す ぎ な い.
一方
,本 邦 に お い て は 悪 性 リン パ 腫 の な か で は
す る こ と,こ
NHLが
かな
れ を行 うこ と に よ り治 療 開 始 の遅
ポ ジ キ ン リン パ
大 多 数 を 占 め て お り,し か もNHLの
延 を余 儀 な くさ れ る こ とな ど,臨 床 上 無視 しえ
展 様 式 を考 慮 す れ ば, HDの
な い 問題 が 存 在 し て い た.
さ ら に 重 要 な役 割 を担 う よ うに 思 わ れ る.
近 年, CTが
今 回 著 者 は,USの
腹 部 領 域 の 診 断 に 頻 用 され る よ う
場 合 に ま してUSが
悪 性 リ ンパ 腫 の 診 断 に お け
に な り,悪 性 リン パ 腫 の 病 期 診 断 お よび そ の 治
る役 割 を 明 確 に す る 目的 で, USとCTの
療 経 過 観 察 に お い て も,診 断 的 価 値 が 認 め られ,
果 の 比 較 を 中心 と して,そ
609
進
検査 結
の診 断的価 値 お よび
610 吉
田
光
雄
表1 対象症例 の臨床的特徴
有用 性 につ いての検 討 を行 い興 味 あ る成 績 を得
る消 長 との 対 比,な
たの で報告 す る.
で あ る.
検 査 は 原 則 と して 午 前 中 の 空 腹 時 に 行 う以 外
対象 および方法
対 象 は 昭 和59年9月
に は,特
以 降 当科 で扱 っ た 悪 性 リ
ン パ 腫 の58症 例 で,内 訳 は 表1(HDの
類 はRye分
類, 7)NHLの
組 織型分
組 織 型 分 類 はLSG分
期 分 類9)
に 従 っ た.)に 示 す ご と く, NHL47例,
HDll例
み で,残
た.年
りの45例 はdiffuse
で は,男45例,女13例
I期7例,
lymphomaで
均 年 齢54歳)で
の
延 べ158回 のUSが
のUSとCTの
US,
CTの
べ56回 で あ っ た.こ
の う ちUS
れ ら56回
検 査 結 果 を対 比 す る と と もに,
それ ぞれ を以下 に述べ る基準 に した
肝 腫 大 の 診 断 基 準 は,USで
よ び リ ンパ 管 造 影 法 な ど そ
の 他 の 画 像 診 断 法,同 じ方 法 を用 い た追 跡 検 査,
他 部 位(お も に 表 在 性)リ ン パ 節 腫 大 の 治 療 に よ
は肝 下縁 が鎖骨 中
線 で 肋 弓 を こ え,右 葉 が 体 軸 方 向 に 最 長 部 位 で
13cm以 上 あ る も の を腫 大 と し,そ れ を 満 た さ な
い もの を 正 常 と した.一
方CTで
は肝 臓が ス ラ
イ ス 幅13cm以 上 に 渡 っ て 認 め られ る もの を腫 大
と し た.ま た,脾 腫 大 に つ い て は,USで
らのspleen
合的 臨床
ニ
ニ ア 探 触 子 を併 用 し
っ て 行 っ た.記 録 は ポ ラ ロ イ ド667に よ り行 った.
ス ラ イ ス 幅8cmを
CT,お
ンベ ッ クス 探 触
た.検 査 は 全 て リア ル タ イ ム 電 子 ス キ ャ ン に よ
そ の 有 用 性 を 評 価 し た.す
診 断 は, US,
SSD-260お
探 触 子 は,3 .5MHzリ
ニ ア 探 触 子 お よ び, 3.5MHzコ
が っ た 総 合 的 臨 床 診 断 と対 比 す る こ と に よ り,
な わ ち,総
ロ カSSD-650,
ア探 触 子 お よび7.5MHzリ
間 以 内 の ほ ぼ 同 時 期 に施 行 で き た
の は, 40症 例,延
使 用 機 種 は,ア
子 を用 い た.ま た,症 例 に よ っ て は5MHzリ
IV期21例 で, III
行 わ れ た が,こ
に 脾 臓 お よ び 脾 門部
ず 右 半 臥 位 も併 用 し た.
あっ
期 ・IV期 の 症 例 が 大 多 数 を 占め て い た.
とCTを2週
必 要 に 応 じて側 臥 位 ・座
位 で の 検 査 も併 用 し た.特
性別
で あ っ た.臨 床 病 期 は,
II期10例, III期17例,
背 臥位 にて行 った帆
よ び ア ロ カSSD-256で
う ちfollicular lymphomaは2例
齢 は25∼76歳(平
に 前処 置 は 施 さ な か っ た 。 検 査 は 主 に
の 観 察 に は,必
類8)に よ る,病 期 分 類 は,AnnArbor病
で, NHLの
ど を総 合 して 評 価 した もの
は朝井
index10)30以 上 を腫 大 と し, CTで
は
越 え て 脾 臓 が 認 め られ る も の
を腫 大 と した.
リ ン パ 節 に つ い て は, USで
は1.5cm以 上 の リ
ンパ 節 を病 的 リ ンパ 節 と し て取 り扱 っ た.ま た,
悪性 リンパ腫 の診 断 におけ る腹部 超音 波 検査 法 表2 肝腫 大 の 診断 に お け るUS診
の比 較
断 とCT診
表3 脾 腫 大の 診 断 に おけ るUS診
の 比較
断 とCT診
CTで
は1.5cm以 上 のmassで,
断
611
表4 傍 大動 脈 リンパ 節 の 診断 に お け るUS診
とCT診
断
断 の比 較
断
1リン パ 節 以 外 の
成 分 を否 定 で き る もの を病 的 リンパ 節 と し,mass
と して は 存 在 が 確 認 で き る も の の,リ
ンパ節以
外 の 成 分 を否 定 で き な い もの を疑 診 と した.リ
ンパ 節 は,傍 大 動 脈 リン パ 節,肝 門 部 リ ンパ 節,
脾 門 部 リ ンパ 節,お
よ び 腸 間 膜 リン パ 節 の,
4
肝疾 患等 の他の 原 因に よる ものかの判 別 は困難
で あ っ た.
つ の 群 に分 け て 検 討 し た.
つ ぎに傍 大 動 脈 リンパ 節 に つ い て, US診
結
果
CT診
肝 腫 大 の 診 断 に つ い て は,表2に
US,
CTと
示 す ご と く,
もに 腫 大 と した もの が10例,と
正 常 と した もの が43例 で, USとCTの
56例 中53例 で 一 致 して お り, CTで
腫 大 と さ れ た も の が2例,
常 と され た もの が1例
CTで
もに
診 断 は,
腫 大, USで
存 在 し た が,両
正
者は ほぼ
同 程 度 の 診 断 能 を有 す る も の と考 え られ た.ま
た,脾
腫 大 に つ い て も表3の
症 例2回
の 検 査 は,摘
の う ちCT,
USと
診 断 と個 々 に 対 比 した成 積 を表4に 示 す.ま ずCT
とUSの
関 係 に つ い て み る と, CTで
た17例 中USで
CTで
正 常, USで
は8例
脾 後 の 症 例 の た め 除 外)
病 的 とさ れ
病 的 と して 捉 え ら れ た の は14例,
疑 診 と され た13例 中USで
の み で あ っ た. CTで
を基 準 と して,こ
病 的 とされ た の
は,総 合 的 臨 床 診 断
れに よって病的 リンパ節 とさ
れ た もの31例 の うち, 30例 を疑 診 以 上 と し て 検
出 し得 た が,明
ご と く, 54例(1
らか に 病 的 と診 断 し得 たの は17
例 で あ った.総 合 的 臨 床 診 断 を 基 準 にCTのsen
sitivity, specificityを 評 価 す る と,疑 診 を 含 め
も に腫 大 と し た も の が20例,
と もに 正 常 と し た も の が29例 と, 54例 中49例 で
る場 合 に は それ ぞ れ97%,
両 者 の 診 断 が 一 致 し て い た が, CTで
的 と され た も の に 限 る と,そ れ ぞ れ55%,
で 腫 大 と され た も の が5例
し, US・CTと
も に,肝
正 常, US
存 在 して い た.た
断 と,
断 を対 比 し,こ れ らの 検 査 法 を総 合 的 臨 床
だ
内あ るいは脾 内 に腫瘤
で あ っ た.一 方USで
得 た に 過 ぎず,
100%で
あ っ た が,病
100%
は, 22例 を病 的 と して 示 し
9例 に お い て は 異 常 を検 出 で き
性 病 変 を 認 め る場 合 を 除 い て は,肝 腫 大 ・脾 腫
なか っ た.し
大 が 悪 性 リンパ 腫 の び まん 性 侵 潤 に伴 う もの か,
され た症 例 はUS診
か し,総 合 的 臨 床 診 断 に て 正 常 と
断 に お い て もすべ て正 常 と判
612 吉
表5 肝 門部 リンパ節 の 診 断 にお け るUS診
CT診 断 の 比較
定 さ れ た.一 方, CTで
田
断と
は リ ンパ 節 以 外 の 成 分 を
光
雄
表6 脾 門 部 リンパ 節 の 診断 に お け るUS診
CT診 断 の比 較
断 と
れ, USの
所 見 と一 致 して い た.総 合 的 臨 床 診 断
否 定 で き な い た め 疑 診 に と ど ま っ た13例 の う ち
とUSの
対 比 に お い て は,両 者 は 完 全 に 一 致 した
8例 は, USで
が(表5),総
は っ き り病 的 リ ンパ 節 と して 捉 え
ら れ て お り,描 出 さ れ たmassを
個 々 の 腫 大 した
CTに
合 的 に 異 常 と さ れ た11例 中3例
は
よ っ て は 異 常 を検 出 し得 なか っ た.よ って,
リ ンパ 節 と し て 捉 え る質 的 診 断 に お い て は, US
肝 門 部 リ ン パ 節 病 変 の 診 断 能 に お い て は,USの
の ほ うがCTに
ほ うがCTに
な お, USに
うち1例
優 っ て い た.
て 異 常 を検 出 で き な か っ た もの の
は, CTに
よ って も検 出 不 可 能 で あっ た.
こ の 症 例 の 病 的 傍 大 動 脈 リ ンパ 節 は,直
径1cm
優 っ て い る と考 え ら れ た.
ま た,脾 門 部 リ ンパ 節 に つ い てUSとCTを
比 し て み る と(表6),病
対
的 所 見 が 乏 しか っ た も
の の,両 老 の 診 断 は ほ ぼ 一 致 して い た.し か し,
以 下 で あ り,そ の 内 部 の 質 的 な 診 断 を行 う こ と
CTで
が 可 能 な リン パ 管 造 影 法 に よ っ て の み 診 断 し得
例 の う ち, USで
病 的 と さ れ た も のが1例
た も の で あ っ た.
た(症 例2).脾
門 部 リン パ 節 腫 大 を示 し た 症 例
肝 門 部 リンパ 節 につ いてUSとCTを
対比する
と(表5),
CT,
USと
も に 病 的 と して 捉 え た も
の が3例,
USで
病 的 と さ れ な が ら, CTで
診 に しか な ら な か っ た もの が5例,
さ れ な が らCTで
在 し た.ま た, CTで
USで
USで
は疑
病的と
は 正 常 と さ れ た もの が3例
疑 診 と さ れ た6例
中5例
が 少 な い た め 結 論 を下 し難 い が,後
症 例(症
例3,
4:観
に提 示す る
臨 床 診 断 が で き な か っ た た め,今
に 加 え て い な い)を
回の比較 検討
合 わ せ て 考 え る と,脾
リ ン パ 節 の 検 出 能 に お い て は, USが
を
と考 え ら れ た.
は 総 合 的 臨 床 診 断 で は 陰 性 と診 断 さ
表7に
存在 し
察 期 間 が 短 く十 分 な 総 合 的
存
は 病 的 と して 捉 え る こ とが 可 能 で あ っ た.
残 り の1例
は病 的 と して 捉 え る こ との 出 来 なか っ た症
門部
優 ってい る
腸 間 膜 リ ンパ 節 に つ い て の 検 査 結 果 を
比 較 し た 成 積 を示 す が,こ
の部位 の 診 断に おい
悪 性 リンパ腫 の診 断 におけ る腹部超 音 波検査 法 て も 同 様 に, USが
優 っ て い る傾 向 が 示 され た.
ま っ た.
す な わ ち,総 合 的 臨 床 診 断 とUSの
それ は 完 全 に
一 致 したが
, CTで は総 合 的 に 病 的 と され た8例
症 例1 の う ち5例
medium
の み 病 的 と さ れ,
3例 は 疑 診 に と ど
613
以 下,興
味 あ る症 例 を 提 示 す る.
71歳
男 性NHL,
follicular
全 身 の リン パ 節 腫 脹 と と,も に,腹 部 にbulky
触 知.
massを
表7 腸 間膜 リンパ 節 の 診断 に おけ るUS診
CT診 断 の比 較
断と
図1-1は
こ の 症 例 の 腹 部CT像
部 にbulky
massを
で あ る.上 腹
認 め るが,個 々 の リンパ 節 と
し て は 捉 え ら れ て い な い.
図1-2は
通 常 用 い て い る3.5MHz探
い たechogramで
あ る. massは
節 の 集 ま りの よ うに 見 え る が,は
触 子 を用
類 円 形 の リンパ
っ き りと は し
な い.
図1-3は
同 症 例 の7.5MHz探
echogramで
あ る. massが
触 子 を用 い た
個 々 の腫 脹 し た リ ン
パ 節 の 集 ま り で あ る こ とが は っ き り し た .
症 例2 26歳
男 性HD
化 学 療 法 に よ り完 全 寛 解 とな り経 過 観 察 中,
他 に 原 因 の 考 え られ な い 発 熱,盗
汗,体
重減 少
が あ り再 発 が 疑 わ れ た.表 在 リン パ 節 は 触 知 し
な い.
図2-1は,こ
の 症 例 の 上 腹 部CT像
で あ る.
脾 門 部 に 不 整 形 のmass様
陰 影 を認 め るが,腫 大
した リン パ 節 な の か,拡
張 し蛇 行 して い る血 管
系 な の か は,は
っ き り しな い.
図2-2は,同
症 例 のechogramで
あ るが,脾
門 部 リン パ 節 腫 脹 が は っ き り捉 え られ て い る.
1-2
1-1
1-3
CT像
超 音 波 像(3.5MHz)
図1 症
例1
超 音 波 像(7.5MHz)
614 吉
田
光
雄
2-1
2-2
CT像
超 音 波 像
図2 症
例2
3-1
3-2
CT像
超 音 波 像
図3 症
症 例3 47歳
発 熱,盗
女 性NHL,
あ り,リ
汗,頸
診 断 を得 る.
の 症 例 の 上 腹 部 でCT像
で あ る.
脾 門 部 に腫 大 した リンパ 節 と思 われ るmassを
め るが,リ
あ る.
large
部 お よ び 鼠 径 部 リ ンパ 節 腫 脹
ン パ 節 生 検 に てNHLの
図3-1は,こ
diffuse
例3
認
ン パ 節 と脈 管 成 分 との 判 別 は 困 難 で
図3-2は,同
部 位 のechogramで
あ る が,腫
大 し た リ ンパ 節 と拡 張 した 脈 管 系 とが,は
っき
り と識 別 され て い る.
症 例4 73歳
女 性NHL,
diffuse large
鼠 径 部 お よ び 腹 部 リンパ 節 腫 脹 あ り. NHLの
悪性 リンパ腫 の 診断 にお け る腹部 超音 波検査 法 4-1
615
4-2
CT像
超 音 波 像
図4 症
例4
診 断 に て他 院 で 治 療 を受 け る も治 療 抵 抗 性 と な
れ て お り,し か も リン パ 管 造 影 法 を除 い て は,
り,当 科 入 院 と な る.
そ の 検 出感 度 は 高 い とは 言 え な い,ガ
図4-1は,こ
の 症 例 の 上 腹 部CT像
で あ る.
リウ ム シ
ンチ ス キ ャ ンは リンパ 腫 の病 変 の み な ら ず,炎
腫 大 し た 辺 縁 不 整 な 脾 臓 と脾 門 部 の 不 整 形 の 陰
症 病 変 で も陽 性 所 見 を 示 し,必 ず し も異 常 リン
影 を認 め る が,こ
パ 節 を特 異 的 に 描 出 す る検 査 法 で は な く,腸 管
の 症 例 に お い て も リン パ 節 と
血 管 成 分 との 判 別 は 困 難 で あ る.
内 に 残 留 し た放 射 活 性 な どの 影 響 で,こ
図4-2は,同
に よ る悪 性 リ ンパ 腫 の 腹 部 病 変 の 診 断 は 必 ず し
症 例 のechogramで
あ るが,リ
ン パ 節 が 脈 管 系 とは っ き り区 別 さ れ て 観 察 さ れ
も容 易 で は な い.腹
キ ャ ン は,腹
部の
る とと もに,脾 内の リンパ腫 病 変 が 類 円 形 のmass
あ ら ゆ る 部 位 を描 出 す る こ とが 可 能 で,腹
部の
と し て は っ き り と捉 え られ て い る.
断 層 像 を 得 る こ とに よ り,腫 大 リ ンパ 節 の み な
らず,肝
考
察
の 部 位 の 診 断 に く らべ 困 難 を伴 う こ
過観 察 にひ ろ
な らん で 腹 部 の 断 層
像 を得 る こ との 出 来 るUSは,こ
れ まで の画 像 診
断 法 と異 な り,放 射 線 被 爆 を受 け る こ とな く,
期 分 類 で は,腹 部 病 変 の 有
無 侵 襲 に 繰 り返 し施 行 可 能 な検 査 法 で あ り,し
無 がII期 とIII期の 診 断 を決 定 す る ポ イ ン トと な
る こ とが 多 く,そ の 診 断 は 非 常 に 重 要 で あ る.
従 来 よ り リ ンパ 管 造 影,ガ
ン,肝
く応 用 され て い る.11)CTと
在 一 般 に 用 い られ
との 多 い と こ ろ で あ るが,現
て い るAnnArbor病
・脾 ・腎 な どの 病 変 の 検 出 も 可 能 で あ
り,悪 性 リ ンパ 腫 の 病 期 診 断,経
悪 性 リン パ 腫 の 病 期 診 断 に お い て 腹 部 病 変 の
有 無 は,他
部CTス
の方法
リ ウム シ ン チ ス キ ャ
・脾 シ ン チ ス キ ャ ン,消 化 管 造 影,腎
盂
か も 比 較 的 簡 便 に低 コ ス トで行 え る利 点 が あ る.
悪 性 リンパ 腫 のUS診
断 に 関 す る最 初 の報 告 と
して, 1969年AsherとFreimanisは1)lymphoma
の 患 者 に 対 し, 100回 のUSを
行 っ た 結 果 よ り,
1.5cm以 上 の 腫 大 リンパ 節 は 指 摘 す る こ とが 可 能
尿 管 造 影,大
静 脈造 影等 の画像 診 断が用 い られ
て き た が,ガ
リウ ム シ ン チ ス キ ャ ン を 除 くい ず
で, USのfalse
negativeは10%以
れ の 検 査 法 も そ れ ぞ れ に 診 断 で き る部 位 は 限 ら
positiveは5%以
下 で あ ろ う と評 価 し て い る.そ
下, false
616 吉
の 後, Rochesterら5)は16例
の 悪 性 リ ンパ 種 の 患
者 に つ い てUSとpathological
較 検 討 を行 いacburacy
90%,
stagingと
80∼90%,
sensitivity 60∼70%の
の 報 告 で は, USは,異
田
の比
specificity>
光
雄
す るが,こ
れ らの症例 で異常 が検 出され なか っ
た主 な 原 因 と し て は,患
者 の肥満 の ため超 音 波
の 減 衰 で十 分 に 深 部 ま で観 察 で きな か っ た こ と,
結 果 を得 て い る.こ
常 リンパ 節 の 指 摘 に 関 し
腸 管 内 ガ ス が 多 く,こ れ に 遮 ら れ て 大 動 脈 周 囲
が 観 察 不 能 で あ っ た こ と,お
よび外科 的手 術後
て は 少 な くと も他 の 診 断 法 と 同 等 の 能 力 を もつ
の 影 響 で観 察 条 件 が 不 良 で あ っ た こ と な どが 考
が,脾
え られ, USは
臓 の 診 断 に 関 し て は あ ま り有 用 で な い と
して い る. Braschoら6)は56例
の リンパ 腫 の 患 者
につ い て後 腹 摸 リンパ 節 のUS診
断 と組 織 診 断の
比 較 を行 い 正 診率87.5%で2cm以
上 の 腫 大 リン
パ 節 は 指 摘 可 能 と述 べ て い る,こ れ ら の報 告 は
い ず れ もcompound法
を 用 い た もの で あ るが,
リア ル タ イム 法 を用 い た もの で はBeyerら
告12)が あ り, sensitivity 72.6%,
%,
overall accuracy
の報
specificity 88.8
78.3%と
され て い る.本 邦
患 者 の 個 人 的 条 件 に 影 響 を受 け や
す い と考 え られ た.
Clouseら14)は,
I期 ・II期の 悪 性 リ ンパ 腫72
例 の リン パ 管 造 影 ・US・CTの
い, US・CTのsensitivityは
な り低 く, 30∼40%で
あ っ た の に 対 し,リ
管 造 影 法 はHDで95%,
NHLで
の 後 腹 膜 病 変 検 出 に お け る リ ンパ 管 造 影 法 の 有
用 性 を報 告 して い る.こ
CTとUSの
HDで
吉 松 らの 報 告13)があ り, USの
の 検 出 率 は35%,同
USの
傍 大 動 脈 リンパ 節
部 位 のCTの
検 出率 は88%,
率 は そ れ ぞ れ100%お
そ れ ぞ れ50%,
よ び91%で
55%と
あ り, CTで
は
し て お り,傍 大 動 脈 リン
パ 節 の 検 出 能 に お い て は, USはCTに
あ り, HDで
の 報 告 の72例 中54例 は
は その 進 展 様 式 か ら考 え て リ
ンパ 管 造 影 法 の は た す 役 割 の 大 きい こ と は 当 然
と考 え られ る.彼 らの 報 告 で もNHLに
腹 腔 動 脈 リ ンパ 節,脾 門 部 リンパ 節 の 検 出
劣 る もの
ンパ
も70%のsensi
tivityを 示 し た と して,悪 性 リ ンパ 腫,特 にHD
で は,腹 部 リン パ 節 腫 大 を 認 め た23例 に つ い て,
腫 大 リンパ 節 描 出 能 の 比 較 を行 った
所 見 の 比 較 を行
他 の報告 に比べ か
US・CTが
対 して は
有 用 で あ る こ と が 示 さ れ て お り,特
に 病 期 の 進 行 し た症 例 の 多 い 本 邦 のNHLで
US・CTが
は,
よ り有 用 とな る と考 え ら れ る.し か
も,リ ン パ 管 造 影 は 術 者 の 熟 練 を 要 す る と と も
の,腹 腔 動 脈,脾 門 部 リ ンパ 節 の 検 出 能 で はUS
に,患
はCTに
あ り,ま た 描 出 で き る リ ン パ 節 の 範 囲 に も限 界
優 っ て い た と述 べ て い る.
今 回 の 著 者 の 検 討 で は, USのsensitivityお
びspecificityを
よ
リンパ 管 造 影 法 な どの 他 の 画 像
者 に か な りの 侵 襲 と苦 痛 を 与 え る もの で
が あ る た め,必
ず し も第 一 選 択 と され るべ き検
査 法 で は な い.ま ず 第 一 に 非 侵 襲 的 なUS,
CT
診 断 法 と臨 床 経 過 を加 え た 総 合 的 臨 床 診 断 を基
を行 い,こ
準 に 評 価 す る と,傍 大 動 脈 リン パ 節 で は71%お
線 療 法 を 第 一 選 択 の 治 療 と す る症 例 に は リ ン パ
よ び100%,肝
管 造 影 を 施 行 す る の が 最 も効 果 的 な手 順 と考 え
門部 リ ンパ 節 で は い ず れ も100%,
脾 門 部 リン パ 節 お よ び,腸
ず れ も100%で
間 膜 リン パ 節 で も い
あ っ た.
肝 門部 お よび 脾 門 部 は 各 種 脈 管 系 の 入 り組 ん
tivityは,疑 診 を含 め る と97%とUSに
比 べ て優
的 と され た もの に 限 る と55%で
あ り,異 常 の 検 出 に お い て はCTが
が,病 変 検 出 の 質 的 診 断 で はUSが
考 え ら れ た、 特 にUSで7.5MHz等
周 波 数 の 探 触 子 を 用 い た 場 合,こ
放射
られ る.
だ 部 分 で あ り, CTで
傍 大 動 脈 リン パ 節 検 出 に つ い て,CTのsensi
れ て い た が,病
れ で 正 常 と され た も の の 中 で
優 れ て いた
優 れてい ると
の よ り高
は脈 管 系 と腫 大 リンパ 節 の
鑑 別 の 困難 な領 域 で あ る.一 方USで
は肝 臓 お よ
び脾 臓 を 音 響 窓 と し て 観 察 し た 場 合 こ の 部 の 診
断 能 力 は 高 く,リ ア ル タ イ ム の 観 察 に よ り腫 大
リ ンパ 節 と脈 管 系 と の 鑑 別 も比 較 的 容 易 で あ っ
た.今 回 の検 討 で はUSはCTに
比 べ て優 った 成
の質 的 診断能
績 が 得 られ て お り,こ れ は 吉 松 らの 報 告13)と一 致
が さ ら に 向 上 す る 可 能 性 が 考 え られ た.従 っ て,
す る も の で あ る.肝 腫 大 ・脾 腫 大 の 診 断 能 に お
CTに
よ り検 出 さ れ た 異 常 所 見 の 確 認 の ため に,
い て もUSはCTと
USは
有 用 な 検 査 法 と考 え ら れ た.
脾 内 の 病 変 も検 出 可 能 で あ る こ とか ら,こ
USで
異 常 の検 出 で きな か っ た症 例 が9例
存在
でのUSの
同 等 で あ り,ま た 肝 内 お よび
の部
有 用 性 は 高 い と考 え られ た. Rochester
悪性 リンパ腫 の 診断 におけ る腹部 超音 波検査 法 ら5)は,脾 臓 の 診 断 に お け るUSの
と述 べ て い る が,彼
有用性 は低 い
ら の検 査 法 は 背 臥 位 で の 接
617
くな っ た もの で も観 察 可 能 で あ る13)こ と, false
positiveが 少 ない こ とな どの 利 点 があ り,一 度US
触 複 合 走 査 法 の み で あ り,右 半 側 臥 位 で の リア
で 検 出 され た 病 変 の 経 過 観 察 に は, USの
ル タ イ ム 肋 間 走 査 を 用 い た 今 回 の 方 法 で は,脾
分 と考 え ら れ る.
臓 の 大 き さ は も と よ り,脾 内 腫 瘤 性 病 変 お よ び
結
脾 門 部 リ ン パ 節 の評 価 も十 分 可 能 で あ っ た.し
か しUSで
は 肝 臓,脾 臓 と もに 死 角 と な る部 分 が
存 在 し, USの
み に て 正 常 との 診 断 を下 す こ と は
不 可 能 で あ り, CTと
の併 用 が 不 可 欠 で あ る と考
え ら れ る.ま たRochesterら5)は,脾
臓 の大 きさ
語
悪 性 リンパ 腫 の 診 断 に おけ るUSの
に す る 目的 で,昭
みで十
和59年9月
役 割 を明 確
以降 当科 で扱 った
リン パ 腫 の58例 に つ い て, USとCTの
の 対 比,お よ びUS,
CTの
検 査結 果
そ れ ぞ れ と総 合 的 臨
と病 理 診 断 で の 病 変 の 有 無 に は相 関 が な か っ た
床 診 断 と の 対 比 を行 い,以 下 の 結 果 を得 た.
と報 告 し て い る.今
1.
脾 内 にmass
USで
回 の 検 討 で は,肝
内お よび
lesionを 認 め た 場 合 を除 い て, CT,
肝 腫大 ・
脾 腫 大 の 診 断 能 はUS,
CT両
者同
等 で あ っ た.
は肝 臓 お よび脾 臓 の 大 き さが牙 か るのみ で
2.
傍 大 動 脈 リン パ 節 に つ い て,総
リン パ 腫 の 侵 潤 の 有 無 に 関 す る そ れ 以 上 の 質 的
断 を 基 準 にCT,
診 断 は 困難 で あ っ た.今 後 の 進 展 の 望 ま れ る と
を評 価 す る と, CTで
は 疑 診 を含 め る場 合 に は そ
こ ろ で あ るが,USを
れ ぞ れ97%,
あ っ た が,病 的 と され な も
用 い た 経 皮 的biopsyも
一
つ の 有 用 な 方 法 と考 え られ る15).
腸 間 膜 リン パ 節 腫 大 に 関 し て はUS・CT以
回 の 検 討 で は,腸
易 な リア ル タイムUSの
の 結 果 で あ っ た.た
100%で
の に 限 る と,そ れ ぞ れ55%,
外
に は 有 効 な 診 断 手 段 は な く両 者 の は た す役 割 は
大 きい が,今
管 との 鑑 別 の 容
方 が よ り診 断 能 が 高 い と
だ し,今 回 の症 例 は い ず れ
方USで
は そ れ ぞ れ71%お
れ たmassを
る質 的 診 断 で は, USの
方 が 優 れ て い る こ とが 予 想 さ れ る.
以 上 の 検 討 に よ りUSの
悪 性 リンパ 腫 の 腹 部 病
ほ うがCTに
優 って い た.
有 用 な検 査 法 と考 え られ た.
肝 門部 ・
脾 門 部 リンパ 節 に つ い て 同様 にCT
部 で は73%お
100%で
specificityを 評 価 す る と,肝 門
よ び98%,脾
門部 で は50%お
あ っ た の に 対 し, USで
で も,と もに100%で
あ り,総 合 的 臨 床 診 断 とUS
変 の 診 断 に お け る有 用 性,特 に 肝 門 部,脾 門部,
腸 間 膜 リンパ 節 の病 変 の 診 断 お よび,肝
脾 門 部 の リンパ 節 の検 出 能 て憾USはCTに
牌 腫 大 の 診 断 に 関 す る 有 用 性 が 示 さ れ た と考 え
て い る と考 え ら れ た.
る.し か し,USで
4.
は 肝 ・脾 に 死 角 が 存 在 し,傍
っ て,肝
に 関 す る病 期 診 断 に お い て は, USとCTと
劣 り,か
存 在 す る.ま
用 が 必 要 と考 え られ た.一
部 臓 器 と同 じ
治 療 経 過 観 察 に 関 して は,一 度USで
た,横
negativeが
隔 膜 上 で は あ る も の の,腹
高 さ に あ る,い わ ゆ るretrocruralリ
CTが
ンパ 節 で は
ほ ぼ 唯 一 と言 っ て いい 診 断 手 段 であ るこ と
門部 ・
優っ
以 上 の 検 討 に よ り悪 性 リン パ 腫 の 腹 部 病 変
大 動 脈 リンパ 節 腫 大 の検 出 能 に お い て はCTに
な りのfalse
よび
は いずれ の部位
診 断 は 完 全 に 一 致 して い た.従
腫 大,
出さ
ため に, USは
のsensitivity,
り
よ び100%で,描
よ り検 出 さ れ た 異 常 所 見 の確 認 の
も腫 大 リ ンパ 節 が か な り大 き く,腸 管 内 ガ ス の
管 内ガ スの多
あ っ た.一
従 っ て, CTに
比 較 的 少 な い 症 例 で あ っ た が,腸
い 症 例 で の 腸 間 膜 リン パ 節 の検 出 に は, U5よ
100%で
specificity
個 々 の腫 大 した リンパ 節 と して 捉 え
3.
もCTの
USのsensitivity,
合 的臨床 診
病 変 の 経 過 観 察 に は, USの
方,悪
の併
性 リンパ 腫 の
検 出 され た
み で 十 分 と考 え られ
た.
を考 え る と,悪 性 リン パ 腫 の 腹 部 病 変 に 関 す る
病 期 診 断 に お い て は, USの
十 分 で あ り,必 ずCTと
み を行 うだ け で は不
の併 用 が 必 要 と考 え ら
れ る.
一 方 ,悪 性 リン パ 腫 の 治 療 経 過 観 察 に 関 し て
は, USで
は 一 度 捉 え られ た病 変 は,か な り小 さ
稿 を終 え るに あた り,終 始 御指 導 御 校 閲 を賜 った
恩 師木 村 郁 郎 教授 に 深甚 の 謝 意 を表 す る と共 に,直
接御 指 導 頂 き ました 原 田英 雄教 授,大 熨 泰 亮助 教 授
に 深謝 い た し ます.
(本論 文 の 要 旨 は第29回 日本 臨床 血 液 学会 総 会 に於
618 吉
田
光
雄
て発 表 した.)
文
献
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悪性 リンパ腫 の 診断 におけ る腹部 超音 波検 査法 Studies
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Part
treatment
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in the
of malignant
M
itsuo
Second Department
Okayama
(Director:
imaging
lymphoma
diagnosis
lymphoma
YOSHIDA
of Internal
University
Okayama
of malignant
619
Medicine,
Medical School,
700, Japan.
Prof. I. Kimura)
In order to determine the usefulness of ultrasonography (US) as a diagnostic tool for intra
-abdominal disease of malignant lymphoma , US was compared with computed tomography
(CT) as to the ability to detect an abnormality. The diagnostic accuracy of US and CT was
evaluated on the basis of the overall outcome of the intra-abdominal disease, which was
determined by serial studies of US, CT and other non-invasive diagnostic procedures, coupled
with the serial measurement of superficial lymph nodes as an indication of changes in the intra
-abdominal disease . Between September 1984 and February 1987, 158 echographic scan series
were obtained in 58 lymphoma patients, among those, 56 instances of US imaging were
examined concurrently with CT. In detecting the enlargement of the hepatic hilar nodes, CT
showed a sensitivity of 73% and a specificity of 98%. For the splenic hilar nodes, CT showed
a sensitivity of 50% and a specificity of 100%. Whereas, the sensitivity and specificity of US
for the hepatic and splenic hilar nodes were all 100% for both sites, showing a trend favoring
for US over CT. On the other hand, CT was somewhat superior to US in detecting the
enlargement of para-aortic massses: CT showed a sensitivity of 97% and specificity of 100%,
while US showed sensitivity of 71% and specificity of 100%. However, in detecting a mass to
be composed of pathologic lymph nodes, US was more reliable than CT. US was almost
comparable to CT in indicating the size of the liver and spleen. Finally, US and CT appeared
to be supplementary in the imaging diagnosis of intra-abdominal
disease of malignant
lymphoma. US was also thought to be useful for the evaluation of tumor response to therapy.