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精神障がい
2013/6/4 今日は精神障害 ２０１３年度１学期 臨床哲学講義 ２０１３年６月１８日 ケアの臨床哲学 ー障がいとそのケアー （９）精神障害 浜渦辰二 13/06/18 • なかなか難しいところに入ることになる • そもそも「精神障害」という名称からして問題含みであるこ とは、最初にも少し触れておいた。 • 英語には、”disease”（疾患、病名のはっきりした病気） と”disorder”（不調、無秩序、異常、障害）の区別がある。 • ICD（Interna7onal Sta7s7cal Classifica7on of Diseases and Related Health Problems）-‐10でも、DSM（Diagnos7c and Sta7s7cal Manual of Mental Disorders）-‐IVでも、「精神障害 」に対しては”mental disorder”を使っている。 • なぜかと言えば、DSM-‐IV-‐TRは、「どのような定義によって も精神障害の概念に正確な境界線を引くことができない 」「「精神障害の定義は存在しません」と述べている。 13/06/18 確定診断が難しい • 精神の病いは身体の病いのように、検査をすればすぐ分かる というものではなく、診断に時間がかかり、治療にも時間がか かり、治療が終わっても、「治癒」（直った）ではなく、「寛解」（症 状がおさまっている）と言われる。 • DSMは、原因探究は断念し、症状から診断をしようとする。 • その診断基準は、先に見たように、例えば、「以下の症状のうち５ つ(またはそれ以上)が同じ２週間の間に存在し、病前の機能か らの変化を起こしている」という具合である。 • 同じ患者が、複数の精神障害の診断基準を満たす場合もあり 、医師によって異なった病名をつけられるということもある。 • mental disorder”が使われているにもかかわらず、その訳語と して、DSM-‐IVから「精神疾患」という語が使われている。 • 13/06/18 診断が確立されたかのような誤解が蔓延している（Wikipedia）。 もう一つ例：統合失調症（１） • A:特徴的症状 以下のうち２つ（またはそれ以上）、おのお のは、１カ月の期間（治療が成功した場合はより短い）ほと んどいつも存在： （１）妄想 （２）幻覚 （３）まとまりのない会話（例：頻繁な脱線または滅裂） （４）ひどくまとまりのないまたは緊張病性の行動 （５）陰性症状、すなわち感情の平板化、思考の貧困、ま たは意欲の欠如 • 注：妄想が奇異なものであったり、幻聴がその者の行動や思考を逐一 説明するか、または２つ以上の声が互いに会話しているものであると きには、基準Aの症状を１つ満たすだけでよい。 13/06/18 もう一つ例：統合失調症（２） • B:社会的または職業的機能の低下：障害の始まり以降の期 間の大部分で、仕事、対人関係、自己管理などの面で１つ以 上の機能が病前に獲得していた水準より著しく低下している（ または、小児期や青年期の発症の場合、期待される対人的、 学業的、職業的水準にまで達しない） • C:期間：障害の持続的な徴候が少なくとも６カ月間存在する。 この６カ月の期間には、基準Aを満たす各症状（すなわち、活 動期の症状）は少なくとも１カ月（または、治療が成功した場 合はより短い）存在しなければならないが、前駆期または残遺 期の症状の存在する期間を含んでもよい。これらの前駆期ま たは残遺期の期間では、障害の徴候は陰性症状のみか、もし くは基準Aにあげられた症状の２つまたはそれ以上が弱めら れた形（例：風変わりな信念、異常な知覚体験）で表されるこ とがある。 13/06/18 もう一つ例：統合失調症（３） • D:失調感情障害と気分障害の除外：失調感情障害と「気分障害、精 神病性の特徴を伴うもの」が以下の理由で除外されていること – （１）活動期の症状と同時に、大うつ病、躁病、または混合性のエ ピソードが発症していない – （２）活動期の症状中に気分のエピソードが発症していた場合、そ の持続期間の合計は、活動期および残遺期の持続期間の合計 に比べて短い • E:物質や一般身体疾患の除外：障害は、物質（例：乱用薬物、投薬） または一般身体疾患の直接的な生理学的作用によるものではない • F:公汎性発達障害との関係：自閉性障害や他の公汎性発達障害の 既往歴があれば、統合失調症の追加診断は、顕著な幻覚や妄想が 少なくとも１カ月（または、治療が成功した場合は、より短い）存在す る場合にのみ与えられる 13/06/18 1 2013/6/4 「病い」と「障害」 • “mental disorder”は、”disease”（疾患、病名のはっきりした 病気）ではないにもかかわらず、ICDとDSMで「病い」に分類 されていることは確か。 • しかし、確定診断と治療のもつ困難さから、「病い」と「障害 」の間に、「患者」と「障害者」の間に線を引くのは難しい。 • 英語では、”mental disorder”と呼ばれたり、”mental disability”と呼ばれたり、日本語では、「精神疾患」と呼ば れたり、「精神障害」と呼ばれたり、「病い」と「障害」のあい だの線引きは難しい。 • 「精神疾患は「病気」の面を表し、精神障害は「障害」の面 を表します」という言い方も見られる。 13/06/18 精神疾患・精神病・精神障害 • 精神疾患（mental disorder）は、医学上の概念で、ICD-‐10のF00-‐F99と、 DSM-‐IVが挙げているものすべて。 • 精神病（mental illness）は、広義には精神疾患と重なるが、狭義 （psychosis）には統合失調症・双極性障害（躁うつ病）・てんかん等 の「内因性の精神疾患」が「三大精神病」と呼ばれた（クレペリン）。 • 精神障害（mental disorder, mental disablity）は、医学上と行政上で 用法が異なる。 • 「精神」という語を避けたい人々（例えば、全国精神障害者家族会連 合会）や、心理学／カウンセリング系の人々は「こころの病い」「心の 病気」と呼んだりもする。 • 日本における精神医学（psychiatry）と心理学（psychology）の関係の いびつさ。 • 以上のような事情を前提したうえで、日本の現状に目を向けて行き 13/06/18 たい。 日本の現状 • すでに何度も挙げたように、『障害者白書』によれば、精神 障害者の数は知的障害児・者よりもはるかに多いが、身 体障害児・者よりも若干少ない。 • それでも、精神障害者は日本総人口の2.5%（つまり１００ 人のうち２〜３人）という割合になる。 • しかし、この簡略化したデータの もとの『白書』を見ると、 「精神障害児・者」ではなく 「精神障害者」（つまり18歳未満は 含まない）表記されていることに 注意。 13/06/18 精神障害者の定義 • 「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」（1950）に、「「 精神障害者」とは、統合失調症、精神作用物質による急性中 毒又はその依存症、知的障害、精神病質その他の精神疾患 を有する者をいう」（第五条）とあるが、「その他」に何が入るの かは、よく分からない。 • 『白書』の注には、「精神障害者の数は、ICD-‐10の「Ⅴ 精神及 び行動の障害」から精神遅滞を除いた数に、てんかんとアル ツハイマーの数を加えた患者数に対応している」としている。 • つまり、精神遅滞は知的障害者に分類されるのでここから除 外し、上記の定義に「てんかん」と「アルツハイマー」を加えて カウントしていることになる。 13/06/18 てんかん（Epilepsy） アルツハイマー • 脳細胞のネットワークに起きる異常な神経活動（てんかん 放電）のためてんかん発作を来す疾患あるいは症状である。 WHO国際疾病分類第10版（ICD-‐10）ではG40である。 • 「てんかん」は、医学的には「精神障害」ではなく「神経系疾患 」であるが、1995年の「精神障害者福祉法」改正により、行政 的には「精神障害」としてカウントされ、「精神障害者保健福 祉手帳」が交付されている。 • 著名人では、ナポレオン、ドストエフスキー、ゴッホ、ユング、 アインシュタインらがてんかん発作をもっていたと言われる。 • 昨年４月京都で、てんかんの持病があり、治療を受けていた ３０歳男性が、車で暴走し、8名が死亡、11名が重軽傷という 事件があった。 • アルツハイマー型認知症（Alzheimer‘s disease）のことで、認 知機能低下、人格の変化を主な症状とする認知症の一種。 • 病理学的には、大脳皮質、海馬の萎縮、および脳室の拡大 が見られる。 • 日本では、認知症のうちでも脳血管性認知症、レビー小体病 と並んで最も多いタイプである（認知症の３割を占めると言 われる）。 • さきに、身体障害（肢体不自由）のところで、脳卒中後の後遺 症としての脳血管性認知症について触れたが、それはここで は除外されているかに見える。 • つまり、アルツハイマーはあくまでも認知症の一部なので、さ きほどの『白書』は、アルツハイマー型の認知症のみが精神 13/06/18 障害としてカウントされていることになる。 13/06/18 2 2013/6/4 もう一度日本の行政に戻ると • 何度も見たように、「精神保健及び精神障害者福祉に関す る法律」（1950）には、「「精神障害者」とは、統合失調症、 精神作用物質による急性中毒又はその依存症、知的障害 、精神病質その他の精神疾患を有する者をいう」（第五条） とあり、 • 「障害者基本法」第二条では、次のように言われている。 – 一 精神障害（発達障害を含む。）がある者であつて、障害及び社 会的障壁により継続的に日常生活又は社会生活に相当な制限を 受ける状態にあるものをいう。 – 二 社会的障壁 障害がある者にとつて日常生活又は社会生活を 営む上で障壁となるような社会における事物、制度、慣行、観念そ の他一切のものをいう。 13/06/18 • 「障害者支援法」第四条では、この法律において「「障害者 」とは、……精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 五条に規定する精神障害者（知的障害者福祉法にいう知 的障害者を除く）のうち十八歳以上である者をいう。」 • 十八歳未満の精神障害児は、「児童福祉法」第四条２の「 精神に障害のある児童（発達障害者支援法 （平成十六年 法律第百六十七号）第二条第二項 に規定する発達障害 児を含む。）」に該当することになる。 • 発達障害者支援法ができたのが2002年、『障害者白書』 のデータには、まだ発達障害の調査が含まれていない。 • 発達障害については、来週。 13/06/18 精神障害者保健福祉手帳 障害等級判定基準（2012） • 具体的な運用にあたっては、「精神障害者保健福祉手帳 の障害等級の判定基準について」の「精神障害者保健福 祉手帳障害等級判定基準の説明」がある。 • 精神障害者保健福祉手帳の障害等級の判定は、 – – – – 精神障害児は？ (1)精神疾患の存在の確認 (2)精神疾患(機能障害)の状態の確認 (3)能力障害(活動制限)の状態の確認 (4)精神障害の程度の総合判定 • という順を追って行われる。障害の状態の判定に当たって の障害等級の判定基準を下表に示す。 13/06/18 １級の精神疾患(機能障害)の状態 １）統合失調症によるものにあっては 、高度の残遺状態又は高度の病状がある ため、高度の人格変化、思考障害、その他妄想・幻覚等の異常体験があるもの ２）気分(感情)障害によるものにあっては、高度の気分、意欲・行動及び思考の 障害の病相期があり、かつ、これらが持続したり、ひんぱんに繰り返したりするもの ３）非定型精神病によるものにあっては、残遺状態又は病状が前記1、2 に準ずる もの ４）てんかんによるものにあっては、 ひんぱんに繰り返す発作又は知能障 害そ の他の精神神経症状が高度であるもの ５）中毒精神病によるものにあっては 、認知症その他の精神神経症状が高度の もの ６）器質性精神障害によるものにあっては、記憶障害、遂行機能障害、注意障害 、社会的行動障害のいずれかがあり、そのうちひとつ以上が高度のもの ７）発達障害によるものにあっては、その主症状とその他の精神神経症状が高 度のもの ８）その他の精神疾患によるものにあっては、上記の1〜7に準ずるもの 13/06/18 １級の能力障害(活動制限)の状態 １）調和のとれた適切な食事摂取ができない。 ２）洗面、入浴、更衣、清掃等の身辺の清潔保持ができない。 ３）金銭管理能力がなく、計画的で適切な買物ができない。 ４）通院・服薬を必要とするが、規則的に行うことができない。 ５）家族や知人・近隣等と適切な意思伝達ができない。協調的な対関係を 作れない。 ６）身辺の安全を保持したり、危機的状況に適切に対応できない。 ７）社会的手続をしたり、一般の公共施設を利用することができない。 ８）社会情勢や趣味・娯楽に関心がなく、文化的社会的活動に参加でき ない。 (上記1~8のうちいくつかに該当するもの) 13/06/18 精神障害者の歴史（１） • 1656年、フランスのルイ14世の指導により精神障害者、犯罪者、浮浪者 を収容する総合施療院、ビセートル病院とサルペトリエール病院が建設さ れた。 • 1793年、フランスのフィリップ・ピネルらがビセートル病院の閉鎖病棟の患 者を鎖から解放する。 • 1852年、フランスの精神科医ベネディクト・モレルによって統合失調症は 初めて公式に記述され、仏Démence précoce（「早発性痴呆」）と呼ばれた。 • 1899年、ドイツのエミール・クレペリン が独Demen7a Praecox（「早発性 痴呆」）を著し、破瓜病、緊張病に妄想病を加えてまとめる。 • 1911年、スイスの精神科医オイゲン・ブロイラーは、必ずしも若年時に発 症するとは限らず、又、必ずしも痴呆に到るとは限らず、この病気の本性 は観念連合の弛緩にあるとして、独Demen7a Praecox（「早発性痴呆」）を独 Schizophrenie（旧称「精神分裂病」）と改名し疾患概念をかえた。 • 1952年、アメリカ精神医学会が精神疾患に関するガイドライン「精神障害 の診断と統計の手引き（DSM）」初版(DSM-‐I)を出す。 13/06/18 3 2013/6/4 精神障害者の歴史（２） • 古来、「狂人」「癲狂」「瘋癲」「気違い」などと呼ばれて来た。 • 1818年、漢方医の石丸周吾が私立の精神科診療所、石丸癲狂院（の ちの石丸病院）を開院 • 1874年、文部省が東京府、京都府、大阪府に対し医制を発布し、癲狂院 (当時の精神科病院の名称)の設立を規定 • 1900年、精神病者監護法公布、私宅監置の制度化 • 1950年代、精神科病院建設ブーム • 1964年、ライシャワー駐日大使刺傷事件が発生 • 1965年、精神衛生法が改正。全国精神障害者家族会連合会が設立 • 1984年、宇都宮病院事件が明るみになる。べてるの家が発足 • 1995年、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行。精神障害 者保健福祉手帳制度制定 • 2002年、精神分裂病の診断名が統合失調症へ変更 13/06/18 精神病者に関する法律の変遷 • 精神病者監護法（１９００） • 刑法（１９０７）特に第３９条（心神喪失及び心神耗弱） • 精神病院法（１９１９） • 精神衛生法（１９５０）→「精神病院列島の出現」 →精神衛生法改正（１９６５）→措置入院制度を強化 →精神保健法に改称（１９８７）→精神障害者の人権 →精神保健法改正（１９９３） →精神保健福祉法（精神保健及び精神障害者福祉に 関する法律）に改称（１９９５） • 優生保護法を母体保護法に改正（１９９６） • 13/06/18 心神喪失者等医療観察法（２００３）←池田小学校事件 隔離・排除・差別・偏見 • 精神障害者は医療や福祉の対象である前に、警察の取り締ま りと社会からの隔離の対象となっていた。 • 犯罪との関係が疑われ（実際には割合として多いわけでは ない）、恐怖と排除の対象となってきた。 • 精神病院は治療施設というより、治安維持的な隔離・収容施 設として機能してきた。 • 昔から精神障害者は、他の障害者と比べると、強い差別と偏 見の対象になっている。 • 現在では身体障害者・知的障害者と同様の障害者として扱う べきとされている。 • しかし、今でも根強い偏見が存在するため、当事者の中には 就職などでの不利益な扱いを嫌って障害を持つことを隠す 例や、精神障害者手帳そのものを失効させる例も珍しくない。 13/06/18 社会的入院 • 医学的観点からは既に入院の必要性が薄いにもかかわらず、 患者やその家族の生活上の都合により介護の代替策として行 われているのを、社会的入院と呼ぶ。 • 特に精神障害者の場合は深刻で、数年から十年以上、半世紀 以上も入院している患者も珍しくはない。精神障害とされる者の 場合、根本的な原因として患者の病状の回復に関わらず、両親 や親族が患者の退院を望んでいないことが挙げられる。 • 平成２３年（２０１１）患者調査（厚生労働省）の結果によると、入 院患者総数約１３４万人のうち、精神及び行動の障害の患者は ２８万人、神経系の疾患（てんかん、アルツハイマー病を含む）は １１万で、合わせて３９万人なので、２９％（４人に１人以上）が 精神・神経障害の患者。 • 社会的入院患者が約７万人とも言われている。 13/06/18 社会復帰 べてるの家 • 厚生労働省は、精神医療を入院中心から、できるだけ地域で生活でき るように転換するため、都道府県が退院の数値目標を設定し、社会復 帰を支援する計画を作ることなどを盛り込んだ「精神保健医療福祉の 改革ビジョン」を2004年に策定した。 • 病棟や病床を、急性期、社会復帰リハビリテーションなどの4つに分け 、病状などに応じて治療できる体制を06年度に整える予定。 • 2006年度から10年間で、約7万人ともいわれる社会的入院の解消を目 指している。 • 前回紹介したように、北欧では、１９６０年代に知的障害者の施設から 始まった「脱施設」の動きが５０年遅れで政策として打ち出されたもの ではあるが、 • さきほどの厚生労働省のデータを見る限り、地域の受け皿が十分整わ ないまま社会復帰させようというところがあり、あまりうまく進んでいるよ うには見えない。 • 1984年に設立された北海道浦河町にある精神障害等をか かえた当事者の地域活動拠点で、社会福祉法人浦河べて るの家（2002年法人化－小規模授産施設2箇所、共同住居1 2箇所、グループホーム3箇所を運営）、有限会社福祉ショッ プべてるなどの活動の総体である。 • そこで暮らす当事者達にとっては、生活共同体、働く場とし ての共同体、ケアの共同体という3つの性格を有している。 • べてるの家の特徴ある取り組みとしては「当事者研究」が 有名で、当事者の社会参加を支える充実した支援プログ ラム、投薬の量が全国平均の3分の1、病床数の削減など、 先進的な取り組みがなされており、世界中から毎年3500人 以上の研究者・見学者が訪れる。 13/06/18 13/06/18 4