けいれん発作後に不穏が遷延し、 診断に苦慮した小児の1例

けいれん発作後に不穏が遷延し、
診断に苦慮した小児の1例
与論徳洲会病院
入江慎二、柘植南美、照井仁
高杉香志也、久志安範
症例
3歳 男児
主訴 けいれん（初発）
現病歴
平成24年5月2日に38℃台の発熱、数回の嘔吐を認めた。
姉（9）が1週間程前より同様の症状を認めていた。5月3日
朝、起床し、9:00頃にけいれん発作を認めた。
既往歴 なし。けいれんの既往なし。発達の遅れなし。
内服薬 なし。
家族歴 特記事項なし。けいれんの既往なし。
けいれんの様子
7:00
起床。倦怠感、腹痛あり。
9:00
けいれん発作
持続時間約2分。左右対称の発作。
両手をぴくぴくひきつる間代性発作。
けいれん頓挫後は意識レベル低下しチアノーゼを
認めた。呼びかけに応じない。
すぐに父親が車で病院に搬送。
9:15
病院に到着。覚醒し、不穏状態となる。
興奮、啼泣が続き両親ともコミュニケーションがとれない。
身体所見
BT 37.3℃、PR 123bpm、SpO2 98%
JCS I-3、GCS E4V2M5
啼泣強く興奮しコミュニケーション不能
追視（±）、瞳孔散大（－）、焦点ほとんど合わない
運動麻痺なく、力強く四肢動かす
項部硬直（－）、
肺野・心音：異常所見なし
腹部：軟・平坦・明らかな圧痛なし、腸蠕動音軽度低下
血液検査所見
Na 135
K
4.6
Cl
100
Ca
9.4
BS
84
CRP 4.5
AST 56
ALT 39
LDH 290
CK
83
Γ GT 22
ALP 397
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/I
U/I
U/I
U/I
U/I
U/I
AMY 30 U/I
BUN 13.7 mg/dL
Crea 0.1 mg/dL
UA 10.4 mg/dL
TP
7.0 g/dL
Alb
4.5 g/dL
TBil 0.5 mg/dL
TC
140 mg/dL
TG
41 mg/dL
WBC
Hgb
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Neut
Lymp
Mono
Eo
Baso
4800
12.5
36.7
73.7
25.1
34.1
23.7
75.7
16.4
7.9
0.0
0.0
/μ L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
万/μ L
%
%
%
%
%
画像検査所見
胸部Xp
明らかな異常所見なし
腹部エコー
軽度腸管浮腫（＋）
腸重積所見（－）
虫垂炎所見（－）
ここまでで考える疾患は？
追加検査所見
頭部単純CT
明らかな異常所見なし
髄液検査
外観：clear
細胞数 13/3（すべて単核球）
糖 66mg/dL（血糖値84mg/dL）
Cl 115mmol/L
経過①
腰椎穿刺後、入眠。
それまで不穏、啼泣は続いていたが、入眠前には「痛
い」「やめて」等の有義語がわずかにでていた。
約5時間後、目を覚ました時は意識清明で、通常通りで
あった。
プロブレムリスト
#1. けいれん発作（初発）
#2. 不穏・興奮・啼泣
#3. 嘔吐・腹痛
#4. 発熱
#5. sick contact あり（姉）
鑑別疾患
熱性けいれん
→ 熱は37℃台
脳炎、脳症、髄膜炎
→ 頭部CT、髄液所見
低血糖
→ 血糖84mg/dL
電解質異常
→ 検査結果正常範囲内
てんかん発作
→ rule outはできない
憤怒けいれん
→ エピソードから否定的
ウイルス性胃腸炎に伴うけいれん
ウイルス性胃腸炎に伴うけいれん①
乳幼児の軽症胃腸炎に伴うけいれんで、基本的に
てんかんへの移行や神経学的後遺症を認めない予
後良好な疾患。明らかな脱水症や電解質異常がな
いのにもかかわらずけいれんを生じるもので、その
原因は明らかではない。1982年に諸岡により報告さ
れ、アジアからの報告が多くある。
ウイルス性胃腸炎に伴うけいれん②
・6カ月～3歳の児において胃腸炎症状に伴う無熱性の全
身性強直間代性けいれん
・明らかな脱水所見はない
・短時間の発作（5分以内）、しばしば群発することがある
・電解質、血糖値、髄液検査などの検査所見は正常
・非発作時脳波に異常を認めない
最近、血清Na値の軽度低下
や血清尿酸値上昇を有意に
認めるという報告が多くある
・ロタウイルスでの報告が多いが、ノロウイルス、アデノウ
イルス等、どの下痢症でもおこりうる
・予後が良い
※本症例ではNa 135mEq,尿酸 10.4mg/dL
ウイルス性胃腸炎に伴うけいれん③
治療方法
ジアゼパム、ミダゾラムの投与は無効とされる
カルバマゼピン、リドカインが有効との報告が多い
Naチャネルを阻害
本症例との対比
本疾患でおこるけいれんは群発することはあるが、1回の
けいれんは数分以内に治まり、すぐに意識も戻り普段の状
態にもどる。
本症例の患児の場合
意識レベル低下、その後の不穏が遷延（３時間程度）
ウイルス性胃腸炎に伴うけいれんでも、まれではあ
るがけいれん発作後に不穏状態が遷延したという症
例報告※がある。
そういった例では、いずれも頭部CTでは異常は認め
なかったが、発作後の脳波の異常やMRIでの異常信
号を認めた。また、後遺症を残すことなく退院し、脳波
やMRIの異常は退院時には改善した。
※ L. Bartolini et al. Neuropediatrics 2011 Aug;42(4):167-9
Shorvon S et al. Epilepsy Behav. 2010 Oct;19(2):172-5
経過②
BT max
[℃]
5/3
5/4
5/5
5/6
37.6
36.8
37.0
36.8
WBC
[/μ L]
4800
2800
Neut
[/μ L]
75.7
28.6
135
140
4.5
0.5
BUN [mg/dL]
13.7
3.3
Crea
0.1
0.1
10.4
3.2
Na
[mEq/L]
CRP
UA
[mg/dL]
[mg/dL]
[mg/dL]
CTRX 300mg x 2 / day
※入院後、けいれんなし
▲入院
▲退院
考察
胃腸炎症状に起因する乳幼児のけいれんがある。
対処法が他のけいれんと異なるため、その特徴を
知っておく必要がある。
本症例は、けいれん後の不穏の遷延を認めたため、
脳炎や脳症、髄膜炎を除外するために頭部CTや髄
液検査を施行した。
ウイルス性胃腸炎に伴うけいれんは予後良好な疾
患であり、他の予後不良なけいれん性疾患をしっか
りと除外することが大切である。