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 初診日 平成 年 月 日 カルテNo ふりがな お名前 様 才 生年月日 昭和・平成 年 月 日
住所(〒 - ) 電話番号 - - 携帯番号 - - 職業 主婦 ・ 学生 ・ 職業( )
結婚 1. 未婚 2. 結婚予定(平成 年 月) 3. 既婚(昭和・平成 年 月 結婚) 4. 離婚 (昭和・平成 年)
*以下の質問に分かる範囲で記入して下さい。
初めて生理になったのは何歳ですか? 才
最後の生理はいつからですか?
1. 月 日から 日間 日周期 ( 順調 ・ 不順 )
2. 閉経した方 才、または 年前
本日は、どのようなことで来院されましたか?*複数回答可 *一番気になるものに◎をつけて下さい。
1. 生理不順 2. 不正出血 3. 生理痛 4.腹痛
5. 性交痛 6. おりものが気になる 7. かゆみがある
8. 避妊の相談 9. 更年期障害の相談 10. 子宮頸がんワクチン
11.妊娠希望 (今回避妊してない期間は?) 年 ヶ月間位
12.子宮がん検診希望 (前回検査した日)平成 年 月 (前回の結果)異常なし・その他( ) 13.どのような症状がいつからありますか?*わかる方は具体的に記入してください。 〔 〕
妊娠・出産経験を記入してください。
妊娠( )回 出産( )回 流産( )回 中絶( )回 (いつ頃) (性別) (体重) (分娩場所、または病院名、分娩方式)
1. 男・女 グラム
2. 男・女 グラム
3. 男・女 グラム
基礎体温表をつけていますか?
1.つけている 2.つけていない
今までにかかった病気を記入してください。
(例: 16 才、盲腸 / 28 才、子宮内膜症で内視鏡手術 / 帝王切開 2 回 など )
〔 〕
現在飲んでいるお薬がある場合は記入してください。
1.なし 2.あり *お薬の名前( )
(胃薬・高血圧治療薬・糖尿病治療薬・高脂血症治療薬・睡眠導入剤・安定剤・排卵誘発剤・甲状腺治療薬・その他: )
お薬の副作用が出たことがありますか? 1.なし 2.あり *お薬の名前、または種類( )
□ 男性経験のない方はここにチェックしてください。 
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