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第 20 回山梨医科大学 CPC 記録
日時：平成 10 年 10 月 7 日（水）午後 5 時 15 分∼ 6 時 30 分
場所：臨床講堂大講義室
司会：多田祐輔教授（外科学 2），川生 明教授（病理学２）
癌性腹膜炎で発症し，上行結腸穿孔を来して死亡した若年男子
末期癌（原発巣不明）の 1 例
要 旨： 38 歳の男性。食欲不振，腹部膨満を主訴として来院。すでに悪液質の状態にあり，貧
血，腫瘍マーカーの上昇を認め，腹水の細胞診で Class V，adenocarcinoma と診断された。しか
し胃前庭部の皺壁集中部からの生検では胃癌が検出されず，原発巣不明のまま全身状態は悪化し，
意識混濁，血圧低下を来たして入院 19 日目に死亡した。剖検の結果，胃幽門前庭部原発の，一
部に印環細胞癌を混える低分化腺癌と診断され，全身諸臓器への広範なリンパ行性と血行性転移，
癌性腹膜炎，胸膜炎および心膜炎が認められた。さらに上行結腸潰瘍の穿孔による糞便性腹膜炎
があり，これが直接死因と推定された。生検によって癌が検出されなかった原因として癌性潰瘍
周縁を非癌性粘膜が覆い，あたかも粘膜下腫瘍様外観を呈していたためと考えられ，その対応に
ついて議論が交わされた。
症例提示
羽田真朗助手（外科学 2）
左鎖骨上リンパ節，1 個，硬，可動性あり，
症例： K. A.，38 歳，男性（ID064-462-7）
他の領域は触知せず。腹部は膨隆あり，軟，
主訴：食欲不振，腹満感。
圧痛・抵抗なし，腫瘤等触知せず。
現病歴：平成 10 年 1 月頃より食欲不振，腹満
入院時検査所見：
感出現。体重減少（5 kg/3 カ月）もみられ
＜血液＞
た。2 月より右肩痛，右下肢痛出現した為，
WBC ： 6,450/ µ l，RBC ： 3.66 × 10 6 / µ l，
3 月 2 日他院整形外科に右坐骨神経痛の診断
H b ： 11. 9 g / d l ，H t ： 35. 5 ％，P l t ：
で入院した。しかし食欲不振，腹満感が強く
1 6 4 × 1 0 3/ µ l ， T P ： 5 . 7 g / d l ， A l b ：
腹痛，嘔吐も伴うようになり腹水も指摘され
3. 4 g / d l ， T. B i l ： 0. 4 m g / d l ， A S T ：
た。3 月 7 日精査加療目的に紹介入院となっ
21 IU/l，ALT ： 32 IU/l，ALP ： 209 IU/l，
た。
LAP ： 33 IU/l，LDH ： 241 IU/l，Amy ：
既往歴： 22 歳，急性虫垂炎にて虫垂切除術を
39 IU/l，T. Chol ： 153 mg/dl，TG ：
受けた。34 歳，上下歯肉急性潰瘍性壊死性
100 IU/l，FBS ： 108 mg/dl，BUN ：
口内炎にて入院治療。35 歳，胃潰瘍にて内
16 mg/dl，Cr ： 0.66 mg/dl，Ccr ：
服治療中。37 歳，左アキレス腱断裂にて手
80 mg/分，Na ： 138 mEq/l，K ：
術。
5.3 mEq/l，Cl ： 99 mEq/l，CRP ：
家族歴：特記すべきことなし。
2.3 mg/dl，PT ： 10.3 秒，APTT ： 30.2 秒
患者背景：喫煙 10 本/日，飲酒 ビール 1 本/日
＜腫瘍マーカー＞
入院時現症：身長 171 cm，体重 57 kg，脈拍 90
CEA ： 59.5 ng/ml，CA19-9 ： 1.37 U/ml，
回/分・整，血圧 140/90 mmHg，体温
SCC ： 1.14 U/ml ，DUPAN-2 ：
37.5°C，体格・栄養は悪液質様，リンパ節，
1,100 U/ml，SPAN-1 ： 60 U/ml
ii
＜腹水（3/9）＞
以上，入院時検査所見（検体検査）からだけ
黄白色混濁（乳糜様）CEA ： 243.1 ng/ml
では診断不可能であるが，全体として，進行期
細胞診 Class V，adenocarcinoma
悪性腫瘍とそれに伴う悪液質の存在に矛盾しな
画像：当日供覧（X-P，エコー，GFS，CT，骨
いデータと考えられる。
シンチ等）
入院経過：平成 10 年 3 月 7 日 当院第 2 外科
入院。
10 日
エコー下腹水穿刺，腹水は多量に
GFS ；胃角前壁に潰瘍瘢痕あり。
25 日
身長： 171 cm，体重： 50.9 kg，両側眼
検にて慢性胃炎。
臀部，リンパ節腫大（左鎖骨上，左腋窩，
右下肢腫脹著明となり，疼痛に対
骨シンチ 右肩甲骨，肋骨，右脛
明となる。
23 日
外表所見
球結膜に出血，貧血（−），死斑：背∼
骨に転移あり。尿量減少，浮腫著
16 日
A．肉眼的所見
前庭部に雛壁集中あり。生
し麻薬投与開始す。
15 日
小宮山 明助手（検査部）
＜病理所見＞（剖検番号 1238）死後 2 時間 5 分
存在（1000 ml）
13 日
病理所見と診断
嘔気，嘔吐著明。エコーにて腎盂
両側鼡径部）
。
胸水：左（黄色，150 ml），右（明らかに
認めず），腹水：水様便状（3,000 ml），
心嚢液：黄色（20 ml）
胃：幽門部前壁に隆起性病変，頂部に潰瘍
（約 7 mm φ，不整形）を認める。雛襞の
拡張軽度。
集中と癒合を認める。潰瘍辺縁部粘膜は
疼痛強く，麻薬増量にてコントロ
滑。隆起性病変部の漿膜には著変を認め
ール。
ないが，近傍に数個点状の白斑（＋）。
イレウス症状出現。意識混濁，血
割面：白色調充実性の腫瘍，最大径
圧低下みられる。
14 mm，境界は比較的明瞭。胃角部前壁
午前 10 時 55 分 死亡確認す。
に線状瘢痕。同部の漿膜は白色調の肥厚
がみられる。小網，大網浸潤，リンパ節
検査値分析
矢冨 裕助教授（臨床検査医学）
（入院時検査所見に関して）
腫大（＋）
胃周辺臓器への腫瘍浸潤：十二指腸下行脚
貧血に関して： 38 歳の男性であることより，
より横行結腸に索状の浸潤を認める。ま
貧血の存在は明らかとしてよい（ほぼ正球性，
た，膵体尾部後面より後腹膜∼大動脈周
正色素性）。悪性腫瘍に伴う貧血の原因として
囲∼腸間膜に浸潤する。
は，低栄養，出血，骨髄転移等が考えられる。
結腸：横行結腸左半分に腫瘍浸潤を認め，
出血が進んだ場合，鉄代謝異常が存在する場合
狭窄をきたすが，示指通過可能。同部よ
等を除けば，基本的には正球性，正色素性とな
り口側の結腸は著明に拡張。多発性の粘
る。Fe，TIBC，フェリチン，網赤血球数等の
膜出血，一部は潰瘍性。結腸起始部より
情報があれば役立つ。
5 cm の部位に 0.7 cm 大の穿孔。穿孔部
アルブミン低値：慢性肝疾患，腎疾患等考え
られず，低栄養によると考えられる。
LDH 高値：他に明らかな原因がなく，悪性
腫瘍の存在による可能性が高い。腫瘍マーカー
の所見，癌性腹膜炎の存在より，消化器系腺癌
が予想される。
の口側および肛門側に側腹壁との線維性
癒着を認める。虫垂切除後の状態。
食道：胸部食道にびらん。
膵臓：実質内に明らかな腫瘍（−）（約
150 g）。
肺：両側肺うっ血，左肺胸膜に白色の紋様。
iii
左肺尖部 bulla（左： 370 g，右： 275 g）
腎：水腎症，左腎に比較的新しい梗塞。
直腸：漿膜肥厚，周囲リンパ節転移。
尿管：両側の外膜浸潤（＋）。
腹膜： Douglas 窩に転移。
副腎：右副腎に転移巣（＋）。
肝：被膜暗赤色混濁，肝内胆管拡張（−），
脾臓：うっ血，被膜外に浸潤（＋）。
右葉に黄色調の嚢胞性結節（1,330 g）。
胆嚢：胆汁試験陰性，拡張（−）。
脾臓：被膜混濁（112 g）。
腎臓：両側水腎症，両側尿管拡張，左腎梗
塞（左 190 g，右 190 g）。
尿管：両側に腎門部より約 1 cm 程度の拡
張を認めるが，明かな閉塞部（−）。
膀胱：出血性膀胱炎。
心臓：僧帽弁に小型の疣贅（＋）（290 g），
軽度の心筋内点状出血と線維化。
大動脈：線状脂質沈着を腹部動脈に認め
る。
副腎：（左： 17.5 g，右： 19 g）
骨髄：転移（＋）。
心：心外膜下のリンパ節侵襲および間質へ
の浸潤明らかな梗塞巣（−），Verruca
（−）。
大動脈：周囲リンパ節に浸潤。
両肺：癌性リンパ管炎，うっ血。
リンパ節：ほぼ全てのリンパ節に転移を認
める。
＜病理診断＞
１．胃癌
低分化＞印環細胞癌，幽門部前壁，3 型，
sci，INFγ，se，ly3，v1
1）リンパ行性転移：全ての腸管，膵，肝
甲状腺：（15.1 g）
門部，両肺，心，両腎門部，尿管，膀胱，
腰椎骨髄：赤色髄。
大動脈周囲の間質および付属リンパ節，
リンパ節腫大：大動脈周囲，左鎖骨上リン
パ節，気管分岐部，両肺門，腸間膜，両
側腎門部。
B．組織学的所見
胃：潰瘍部に poorly dif.∼ signet ring cell
体表リンパ節
2）血行性転移：右副腎，骨髄
3）播種：腹腔内，胸腔，心嚢
2．結腸狭窄および穿孔
1）腫瘍による横行結腸狭窄と閉塞性腸炎
ca. 間 質 浸 潤 （ ＋ ）， リ ン パ 管 浸 潤
（＋＋＋），血管浸潤（＋），潰瘍中心部よ
り大弯側に漿膜浸潤（＋）。胃全体に散
在性に漿膜下浸潤と著明な好中球，組織
球浸潤。潰瘍瘢痕部は筋板筋層の肥厚が
見られる（Ul-1）
。
食道：断続的に潰瘍形成，潰瘍部には腫瘍
浸潤（−），外膜側に少量の腫瘍細胞。
十二指腸：漿膜側に強い浸潤を認める。
膵：膵周囲間質に腫瘍浸潤（＋），膵実質
に明かな原発病巣（−）。
横行結腸：狭窄部には外方より筋層内への
浸潤（＋）。
肝：著明な被膜下の細胞浸潤と出血，軽度
のうっ血，肝門部に腫瘍浸潤とリンパ節
侵襲を認めるが，胆管，脈管の浸潤，狭
窄（−）。
図 1．幽門部前壁に認められた潰瘍性病変．
iv
図 2． 潰瘍底に見られた低分化腺癌。PAS 染色陽性細胞が認められる。（PAS 染色，×
200）
図 3． 潰瘍辺縁部．正常の粘膜が潰瘍を覆うようにみられ，粘膜内への浸潤は認めら
れない．（H.E.染色，× 20）
2）上行結腸潰瘍および穿孔，
（糞便性）腹
膜炎
3）虫垂切除後の状態
3．両側肺うっ血
4．両側水腎症，左梗塞
5．動脈硬化症（軽度）
6．肝嚢胞
直接死因：腹膜炎
＜考 察＞
本症例では癌性腹膜炎をきたした原発臓器が
v
図 4． 回盲部より横行結腸の肉眼所見．横行結腸狭窄部（↓）より口側の大腸の拡張，
粘膜出血，潰瘍形成がみられ，上行結腸に穿孔（▼）が見られる．
もっとも問題となったが，肉眼的所見および組
められ，狭窄部とびらんの間に正常粘膜が介在
織学的特徴より胃原発と考えられた。生前の内
する肉眼的形態，3）粘膜出血，潰瘍形成，穿
視鏡下生検で癌が認められなかった理由は，癌
孔と粘膜側よりの虚血と考えられる連続した変
の粘膜への浸潤が認められなかったためであ
化が認められること，4）病変部には著明なう
り，潰瘍底から生検が採取されれば的確な診断
っ血像が認められることなどから閉塞性大腸炎
は可能であったと思われる。文献的には胃癌の
とした。穿孔部は 2 カ所の癒着部の中間にみら
病理診断においてこのような false negative を
れたが，その直線上ではなく，可動性があった
引き起こす原因として 1）生検で癌組織が採取
と考えられ，腸管蠕動に伴い，穿孔部には癒着
されない，2）標本作製の失敗，3）病理医の誤
部による tension の増加をみた可能性がある。
診等があげられ 1,2），いずれも注意が必要であ
ると考えられる。また病変は正常粘膜が覆うよ
文 献
うにして認められ，割面ではあたかも粘膜下腫
瘍様の形態を示したが，胃癌でこのような形態
をとるものには sig，por が多く，生検でも陰
性となりやすいことが報告されている 3）。
本症例において大腸に穿孔を引き起こすもの
として他には，イレウスによる機械的穿孔，薬
剤性腸炎，突発性結腸穿孔等が考えられるが，
1）上行結腸以外に粘膜病変が認められないこ
と，2）横行結腸の狭窄と上行結腸の拡張が認
1) Misumi A et al.: Evaluation of fibergastroscopic
biopsy in the diagnosis of gastric cancer: a study
of 339 cases. Gastroenterol. Jpn. 13: 255–265,
1978.
2) Jorde R et al.: Cancer detection in biopsy specimens taken from different type of gastric lesions.
Cancer 58: 376–382, 1986.
3) 光永 篤ら：典型的な粘膜下腫瘍様形態を呈し
た早期胃膠様腺癌の一例．胃と腸 24: 1051–
1056, 1989.