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16 ‚æ20›ñ CPC‰LŸ^ ”l“Z
i
第 20 回山梨医科大学 CPC 記録
日時:平成 10 年 10 月 7 日(水)午後 5 時 15 分∼ 6 時 30 分
場所:臨床講堂大講義室
司会:多田祐輔教授(外科学 2),川生 明教授(病理学2)
癌性腹膜炎で発症し,上行結腸穿孔を来して死亡した若年男子
末期癌(原発巣不明)の 1 例
要 旨: 38 歳の男性。食欲不振,腹部膨満を主訴として来院。すでに悪液質の状態にあり,貧
血,腫瘍マーカーの上昇を認め,腹水の細胞診で Class V,adenocarcinoma と診断された。しか
し胃前庭部の皺壁集中部からの生検では胃癌が検出されず,原発巣不明のまま全身状態は悪化し,
意識混濁,血圧低下を来たして入院 19 日目に死亡した。剖検の結果,胃幽門前庭部原発の,一
部に印環細胞癌を混える低分化腺癌と診断され,全身諸臓器への広範なリンパ行性と血行性転移,
癌性腹膜炎,胸膜炎および心膜炎が認められた。さらに上行結腸潰瘍の穿孔による糞便性腹膜炎
があり,これが直接死因と推定された。生検によって癌が検出されなかった原因として癌性潰瘍
周縁を非癌性粘膜が覆い,あたかも粘膜下腫瘍様外観を呈していたためと考えられ,その対応に
ついて議論が交わされた。
症例提示
羽田真朗助手(外科学 2)
左鎖骨上リンパ節,1 個,硬,可動性あり,
症例: K. A.,38 歳,男性(ID064-462-7)
他の領域は触知せず。腹部は膨隆あり,軟,
主訴:食欲不振,腹満感。
圧痛・抵抗なし,腫瘤等触知せず。
現病歴:平成 10 年 1 月頃より食欲不振,腹満
入院時検査所見:
感出現。体重減少(5 kg/3 カ月)もみられ
<血液>
た。2 月より右肩痛,右下肢痛出現した為,
WBC : 6,450/ µ l,RBC : 3.66 × 10 6 / µ l,
3 月 2 日他院整形外科に右坐骨神経痛の診断
H b : 11. 9 g / d l ,H t : 35. 5 %,P l t :
で入院した。しかし食欲不振,腹満感が強く
1 6 4 × 1 0 3/ µ l , T P : 5 . 7 g / d l , A l b :
腹痛,嘔吐も伴うようになり腹水も指摘され
3. 4 g / d l , T. B i l : 0. 4 m g / d l , A S T :
た。3 月 7 日精査加療目的に紹介入院となっ
21 IU/l,ALT : 32 IU/l,ALP : 209 IU/l,
た。
LAP : 33 IU/l,LDH : 241 IU/l,Amy :
既往歴: 22 歳,急性虫垂炎にて虫垂切除術を
39 IU/l,T. Chol : 153 mg/dl,TG :
受けた。34 歳,上下歯肉急性潰瘍性壊死性
100 IU/l,FBS : 108 mg/dl,BUN :
口内炎にて入院治療。35 歳,胃潰瘍にて内
16 mg/dl,Cr : 0.66 mg/dl,Ccr :
服治療中。37 歳,左アキレス腱断裂にて手
80 mg/分,Na : 138 mEq/l,K :
術。
5.3 mEq/l,Cl : 99 mEq/l,CRP :
家族歴:特記すべきことなし。
2.3 mg/dl,PT : 10.3 秒,APTT : 30.2 秒
患者背景:喫煙 10 本/日,飲酒 ビール 1 本/日
<腫瘍マーカー>
入院時現症:身長 171 cm,体重 57 kg,脈拍 90
CEA : 59.5 ng/ml,CA19-9 : 1.37 U/ml,
回/分・整,血圧 140/90 mmHg,体温
SCC : 1.14 U/ml ,DUPAN-2 :
37.5°C,体格・栄養は悪液質様,リンパ節,
1,100 U/ml,SPAN-1 : 60 U/ml
ii
<腹水(3/9)>
以上,入院時検査所見(検体検査)からだけ
黄白色混濁(乳糜様)CEA : 243.1 ng/ml
では診断不可能であるが,全体として,進行期
細胞診 Class V,adenocarcinoma
悪性腫瘍とそれに伴う悪液質の存在に矛盾しな
画像:当日供覧(X-P,エコー,GFS,CT,骨
いデータと考えられる。
シンチ等)
入院経過:平成 10 年 3 月 7 日 当院第 2 外科
入院。
10 日
エコー下腹水穿刺,腹水は多量に
GFS ;胃角前壁に潰瘍瘢痕あり。
25 日
身長: 171 cm,体重: 50.9 kg,両側眼
検にて慢性胃炎。
臀部,リンパ節腫大(左鎖骨上,左腋窩,
右下肢腫脹著明となり,疼痛に対
骨シンチ 右肩甲骨,肋骨,右脛
明となる。
23 日
外表所見
球結膜に出血,貧血(−),死斑:背∼
骨に転移あり。尿量減少,浮腫著
16 日
A.肉眼的所見
前庭部に雛壁集中あり。生
し麻薬投与開始す。
15 日
小宮山 明助手(検査部)
<病理所見>(剖検番号 1238)死後 2 時間 5 分
存在(1000 ml)
13 日
病理所見と診断
嘔気,嘔吐著明。エコーにて腎盂
両側鼡径部)
。
胸水:左(黄色,150 ml),右(明らかに
認めず),腹水:水様便状(3,000 ml),
心嚢液:黄色(20 ml)
胃:幽門部前壁に隆起性病変,頂部に潰瘍
(約 7 mm φ,不整形)を認める。雛襞の
拡張軽度。
集中と癒合を認める。潰瘍辺縁部粘膜は
疼痛強く,麻薬増量にてコントロ
滑。隆起性病変部の漿膜には著変を認め
ール。
ないが,近傍に数個点状の白斑(+)。
イレウス症状出現。意識混濁,血
割面:白色調充実性の腫瘍,最大径
圧低下みられる。
14 mm,境界は比較的明瞭。胃角部前壁
午前 10 時 55 分 死亡確認す。
に線状瘢痕。同部の漿膜は白色調の肥厚
がみられる。小網,大網浸潤,リンパ節
検査値分析
矢冨 裕助教授(臨床検査医学)
(入院時検査所見に関して)
腫大(+)
胃周辺臓器への腫瘍浸潤:十二指腸下行脚
貧血に関して: 38 歳の男性であることより,
より横行結腸に索状の浸潤を認める。ま
貧血の存在は明らかとしてよい(ほぼ正球性,
た,膵体尾部後面より後腹膜∼大動脈周
正色素性)。悪性腫瘍に伴う貧血の原因として
囲∼腸間膜に浸潤する。
は,低栄養,出血,骨髄転移等が考えられる。
結腸:横行結腸左半分に腫瘍浸潤を認め,
出血が進んだ場合,鉄代謝異常が存在する場合
狭窄をきたすが,示指通過可能。同部よ
等を除けば,基本的には正球性,正色素性とな
り口側の結腸は著明に拡張。多発性の粘
る。Fe,TIBC,フェリチン,網赤血球数等の
膜出血,一部は潰瘍性。結腸起始部より
情報があれば役立つ。
5 cm の部位に 0.7 cm 大の穿孔。穿孔部
アルブミン低値:慢性肝疾患,腎疾患等考え
られず,低栄養によると考えられる。
LDH 高値:他に明らかな原因がなく,悪性
腫瘍の存在による可能性が高い。腫瘍マーカー
の所見,癌性腹膜炎の存在より,消化器系腺癌
が予想される。
の口側および肛門側に側腹壁との線維性
癒着を認める。虫垂切除後の状態。
食道:胸部食道にびらん。
膵臓:実質内に明らかな腫瘍(−)(約
150 g)。
肺:両側肺うっ血,左肺胸膜に白色の紋様。
iii
左肺尖部 bulla(左: 370 g,右: 275 g)
腎:水腎症,左腎に比較的新しい梗塞。
直腸:漿膜肥厚,周囲リンパ節転移。
尿管:両側の外膜浸潤(+)。
腹膜: Douglas 窩に転移。
副腎:右副腎に転移巣(+)。
肝:被膜暗赤色混濁,肝内胆管拡張(−),
脾臓:うっ血,被膜外に浸潤(+)。
右葉に黄色調の嚢胞性結節(1,330 g)。
胆嚢:胆汁試験陰性,拡張(−)。
脾臓:被膜混濁(112 g)。
腎臓:両側水腎症,両側尿管拡張,左腎梗
塞(左 190 g,右 190 g)。
尿管:両側に腎門部より約 1 cm 程度の拡
張を認めるが,明かな閉塞部(−)。
膀胱:出血性膀胱炎。
心臓:僧帽弁に小型の疣贅(+)(290 g),
軽度の心筋内点状出血と線維化。
大動脈:線状脂質沈着を腹部動脈に認め
る。
副腎:(左: 17.5 g,右: 19 g)
骨髄:転移(+)。
心:心外膜下のリンパ節侵襲および間質へ
の浸潤明らかな梗塞巣(−),Verruca
(−)。
大動脈:周囲リンパ節に浸潤。
両肺:癌性リンパ管炎,うっ血。
リンパ節:ほぼ全てのリンパ節に転移を認
める。
<病理診断>
1.胃癌
低分化>印環細胞癌,幽門部前壁,3 型,
sci,INFγ,se,ly3,v1
1)リンパ行性転移:全ての腸管,膵,肝
甲状腺:(15.1 g)
門部,両肺,心,両腎門部,尿管,膀胱,
腰椎骨髄:赤色髄。
大動脈周囲の間質および付属リンパ節,
リンパ節腫大:大動脈周囲,左鎖骨上リン
パ節,気管分岐部,両肺門,腸間膜,両
側腎門部。
B.組織学的所見
胃:潰瘍部に poorly dif.∼ signet ring cell
体表リンパ節
2)血行性転移:右副腎,骨髄
3)播種:腹腔内,胸腔,心嚢
2.結腸狭窄および穿孔
1)腫瘍による横行結腸狭窄と閉塞性腸炎
ca. 間 質 浸 潤 ( + ), リ ン パ 管 浸 潤
(+++),血管浸潤(+),潰瘍中心部よ
り大弯側に漿膜浸潤(+)。胃全体に散
在性に漿膜下浸潤と著明な好中球,組織
球浸潤。潰瘍瘢痕部は筋板筋層の肥厚が
見られる(Ul-1)
。
食道:断続的に潰瘍形成,潰瘍部には腫瘍
浸潤(−),外膜側に少量の腫瘍細胞。
十二指腸:漿膜側に強い浸潤を認める。
膵:膵周囲間質に腫瘍浸潤(+),膵実質
に明かな原発病巣(−)。
横行結腸:狭窄部には外方より筋層内への
浸潤(+)。
肝:著明な被膜下の細胞浸潤と出血,軽度
のうっ血,肝門部に腫瘍浸潤とリンパ節
侵襲を認めるが,胆管,脈管の浸潤,狭
窄(−)。
図 1.幽門部前壁に認められた潰瘍性病変.
iv
図 2. 潰瘍底に見られた低分化腺癌。PAS 染色陽性細胞が認められる。(PAS 染色,×
200)
図 3. 潰瘍辺縁部.正常の粘膜が潰瘍を覆うようにみられ,粘膜内への浸潤は認めら
れない.(H.E.染色,× 20)
2)上行結腸潰瘍および穿孔,
(糞便性)腹
膜炎
3)虫垂切除後の状態
3.両側肺うっ血
4.両側水腎症,左梗塞
5.動脈硬化症(軽度)
6.肝嚢胞
直接死因:腹膜炎
<考 察>
本症例では癌性腹膜炎をきたした原発臓器が
v
図 4. 回盲部より横行結腸の肉眼所見.横行結腸狭窄部(↓)より口側の大腸の拡張,
粘膜出血,潰瘍形成がみられ,上行結腸に穿孔(▼)が見られる.
もっとも問題となったが,肉眼的所見および組
められ,狭窄部とびらんの間に正常粘膜が介在
織学的特徴より胃原発と考えられた。生前の内
する肉眼的形態,3)粘膜出血,潰瘍形成,穿
視鏡下生検で癌が認められなかった理由は,癌
孔と粘膜側よりの虚血と考えられる連続した変
の粘膜への浸潤が認められなかったためであ
化が認められること,4)病変部には著明なう
り,潰瘍底から生検が採取されれば的確な診断
っ血像が認められることなどから閉塞性大腸炎
は可能であったと思われる。文献的には胃癌の
とした。穿孔部は 2 カ所の癒着部の中間にみら
病理診断においてこのような false negative を
れたが,その直線上ではなく,可動性があった
引き起こす原因として 1)生検で癌組織が採取
と考えられ,腸管蠕動に伴い,穿孔部には癒着
されない,2)標本作製の失敗,3)病理医の誤
部による tension の増加をみた可能性がある。
診等があげられ 1,2),いずれも注意が必要であ
ると考えられる。また病変は正常粘膜が覆うよ
文 献
うにして認められ,割面ではあたかも粘膜下腫
瘍様の形態を示したが,胃癌でこのような形態
をとるものには sig,por が多く,生検でも陰
性となりやすいことが報告されている 3)。
本症例において大腸に穿孔を引き起こすもの
として他には,イレウスによる機械的穿孔,薬
剤性腸炎,突発性結腸穿孔等が考えられるが,
1)上行結腸以外に粘膜病変が認められないこ
と,2)横行結腸の狭窄と上行結腸の拡張が認
1) Misumi A et al.: Evaluation of fibergastroscopic
biopsy in the diagnosis of gastric cancer: a study
of 339 cases. Gastroenterol. Jpn. 13: 255–265,
1978.
2) Jorde R et al.: Cancer detection in biopsy specimens taken from different type of gastric lesions.
Cancer 58: 376–382, 1986.
3) 光永 篤ら:典型的な粘膜下腫瘍様形態を呈し
た早期胃膠様腺癌の一例.胃と腸 24: 1051–
1056, 1989.
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