固形臓器移植例に合併した深在性真菌症に関する検討

378
固形臓 器移植例 に合併 した深在性真菌症 に関す る検討
1)東邦 大 学 医 学 部 付 属 大 橋 病 院 病 理 学 講 座
2)Department
若 山
of Pathology
,UCLA
Center
恵1)渋
谷
和 俊1)安
大 原 関 利 章1)直
江
史 郎1)Walter
Key words:
solid-organ
sis, heart
藤
for the Heaith
Sciences
常 浩1)高
橋
F.Coulson2)
(平成12年1月21日
受 付)
(平成12年2月17日
受 理)
transplantation,
transplantation,
immunosuppressant,
liver
要
啓1)
systemic
aspergillo-
transplantation
旨
固 形 臓 器 移 植 症 例 に お け る 深 在 性 真 菌 症 の 現 況 を知 る た め に,合
併 頻 度 や 原 因 菌,侵
襲 臓 器 な どの 検
討 を 行 っ た.
深 在 性 真 菌 症 は 全 移 植 剖 検 例 の21.0%に
合 併 頻 度 が 最 も高 頻 度 で あ り,次
%,心
移 植 例 は13.2%と
また,原
因 真 菌 は,ア
い で 肝 移 植 例 が25.0%と
高 か っ た.こ
れ に 対 して,肺
真 菌症 の
移 植 例 は14.3
低 率 で あ っ た.
ス ペ ル ギ ル ス 症 が 最 も高 い 割 合 を 占 め,カ
深 在 性 真 菌 症 が み られ た 症 例 の70.6%に
ジ ダ 症 は,ア
認 め ら れ た.移 植 臓 器 別 で は,腎 移 植 例 が26.1%と
ン ジ ダ と の 混 合 感 染 例 を 含 め る と,
ア ス ペ ル ギ ル ス に よ る 感 染 巣 が 認 め ら れ た.こ れ に 対 して カ ン
ス ペ ル ギ ル ス と の 混 合 感 染 例 を含 め て も25.5%で
あ っ た.さ
ら に,深 在 性 真 菌 症 の 合 併 頻
度 を 年 次 別 に み る と,1992年
以 降 は 増 加 傾 向 を認 め た.こ の 増 加 傾 向 は ア ス ペ ル ギ ル ス 症 の 増 加 と ほ ぼ
一 致 し て い た .ま た,ア ス ペ ル ギ ル ス 症 で は全 身性 真 菌 症 が 高 頻 度 に 認 め られ た もの の,カ ン ジ ダ 症 で
は 消 化 管 に病 変 が 限 局 して い た 症 例 が 多 か っ た.
こ れ らの こ と か ら,ア ス ペ ル ギ ル ス 症 に 対 す る 適 切 な 予 防 と治 療 が,固
形臓 器移 植 に合併 した深在性
真 菌 症 に 関 す る 最 大 の 課 題 と考 え ら れ た.
〔感 染 症 誌 74:378∼386, 序
文
2000〕
死 臓 器 移 植 が 施 行 さ れ て お り,社 会 的 及 び 医 学 的
心 ・肝 ・腎 ・肺 ・膵 な どの 移 植 は 固 形 臓 器 移 植
に さ ら に大 きな 関 心 を 呼 ん で い る.臓 器 移 植 に 際
(soiid-organ transpiantation)と 総 称 さ れ,骨 髄 移
して免 疫 抑 制 療 法 は必 須 で あ り,こ れ を基 盤 と し
植 と区 別 され る.本 邦 で も,腎 移 植 は 従 来 か らか
て 発 症 す る 日和 見 感 染 症 は 大 きな 問 題 点 で あ る.
な り行 わ れ て 来 た が,法
的 な 問 題 もあ り,他 の 臓
器 の 移 植 は 欧 米 諸 国 に遅 れ を と っ て きた.本
も近 年,脳 死 判 定 基 準 が 定 め られ,既
別 刷 請求 先:(〒153-8515)東
なか で も,有 効 な 薬 剤 の 選 択 が 限 られ て い る深 在
邦で
性 真 菌 症 は,細 菌 感 染 と比 較 して 致 死 率 が 高 く1),
に数 例 の 脳
そ の 診 断 と適 切 な 治 療 は特 に 重 要 で あ る と い え よ
う.従 っ て,固 形 臓 器 移 植 に 合 併 した 深 在 性 真 菌
京 都 目黒 区大 橋2-17-6
東 邦 大学 医学 部 付 属 大橋 病 院 病 理 学 講座
若山
恵
症 につ い て 検 討 す る こ とは,固 形 臓 器 移 植 に付 随
す る 問題 点 を浮 き彫 りに し,ま た真 菌症 発 症 に 関
感染 症 学 雑 誌 第74巻 第4号
固形臓器移植例 にお ける深在性真菌症
379
与 す る免 疫 学 的 機 序 につ い て 更 な る 解 析 を 加 え る
び 腎 ・肝 の2臓
上 で 重 要 で あ ろ う。 しか し なが ら,現 時 点 で は 本
例5例
邦 で の 固形 臓 器 移 植 例 に つ い て検 索 す る機 会 は 限
例 及 び 心 移 植 例 の 増 加 が 目立 つ 。
られ て い る 。 そ こで 我 々 は,カ
リフォルニア大学
ロサ ンゼ ル ス校 医 療 セ ン ター(以 下UCLA)で
理 解 剖 さ れ た剖 検 例 を用 い,心
病
・肝 ・腎 な どの 固
器 に対 して 移 植 を行 わ れ て い た症
で あ っ た(Table
1).近 年 で は,特 に肝 移 植
1. 深 在 性 真 菌 症 の 合 併 頻 度(Table
1)
深 在 性 真 菌 症 の 頻 度 は 固 形 臓 器 移 植 剖 検 例243
例 中51例(21.0%)で
あ っ た.2臓
形臓 器 移 植 例 に 合 併 した深 在 性 真 菌 症 につ い て 検
移 植 臓 器 別 で は,腎
移 植 例 が23例
索 し,そ の頻 度 や 原 因 真 菌 お よ び病 変 の 拡 が りに
%)と
つ い て 若 干 の知 見 を得 た の で 報 告 す る.
例 中33例(25.0%)と
真 菌 症 の合 併 頻 度 が 高 か っ
た.こ
れ に対 して,肺
移 植 例 は7例 中1例(14.3
%),心
移 植 例 は76例
対 象 と方 法
本研 究 の 材 料 と して,UCLA病
年 か ら1994年
理 に お け る1985
ま で の 過 去10年
間の病理剖検例 を
器移植 例 を除 く
中6例(26.1
最 も高 頻 度 で あ り,次 い で 肝 移 植 例 が132
あ っ た.な お,2臓
中10例(13.2%)と
低率 で
器 移 植 例 で は,腎 と心 の 移 植 を
用 い た.剖 検 記 録 か ら生 前 に 固 形 臓 器 移 植 が行 わ
受 け た症 例 で は3例
中1例(333%)に
れ た 全 症 例 を選 択 し,組 織 学 的 に検 索 を行 い,深
症 が み られ たが,腎
と肝 の 移 植 を 施 行 さ れ た2例
在 性 真 菌 症 の 確 認 され た症 例 につ い て 詳 細 な検 討
に は真 菌 症 は認 め られ な か っ た 。
を加 え た.
2. 臨 床 的 背 景(Table
な お 組 織 学 的検 索 に は,10%ホ
固 定 後,型
ル マ リ ンに よ る
の ご と くパ ラ フ ィ ン包 埋 さ れ4∼5μm
に 薄 切 さ れ た 切 片 に対 しHematoxylin-eosin重
染
深在 性真 菌
2a,b,c)
深 在 性 真 菌 症 を合 併 した 剖 検 例 の 臨 床 的 背 景
を,2臓 器 移 植 例 お よび 肺 移 植 例 を 除 く49例 につ
い て移 植 臓 器 別 に 比 較 す る と,性 別 は心 移 植 例 お
色 を施 し た標 本 を 用 い た。 さ ら に真 菌 の 判 断 に は
よ び 腎移 植 例 で は 男 女 同 数 で あ っ た が,肝
移植例
PAS反
で は女 性 が 多 か っ た(Table
齢 は心
応,Grocott染
色,PAM染
色 を適 宜 適 用 し
た.
移 植 例 で は4歳
成
UCLA病
績
理 に て 過 去10年
で あ っ た。 移 植 臓 器 別 に 比 較 す る
44歳 で あ っ た.腎 移 植 例 は21歳
は50歳
移 植76例,腎
お よ び不 明 が3例
Table
平 成12年4月20日
1
Annual
・心 及
variation
of autopsy
か ら61歳 で 平 均
基 礎 疾 患 をみ る と,心 移 植 例 で は 虚 血 性 心 疾 患
が4例
移 植7例,腎
か ら69歳 で,平 均
で あ っ た.
と,肝 移 植 例 が 最 も多 く132例 で あ り,つ い で 心
移 植23例,肺
に 及 び,平 均 年 齢 は42
歳 で あ っ た.肝 移 植 例 で は1歳
間 にな された病 理 剖
検 総 数 は2,301例 で あ り,こ の う ち 固 形 臓 器 移 植
施 行 例 は243例
か ら57歳
2a,b,c).年
と最 も多 く,先 天 性 心 疾 患 が3例,そ
の他
で あ っ た.肝 移 植 例 で は ウ イ ル
cases in UCLA(1985-1994)
若山
380
Table
2a
plantation
Table
2b
plantation
Patient
characteristics
and
heart
trans-
modalities
Patient
characteristics
恵他
Table
2c
plantation
and
liver
Patient
characteristics
and kidney
trans-
modalities
trans-
modalities
性 肝 硬 変 が3例,そ
の 他 の疾 患 が6例
で あ っ た.
腎 移 植 例 で は 糸 球 体 腎 炎 がGoodpasture症
候群
を含 め る と3例 で最 も多 く,そ の 他 の 疾 患 お よ び
不 明 が3例
で あ っ た.
また,受
け た 移 植 手術 の 回数 は,心 移 植 例 お よ
び 腎 移 植 例 で は1回
は手 術 回 数 が1回
回が6例,4回
の み で あ っ た が,肝 移 植 例 で
の 症 例 が16例,2回
が0例,5回
が1例
が10例,3
と半 数 例 が 複 数
回 の移 植 手 術 を 受 け て い た.
移 植 か ら死 亡 まで の 日数 は,心 移 植 例 で は術 後
1週 間 か ら1カ 月 の 死 亡 例 が6例
カ月 か ら6カ 月 ま で が1例,6カ
が2例
で あ り,1年
と最 も多 く,2
月 か ら1年 ま で
以 上 経 過 し た症 例 は1例 の み
で あ っ た.肝 移 植 例 で は,最 終 移 植 後1週
の 死 亡 例 が6例,1週
間以 内
間 か ら1カ 月 まで が12例
で
あ り,1カ 月 ま で の 死 亡 例 が 過 半 数 例 で あ っ た.ま
た,1カ
月 か ら2カ 月 ま で が5例,2カ
カ 月 まで が4例
月 か ら6
で あ り,ほ と ん ど の症 例 が 術 後6
カ 月 以 内 の死 亡 例 で あ っ た.1年
以 上 経 過 した 後
の死 亡 例 は5例 で あ り,そ の 他 不 明 例 が1例
あっ
た.心 移 植 例 や 肝 移 植 例 に対 し,腎 移 植 例 で は,
術 後1年
ス 性 肝 疾 患 が12例
患 が7例,原
と最 も多 く,ア ル コー ル性 肝 疾
因 不 明 の 肝 壊 死 が5例,原
発性胆 汁
以 上 経 過 した後 の 死 亡 例 が3例
か っ た.そ の ほ か は術 後1カ
2例,2カ
と最 も多
月 か ら2カ 月 ま でが
月 か ら6カ 月 まで が1例
で あ り,1カ
感染 症 学 雑誌 第74巻 第4号
月
固形臓器移植例における深在性真菌症
Fig. 1
Time-course
gal Infection
of the Incidence
of Fun-
症,カ
with
Trans-
別 に 比 較 して み る と,92年
Change
in Patients
381
Solid-organ
plantation
ンジ ダ症,そ
の 他 の真 菌 感 染 症 と原 因真 菌
以 降 の 合 併 頻 度 の増 加
を構成 す る 真 菌 症 は ア ス ペ ル ギ ル ス症 とそ の他 の
真 菌 感 染 症 で あ る こ とが わ か る.こ れ に対 して カ
ン ジ ダ症 は,1987年
以 降 ほ ぼ 横 ば い で10%以
下
の合 併 頻 度 で あ っ た.
4. 原 因 真 菌(Table
3)
移 植 臓 器 にか か わ らず,ア
スペ ルギル スが主 た
る 原 因真 菌 で あ り,次 い で カ ン ジ ダ 症 が 多 か っ た
(Table 3).
固 形 臓 器 移 植 全 体 で み る と,ア ス ペ ル ギ ル ス の
単独 感 染 が 真 菌 症 例51例
割 合 を 占 め,カ
る と51例
また,肺 移 植 例 は46歳 男 性 で,基 礎 疾 患 は α1ア ンチ トリ プ シ ン欠 乏 症 で あ り,移 植 後2カ
月以
の ほ か,慢 性 糸 球 体 腎 炎
に よ る腎 移 植 を受 け た後 心 筋 梗 塞 を発 症 し,心
腎 同 時 移 植 を 受 け,そ
・
の 後4.5カ 月 で 死 亡 した45
用 され た免 疫 抑 制 剤 に つ い て は 多 くの
固形 臓 器 移 植 例 に お け る深 在 性 真 菌 症 の 合 併 頻
れ る.近 年 で は1992年
に一 時 的 な減 少 が 認 め ら
以 降 増 加 し て お り,1994
年 で は 固 形 臓 器 移 植 例33例
中12例(36.4%)に
在 性 真 菌 症 が 認 め られ た.ま た,ア
Table
平 成12年4月20日
(15.7%)で
3
Causative
中8例
あ り,ア ス ペ ル ギ ル ス と の混 合 感 染 を
含 め て も51例
中13例(25.5%)と
に比 較 して 少 数 で あ っ た.こ
デ ス症 が3例(5.88%),ク
アスペル ギルス
のほか コク シジオ イ
リ プ トコ ッカ ス 症 が1
の 他 の真 菌3例(5.88%)(ヒ
ス トプ
ラ ズ マ 症1例,Scedosporium症1例,Pseudalzescheあ っ た.
移 植 臓 器 別 にみ る と,い ず れ の 臓 器 を移 植 され
3. 年 次 別 合 併 頻 度 の推 移(Fig.1)
お よ び91年
を含 め
あ り,極 め て 高 頻 度
れ に 対 し て カ ン ジ ダ の 単 独 感 染 は51例
ria症1例)で
症 例 で は 詳 細 不 明 で あ っ た.
度 は1987年
ン ジ ダ との 混 合 感 染 例5例
中36例(70.6%)で
例(1.96%),そ
歳 女 性 例 が あ った 。
なお,使
高い
に ア ス ペ ル ギ ル ス に よ る 感 染 巣 が 認 め られ た.こ
以 内 の 死 亡 例 は 認 め られ な か っ た.
内 の 死 亡 例 で あ っ た.こ
中31例(60.8%)と
深
スペルギ ルス
fungi of 51 autopsy
た症 例 で もア ス ペ ル ギ ル ス症 の 頻 度 が 最 も高 か っ
た が,心 移 植 例 で は カ ンジ ダ症 も10例 中3例(30
%)と
比 較 的 頻 度 が 高 くみ られ た.
5. 病 変 の拡 が り と死 亡 原 因(Table 4,Fig.2).
次 に,臓 器 移 植 例 に合 併 した 深 在 性 真 菌 症 の 原
cases with solid-organ
transplantation
若山
382
Table
4
Causes
of death and number
恵 他
of organs
involved
by fungi in the 51 patients
感染 症 学 雑 誌 第74巻 第4号
固形臓器移植例 にお ける深在性真菌症
Fig. 2
Number
of Organs
Involved
in Patients
with
Solid-organ Transplantation
383
て 病 変 が 認 め られ,2臓 器 侵 襲 例 は4例 で あ り,ア
ス ペ ル ギ ル ス症 と は 異 な り,3臓
器以上 の侵 襲例
は ご く少 数 認 め られ た に す ぎ な い.
ま た,移 植 例 ご と に,病 理 学 的検 索 か ら得 ら れ
た 死 亡 原 因 につ い て 検 討 を 行 っ た(Table4).
心 移 植 例 で は,10例
中8例(80.0%)で
深 在性真
菌 症 が 死 に つ な が っ た最 大 の 病 変 と考 え られ た.
そ の 内訳 は,全
身性 真 菌 症3例,肺
髄 膜 真 菌症1例,心
症1例
真 菌 症2例,
臓 真 菌 症1例,胸
膜心嚢 真菌
で あ っ た.真 菌 症 以 外 の 原 因 に よ る死 亡 例
は,移 植 片 拒 絶 反 応 が1例,虚
血 性 脳 疾 患 が1例
で あ っ た.
肝 移 植 例 で は,深 在 性 真 菌 症 が 死 亡 原 因 と考 え
られ た症 例 は33例
中22例(66.7%)で
の 内 訳 は 全 身 性 真 菌 症16例(真
あ っ た.そ
菌 症 に よ る死 亡 と
考 え られ る が 責 任 病 変 の 確 定 が 困難 で あ っ た2例
を 含 む),脳 真 菌症2例,髄
症1例,消
栓1例
膜 真 菌 症1例,肺
化 管 真 菌 症1例,血
真菌
管 吻 合 部 の真 菌 塞
で あ っ た.真 菌 症 以外 の 原 因 に よ る死 亡 例
は,頭 蓋 内 出 血 が5例,細
菌 性 敗 血 症 が2例,サ
イ トメ ガ ロ ウ イ ル ス 肺 炎 と移 植 肝 機 能 不 全,気
内 出 血,詳
細 不 明 の 敗 血 症 が 各1例
道
で あ っ た.
腎 移 植 例 で は,深 在 性 真 菌 症 が 死 亡 原 因 と考 え
因 菌 と して 特 に 高 い 割 合 を 占 め た ア ス ペ ルギ ル ス
られ た 症 例 は,腎 お よ び心 の 移 植 例1例
とカ ン ジ ダ につ い て,侵
6例 中3例(50.0%)で
襲臓 器 数 を比 較 検 討 した
(Fig.2).
菌 症1例,肺
ア ス ペ ル ギ ル ス 症 で は,1臓
ま っ て い た 症 例 が36例
器の侵襲 にとど
中14例(38.9%)と
最 も多
くみ られ た.し か しな が ら,2臓 器 以 上 の 侵 襲 例 も
多 数 み られ,特
に体 内 で の菌 の 分 布 が 広 範 で あ っ
た5臓 器 以 上 の 侵 襲 例 が11例(30.6%)と
多 くみ
られ た の が 特 徴 的 で あ っ た.こ れ に対 して カ ン ジ
ダ症 に お い て は,過 半 数 例 が1臓
平 成12年4月20日
器 にのみ限局 し
菌 症1例
あ っ た.そ
を除 くと
の 内 訳 は,肺 真
真 菌 症 及 び脳 真 菌 症1例,全
身性 真
で あ っ た.真 菌 症 を 除 く死 亡 の 原 因 は,
頭 蓋 内 出血 と肝 性 脳 症,肝 癌 が 各1例
な お,肺
移 植 例1例
で あ っ た.
は,肺 真 菌 症 に よ る死 亡 例
で あ っ た.
6. 菌種 別 の 侵 襲 臓 器(Fig.3)
菌 種 に よ る臓 器 侵 襲 の 傾 向 を検 索 す る た め,臓
器 別 に分 け て 侵 襲 が み られ た 症 例 数 を 比 較 検 討 し
若山
384
Fig. 3
Fungal
Number
of Cases and Organs
Infection
in Patients
Showing
with Solid-organ
Foci of
Trans-
恵他
経 過 した死 亡 例 で あ っ た.心
は 移 植 後1カ
plantation
移植例や肝移植 例で
月 以 内 の 早 期 の死 亡 例 が 主 体 で あ っ
た こ とか ら,腎 移 植 例 で は む しろ この 期 間 の 感染
症 を 予 防 ま た は 治 療 で きた 可 能 性 が 高 く,今 回 の
頻 度 の み を もっ て 腎 移 植 例 で は 高率 に 深 在 性 真 菌
症 を合 併 す る と断 定 す る こ と に は逡 巡 す る.
一方
,肝 移 植 例 も25.0%と 腎 移 植 例 に 次 い で 高
い 真 菌 症 の 合 併 率 を示 した が,こ
れ は既 報 告 例 と
ほ ぼ 同 頻 度 で あ っ た2).術 後 の 移 植 片 拒 絶 反 応 と
こ れ に対 す る 免 疫 抑 制 剤 の 増 量 や 再 移 植 は真 菌 感
染 の 危 険 因 子 で あ る5)6).Castaldoら7)に よれ ば,
複 数 回 肝 移 植 を受 け た症 例 で は 約50%に
深在性
真 菌 症 が み られ,移 植 手 術 が 一 回 の み で あ っ た症
例 の20%に
た.
比 較 す る と著 し く頻 度 が 高 い.術 後1
カ 月 以 内 に は外 科 的 処 置 に 伴 う感 染 症 が 多 く8),
ア ス ペ ル ギ ル ス 症 で は,肺 が 最 も多 くの 症 例 で
侵 襲 され,次
い で 脳,心,甲
状 腺,消 化 管,腎
順 で症 例 数 が 多 か っ た.こ
の
れ に 対 して カ ン ジ ダ症
で は,消 化 管 が 最 も多 く侵 襲 され,次
い で 心,肺
の 順 で あ り,そ の 他 の 臓 器 が 侵 襲 され た症 例 は ご
く少 数 例 で あ っ た.
短 期 間 に 繰 り返 され る移 植 は これ らの術 後 感 染 の
機 会 を増 加 させ る.今 回 検 索 した 深 在 性 真 菌 症 を
伴 う肝 移 植 例 の33例
中17例 が 複 数 回 の 肝 移 植 を
受 け て お り,こ の こ と も肝 移 植 例 に お い て深 在 性
真 菌 症 が 高 頻 度 で あ っ た 一 因 と も考 え られ る.
心 移 植 例 で は,深 在 性 真 菌 症 の頻 度 は 既 報 告 例
考
察
と ほ ぼ 同 様 の頻 度 で あ っ た1)3)が,移 植 術 後1カ
本 邦 で臓 器 移 植 され た 剖 検 例 を多 数 ま と め て み
る機 会 は ほ とん ど無 い と い え よ う.そ
月
以 内 の死 亡 例 の 中 に,心 臓 真 菌 症 に よる死 亡 例 が
こで 積 極 的
1例,胸 膜 心 嚢 真 菌 症 に よ る死 亡 例 が1例 あ り,こ
に移 植 を行 っ て い る 米 国 の あ る 一 施 設 を 対 象 と し
れ らは 手 術 操 作 に よ る 感 染 の 可 能 性 が 示 唆 さ れ
て そ の深在 性真 菌症 の現 況 を把 握 しよ う と試 み
た.
た.
以 上 の 米 国 で の 深 在 性 真 菌 症 の 頻 度 の 高 さは,
UCLAに
お いて病 理 解 剖 を施行 され た 固形 臓
器 移 植 例 で は,21.0%に
た.ま
深 在 性 真 菌 症 が 認 め られ
た,腎 移 植 例 と肝 移 植 例 で 深 在 性 真 菌 症 が
高 頻 度 に認 め ら れ た.
移 植 例 で は25.0%と
す る.し
%)で,臨
既 報 告1)∼3)に
ほ ぼ一 致
か し,腎 移 植 例 で は23例
中6例(26.1
床 例 を 対 象 と し た 長 尾 ら4)の7.0%,
Paya2)の 集 計 に よ る0∼14%と
比 較 す る と,か な
り高 頻 度 で あ る.今 回 用 い た 腎 移 植 例 の 内,単 独
移 植 例 は23例,2臓
器 移 植 例 を含 め て も28例 で
あ り,頻 度 の 差 を厳 密 に検 討 す る に は症 例 数 が ま
だ 少 な い とい え る.さ
い ず れ もか な り全 身状 態 が 良
くな い 場 合 で も積 極 的 に 移 植 に踏 み切 る こ と も一
因 に挙 げ られ る か も しれ な い.
ま た,年 次 推 移 に お い て,固 形 臓 器 移 植 例 全 体
深 在 性 真 菌 症 の 合 併 頻 度 は,心 移 植 例 で は13.2
%,肝
donor,recipientの
ら に,腎 移 植 例 で 深 在 性 真
菌 症 の 認 め られ た 例 は い ず れ も移 植 後1カ
月以 上
に お け る深 在 性 真 菌 症 の 合 併 頻 度 は1992年
以降
増 加 して お り,こ れ は 骨 髄 移 植 例 に関 す る我 々の
報 告9)で真 菌 症 合 併 頻 度 が1992年
以降減少傾 向に
あ っ た の に相 反 す る結 果 と な っ た.こ の1992年
以
降 の増 加 を構 成 す る真 菌症 は,ア ス ペ ル ギ ル ス症
とそ の 他 の 真 菌 感 染 症 で あ っ た.こ
カ ンジ ダ症 の 合 併 頻 度 は1987年
れ に 対 して,
以 降 の 各 年 で10
%以 下 で あ っ た.
これ に加 え,原 因 真 菌 別 に み た 場 合,真
70.6%が
菌症 の
ア スペ ル ギ ル ス症 で あ り,カ ン ジ ダ症 の
感 染症 学 雑 誌 第74巻 第4号
固形臓器移植例における深在性真菌症
25.5%に
比 して 著 し く頻 度 が 高 か っ た.さ らに,カ
ンジ ダ症 で は過 半 数 例 で1臓 器 の み に病 変 が 限局
して い た の に対 して,ア
ス ペ ル ギ ル ス 症 で は,1
臓 器 の み に 限 局 して い た 症 例 は 約1/3例
しか も非 常 に多 数 の臓 器 が 侵 襲 さ れ た 症 例 が 目
立 っ た.
カ ン ジ ダ は臨 床 材 料 か らの 分 離 が ア ス ペ ル ギ ル
ス に比 較 して 容 易 で あ り,加 え て1980年
代末か ら
トリア ゾ ー ル系 抗 真 菌 剤 が 一 般 的 に使 用 され る よ
う に な り,治 療 効 果 が 期 待 で き る よ う に な っ
た9)10).それ に 反 して,ア ス ペ ル ギ ル ス の 臨 床 材 料
か らの 分 離 は しば しば 困 難 で,血 清 学 的 診 断 法 も
免 疫 抑 制 状 態 下 の患 者 で は偽 陰性 と な る 可 能 性 が
あ り5)11),生検 や 培 養 を 併 用 して も確 診 の 得 ら れ
ス ペ ル ギ ル ス 症 に有 効
な 治療 薬 は い ま だ 限 られ,最
も有 効 と さ れ るam-
photericinB(AMPH)12)も,Castaldoら7)の
肝移植
例 に 合 併 し た 真 菌 症 の 報 告 で は,カ
ンジ ダ症 の
87.5%に
良好 な 治 療 成 績 が 得 られ た の に 対 し,ア
ス ペ ル ギ ル ス 症 で は25%に
こ のAMPHは,近
す ぎな か っ た.ま
た,
年 の移植 治療 にお いて免 疫抑
制 剤 の 主 役 と もい え るcyclosporin(CYA)の
腎毒
性 の た め,有 効 濃 度 の 維 持 が 困 難 で あ る5).最 近,
よ り低 い 腎 毒 性 と よ り高 い効 果 を ね らっ て 様 々 な
AMPH製
検 討 し た 結 果 を 報 告 し た.
なお,本 研 究 の 一 部 は,東 邦 大 学 医学 部 プ ロ ジェ ク ト研
究 費6-23号,8-15号,お
剤 が 開 発 さ れ て い る5)13)が,い ま だ 一 般
文
4)
長尾
桓,
症.
杉 本 久 之,
真 菌 誌1993;
9)
若山
恵,
史 郎,
W. F. Coulson:
1996;
10)
が必 要 と い わ れ る5).今 回 得 られ た 結 果 は,ア ス ペ
渋 谷 和 俊,
37:
高橋
啓,
研 究.
後
スペ ルギル
若 山
恵,
真 菌 誌1993;
for the investigation
infections
in haematological
倉 島 篤 行:
た い.
424.
性 真 菌 症 の 合 併 頻 度 や 原 因 菌,侵 襲 臓 器 につ い て
1998;
malignancy
fungal
and solid
Eur J Clin Microbilo
臨 床 と 微 生 物1998;
13) Collin BA, Ramphal
promised
transplant
CC et al
of invasive
Infect
〔呼 吸 器 感 染 症 の 診 断 と そ の 対 応 〕 ア
ス ペ ル ギ ル ス.
在
Compromized
16: 424-436.
す る 一 つ の 重 要 な 因 子 で あ る こ と を 指 摘 して お き
語
真菌 誌
253-263.
EGV, Kibbler
Guidelines
Dis 1997;
12)
直 江 史 郎:
34:
DW, Evans
organ transplantation.
ス 症 の 予 防 と治療 の 成 否 が 移 植 治 療 の 予 後 を 決 定
直江
発 症 す る 深 在 性 真 菌 症 に関 す る 病 理 学 的
11) Denning
た もの とい え よ う.
平 成12年4月20日
安 藤 常 浩,
米 国 に お け る骨 髄 移 植 例 に
229-233.
渋 谷 和 俊,
hostに
ル ギ ル ス 症 の診 断 と治 療 の 困 難 さ を如 実 に反 映 し
米 国 にお け る 固 形 臓 器移 植 剖 検 例 を 用 い,深
臓 器 移 植 と真 菌
303-309.
合 併 し た 深 在 性 真 菌 症 に 関 す る 検 討.
と代 謝 相 互 作 用 が あ り,有 効 濃 度 の保 持 に は注 意
結
内 田 久 則:
34:
5) Guillemain R, Lavarde V, Amrein C, Chevalier P,
Guinvarc' h A, Glotz D: Invasive aspergillosis after transplantation. Transplant Proc 1995; 27
1307-1309.
6) Wajszczuk CP, Dummer JS, Ho M et al.: Fungal
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7) Castaldo P, Stratta RJ, Wood RP et al.: Clinical
spectrum of fungal infections after orthotopic
liver transplantation. Arch Surg 1991; 126 : 149156.
8) Kibbler CC: Infections in solid organ transplant
recipients. In : Berry CI., ed. Transplantation pathology. Springer-Verlag, Berlin, 1999 ; 19-35.
もア ス ペ ル ギ ル ス 症 に有 効 な 薬 剤 で あ る が,CYA
以 上 の こ とか ら,固 形 臓 器 移 植 に お い て,術
に よ り遂 行 され た.
献
1) Miller LW, Naftel DC, Bourge RC et al .: Infection
after heart transplantation:
a multiinstitutional
study. J Heart Lung Transplant 1994; 13: 381
393.
2) Paya CV: Fungal infections in solid-organ transplantation. Clin Infect Dis 1993; 16: 677-688.
3) Hofflin JM, Potasman I, Baldwin JC, Oyer PE,
Stinson EB, Remington JS: Infectious complications in heart transplant recipients receiving cyclosporine and corticosteroids. Ann Int Med
1987; 106: 209-216.
的 に使 用 され る に は 至 っ て い な い.itraconazole
早 期 に 生 じる深 在 性 真 菌 症 の 中 で,ア
よ び9-32号
で あ り,
複 数臓 器 に 病 変 が 認 め られ た症 例 が 主 体 を 占め,
な い症 例 が 多 い.ま た,ア
385
R:
Pneumonia
25:
in the com-
host including
cancer
patients
patients.
Infect Dis Clin North
12: 781-805.
421-
and
Am
若山
386
Deep-seated
―A
Megumi
WAKAYAMA1),
Toshiaki
1)Department
恵 他
Mycosis in Patients with Solid-organ Transplantation
Study of Autopsied Cases in the United States―
Kazutoshi
OHARASEKI1),
SHIBUYA1), Tsunehiro
ANDO1), Kei TAKAHASHI1),
Shiro NA0E1) and Walter
of Pathology,
Ohashi
2)Department
of Pathology,
Hospital,
UCLA
Autopsies with solid-organ trans plantation
Toho University
Center
F. COULSON2)
School of Medicine
for the Health
Sciences
(SOT) in UCLA Medical Center were reviewed, es-
pecially focussing on the deep-seated fungal infection and the incidence of fungal infections, causative
fungi, and organs involved were evaluated.
Deep-stated fungal infections were demonstrated in 21.0% of the patients with SOT. The incidence of fungal infections were 26.1% in kidney transplantation, which was the highest rate in SOT
autopsies we reviewed, 25.0% in liver transplantation. 14.3% in lung transplantation, and 13.2% in
heart transplantation.
And the most common causative fungi were Aspergillus species, seen in 70.6% of SOT autopsies. In
contrast, Candida species were observed in 25.5%. In addition, the incidence of deep-seated mycosis
has been increasing since 1992, this was parallel to the increase of aspergillosis, most of which were
found as a generalized spreading. In contrast, candidial lesions, were almost limited to the digestive
tracts.
The above suggests that from this standpoint, improvement of prophylactic and therapeutic technique against aspergillosis is the greatest problem in deepseated mycosis in SOT patients.
感 染症 学 雑 誌
第74巻 第4号