居住形態等に関する確認書 CONFIRMAÇÃO REFERENTE À

Somente para declaração de Imposto
2006.
de
renda
referente
a
Retroativos, anterior ao ano 2005,
favor utilizar o formulário da página 1.
Formulário 1
居住形態等に関する確認書
CONFIRMAÇÃO REFERENTE À CATEDORIA DE PERMANÊNCIA/RESIDÊNCIA
氏
名
SOBRENOME E NOME
住所又は居所
ENDEREÇO OU DOMICÍLIO
ATUAL
電 話 番 号
NÚMERO DE TELEFONE
国
籍
NACIONALIDADE
外国人登録番号
NÚMERO DO CERTIFICADO DO
REGISTRO DE ESTRANGEIRO
居 住 形 態 等
(CATEGORIA DE PERMANÊNCIA /RESIDÊNCIA, ETC.)
1. 下記の事項を記入してください。(PREENCHA OS DADOS ABAIXO)
(ANO)
(MÊS)
年
月
（１） 当初の入国年月日 (DATA DA PRIMERA ENTRADA NO PAÍS [JAPÃO])
(DIA)
日
（２） 在留資格 (TIPO DE VISTO)
（３） 在留期間 (PRÍODO DE VALIDADE DO SEU VISTO)
２． 平成 18 年中に出国しましたか。 (AUSENTOU-SE DO JAPÃO DURANTE O ANO DE 2006?)
SIM
NÃO
３． ２の答えが「はい」の人は下の欄に記入してください。 （A PESSOA QUE RESPONDEU “SIM” NO ITEM 2, ESCREVA O PERÍODO）
(MÊS)
(DIA)
（１） 出国の期間 (PERÍODO DA SAÍDA)
月
日
（１） 出国の期間 (PERÍODO DA SAÍDA)
月
日
月
日
1111111
(MÊS)
(DIA)
∼
月
日
∼
月
日
∼
月
日
（２） 出国の目的 (MOTIVO DA SAÍDA)
４． 平成 18 年中の居住形態による期間区分 (CLASSIFICAÇÃO DO PERÍODO DA CATEGORIA DE PERMANÊNCIA DURANTE O ANO 2006)
(MÊS)
(DIA)
(MÊS)
(DIA)
（１） 非居住者期間 (PERÍODO DE NÃO-RESIDENTE)
月
日
∼
月
日
（２） 非永住者期間 (PERÍODO DE RESIDENTE NÃO-PERMANENTE)
月
日
∼
月
日
（３） 永住者期間 (PERÍODO DE RESIDENTE PERMANENTE)
月
日
∼
月
日
５． （１） ４（２）の非永住者の期間があるときは、その期間中に国外に源泉のある所得がありますか。
(No período de residente não- permanente mencionado no (2) do 4,
teve renda ou graficação no Exterior sujeita a contribuição ?)
SIM
NÃO
（２） （１）の答えが「はい」の人は下記の欄に記入してください。
(Se você respondeu “SIM” no item (1), escreva abaixo o valor correspondente.)
① 国外に源泉のある所得の金額 (Valor da renda no Exterior sujeito a imposto)
¥
② ①の内国内で支払われた金額 (Valor recebido no Japão)
¥
③ ①の内国外から送金された金額 (Dentre o total, valor transferido do Exterior)
¥
（ポルトガル語）
-1-
Formulário 2
住所又は居所を有していた期間の確認表
TABELA DE CONFIRMAÇÃO DO PERÍODO QUE TEVE O ENDEREÇO OU O DOMICÍLIO
○ 平成 8 年 1 月 1 日から平成 17 年 12 月 31 日までにおいて国内に住所又は居所を有していた期間を記入し
てください。
DO
Escreva o período que teve o endereço ou domicílio entre 1 de janeiro de 1996 e 31 de dezembro de 2005.
住所又は居所を有していた期間
年数・月数・日数
PERÍODO QUE TEVE O ENDEREÇO OU O DOMICÍCILIO
TEMPO DE PERMANÊNCIA
ANO
MÊS
DIA
AO
ANO
MÊS
DIA
ANO(S)
MÊS(ES)
DIA(S)
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日 ∼
年
月
日
年
月
日
年
月
日
住所又は居所を有していた期間の合計 (TOTAL DO PERÍODO DE PERMANÊNCIA)
（注）年数・月数及び日数をそれぞれ合計し、30 日を 1 月、12 月を 1 年
として計算します。
(Nota) Soma-se os correspondentes número de anos, dos meses e dos dias.
30 dias equivale a 1 mês e 12 meses a 1 ano.
○ 平成 18 年において国内に住所又は居所を有していた期間を記入してください。
Escreva o período que teve o endereço ou o domicílio durante o ano 2006.
住所又は居所を有していた期間
PERÍODO QUE TEVE O ENDEREÇO OU O DOMICÍLIO
MÊS
DIA
AO
MÊS
DIA
年数・月数・日数
TEMPO DE PERMANÊNCIA
ANO
MÊS(ES)
DIA(S)
月
日
∼
月
日
年
月
日
月
日
∼
月
日
年
月
日
月
日
∼
月
日
年
月
日
年
月
日
住所又は居所を有していた期間の合計 (TOTAL DO PERÍODO DE PERMANÊNCIA)
（注）年数・月数及び日数をそれぞれ合計し、30 日を 1 月、12 月を 1 年
として計算します。
(Nota) Soma-se os correspondentes número de anos, dos meses e dos dias.
30 dias equivale a 1 mês e 12 meses a 1 ano.
-2-
-3-
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
生年月日・性別
上陸許可
年月日
在留期間
在留の資格
本人の署名
Sobrenome e Nome
Data de nascimento / sexo
Nacionalidade
Endereço
Nome do chefe de família / relacionamento
Ocupação / Endereço do emprego
Local de Nascimento
Número do passaporte
Data de emissão do passaporte
Data da primeira entrada no país
Tipo de visto
Período de validade do seu visto
Período de renovação
Nome do prefeito da cidade, distrito, vila de emissão
Assinatura do portador
Número do Certificado de Registro de Estrangeiro
発行市区町村長名
職業・勤務先
世帯主の氏名・続柄
旅券番号
旅券発行日
次回確認（切替）申請期間
出生地
居住地
国 籍
氏 名
登録証明書番号
名
籍
居住形態等に関する確認書
居 住 形 態 等
(CATEGORIA DE PERMANÊNCIA /RESIDÊNCIA, ETC.)
年
SIM
月
(MÊS)
NÃO
日
(DIA)
日
日
月
日
(DIA)
月
月
(MÊS)
∼
∼
∼
月
月
月
(MÊS)
日
日
日
(DIA)
月
月
（２） 非永住者期間 (PERÍODO DE RESIDENTE NÃO-PERMANENTE)
（３） 永住者期間 (PERÍODO DE RESIDENTE PERMANENTE)
日
日
日
(DIA)
¥
¥
¥
② ①の内国内で支払われた金額 (Valor recebido no Japão)
③ ①の内国外から送金された金額 (Dentre o total, valor transferido do Exterior)
NÃO
日
日
日
(DIA)
（ポルトガル語）
月
月
月
(MÊS)
SIM
∼
∼
∼
① 国外に源泉のある所得の金額 (Valor da renda no Exterior sujeito a imposto)
(Se você respondeu “SIM” no item (1), escreva abaixo o valor correspondente.
（２） （１）の答えが「はい」の人は下記の欄に記入してください。
teve renda ou graficação no Exterior sujeita a contribuição ?)
５． （１） ４（２）の非永住者の期間があるときは、その期間中に国外に源泉のある所得がありますか。
(No período de residente não- permanente mencionado no (2) do 4,
月
（１） 非居住者期間 (PERÍODO DE NÃO-RESIDENTE)
(MÊS)
４． 平成 18 年中の居住形態による期間区分 (CLASSIFICAÇÃO DO PERÍODO DA CATEGORIA DE PERMANÊNCIA DURANTE O ANO 2006)
（２） 出国の目的 (MOTIVO DA SAÍDA)
1111111
（１） 出国の期間 (PERÍODO DA SAÍDA)
（１） 出国の期間 (PERÍODO DA SAÍDA)
３． ２の答えが「はい」の人は下の欄に記入してください。 （A PESSOA QUE RESPONDEU “SIM” NO ITEM 2, ESCREVA O PERÍODO）
２． 平成 18 年中に出国しましたか。 (AUSENTOU-SE DO JAPÃO DURANTE O ANO DE 2006?)
（３） 在留期間 (PRÍODO DE VALIDADE DO SEU VISTO)
（２） 在留資格 (TIPO DE VISTO)
（１） 当初の入国年月日 (DATA DA PRIMERA ENTRADA NO PAÍS [JAPÃO])
(ANO)
CONFIRMAÇÃO REFERENTE À CATEDORIA DE PERMANÊNCIA/RESIDÊNCIA
1. 下記の事項を記入してください。 (PREENCHA OS DADOS ABAIXO)
NÚMERO DO CERTIFICADO DO
REGISTRO DE ESTRANGEIRO
外国人登録番号
NACIONALIDADE
国
NÚMERO DE TELEFONE
電 話 番 号
ENDEREÇO OU DOMICÍLIO
ATUAL
住所又は居所
SOBRENOME E NOME
氏
Formulário 1
Taxável
Residente
Permanente
Taxável
Taxável
PAGO NO EXTERIOR
Taxável
Taxável
PAGO NO JAPÃO
PAGO NO EXTERIOR
Taxável
Somente a porção
considerada
como
remessa ao Japão é
taxável. (Isto ignifica
que o restante mantido
no Exterior não é
taxável.)
“renda proveniente de fontes no Japão”, sejam eles pagos no Japão ou no Exterior.
Taxável a princípio
Taxável a princípio
Não-Residente
NOTA: Salários, recompensas ou outras remunerações para serviços pessoais realizados no Japão são tratados como
Taxável
PAGO NO JAPÃO
RENDA PROVENIENTE DE FONTES
NO EXTERIOR
ÂMBITO DA RENDA TAXÁVEL
RENDA PROVENIENTE DE FONTES NO
JAPÃO
Residente
NãoPermanente
CLASSIFICAÇÃO
ÂMBITO DA RENDA TAXÁVEL
O siguinte quadro indica o âmbito da renda taxável de acordo com o status de residente.
Renda Taxável
É a pessoa que não é residente.
[2] Não-Residente
É o residente que não é Residente Não-Permanente.
(ii) Residente Permanente
períodos) cujo total some 5 anos ou menos, nos últimos 10 anos
É o residente que não tem nacionalidade japonesa e tenha tido “JUSHO” ou “KYOSHO” no Japão pelo período (ou
(i) Residente Não-Permanente
tem “Kyosho” no Japão, se estiver permanecendo ou vivendo no Japão, indiferentemente de seu “Jusho”.
NOTA: De modo geral, a pessoa tem “JUSHO” no Japão, se for o seu principal estabelecimento para viver no Japão. E
É a pessoa que possui “JUSHO” (domicílio) no Japão, ou tenha possuído “KYOSHO” (residência) por um ano ou mais.
[1] Residente
O seguinte é uma breve explicação do status de residente.
Não-Residente.
O status de residente divide-se em três categorias: Residente Não-Permanente, Residente Permanente,
que o(a) Sr.(a) deixe claro qual é o seu status de residente.
O âmbito da renda taxável é determinado pelo seu status de residência. Desta maneira, em primeiro lugar, solicitamos
STATUS DE RESIDENTE
RESIDENTE
-4-
SOBRE A FORMA DE PREENCHER A
através do qual seja possível confirmar o fato e o período, além da cópia do Registro de
Estrangeiro.
durante o correspondente período de permanência, deve-se anexar cópia de documento
do original do Registro de Estrangeiro encerrado), no lugar de escrever o período em que
tenha possuído o endereço ou o domicílio no Japão.
※Caso haja período em que não tenha possuído endereço, nem domicílio no Japão,
Pode-se anexar a cópia do passaporte ou do Registro de Estrangeiro (junto com a cópia
durante o correspondente período de permanência, será necessário confirmar o fato e o
período através do passaporte.
estiver registrado o período em que não possuía endereço, nem domicílio no Japão,
Japão (Cópia do período encerrado, quando tiver o período no original do Registro de
Estrangeiro encerrado).
※ No caso de fazer a confirmação, utilizando o original do Registro de Estrangeiro, e se
registradas no passaporte.
Cópia do Registro de Estrangeiro original, que registre o período de permanência no
Se o(a) Sr.(a) estiver em posse do passaporte da época em que viajou ao Japão,
pode-se fazer a confirmação através da data de entrada no país e de saída,
durante os últimos 10 anos” pode ser confirmado, utilizando-se os seguintes métodos.
O “Período em que tenha possuído domicílio (Jusho) ou endereço (Kyosho) no Japão,
“TABELA DE CONFIRMAÇÃO DO PERÍODO EM QUE TENHA POSSUÍDO ENDEREÇO OU DOMICÍLIO”
Somente para declaração de Imposto
de renda referente aos retroativos,
anterior ao ano 2005. Para a
declaração referente a 2006, utilizar
o formulário da página 1.
居住形態等に関する確認書
CONFIRMAÇÃO REFERENTE À CATEDORIA DE PERMANÊNCIA/RESIDÊNCIA
氏
名
SOBRENOME E NOME
住所又は居所
ENDEREÇO OU DOMICÍLIO
ATUAL
電 話 番 号
NÚMERO DE TELEFONE
国
籍
NACIONALIDADE
外国人登録番号
NÚMERO DO CERTIFICADO DO
REGISTRO DE ESTRANGEIRO
居 住 形 態 等
(CATEGORIA DE PERMANÊNCIA /RESIDÊNCIA, ETC.)
1. 下記の事項を記入してください。(PREENCHA OS DADOS ABAIXO)
(ANO)
(MÊS)
年
月
（１） 当初の入国年月日 (DATA DA PRIMERA ENTRADA NO PAÍS [JAPÃO])
(DIA)
日
（２） 在留資格 (TIPO DE VISTO)
（３） 在留期間 (PRÍODO DE VALIDADE DO SEU VISTO)
２．日本に永住する意思がありますか。(POSSUI INTENÇÃO DE PERMANECER DEFINITIVAMENTE NO JAPÃO?)
SIM
NÃO
３．平成 18 年中に出国しましたか。 (AUSENTOU-SE DO JAPÃO DURANTE O ANO DE 2006?)
SIM
NÃO
４． ３の答えが「はい」の人は下の欄に記入してください。 （A PESSOA QUE RESPONDEU “SIM” NO ITEM 3, ESCREVA O PERÍODO）
(MÊS)
(DIA)
（１） 出国の期間 (PERÍODO DA SAÍDA)
月
日
（１） 出国の期間 (PERÍODO DA SAÍDA)
月
月
1111111
(MÊS)
(DIA)
∼
月
日
日
∼
月
日
日
∼
月
日
（２） 出国の目的 (MOTIVO DA SAÍDA)
５． 平成 18 年中の居住形態による期間区分 (CLASSIFICAÇÃO DO PERÍODO DA CATEGORIA DE PERMANÊNCIA DURANTE O ANO 2006)
(MÊS)
(DIA)
(MÊS)
(DIA)
（１） 非居住者期間 (PERÍODO DE NÃO-RESIDENTE)
月
日
∼
月
日
（２） 非永住者期間 (PERÍODO DE RESIDENTE NÃO-PERMANENTE)
月
日
∼
月
日
（３） 永住者期間 (PERÍODO DE RESIDENTE PERMANENTE)
月
日
∼
月
日
６． （１） ５（２）の非永住者の期間があるときは、その期間中に国外に源泉のある所得がありますか。
(No período de residente não- permanente mencionado no (2) do 5,
teve renda ou graficação no Exterior sujeita a contribuição ?)
SIM
NÃO
SIM
NÃO
（２） 「はい」と答えた人の国外に源泉のある所得の一部又は全部は国外で支払われましたか。
(Se você respondeu SIM,pagou o imposto de renda no total ou em parte,no Exterior?)
（ポルトガル語）
-5-
-6-
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
上陸許可
年月日
在留期間
在留の資格
本人の署名
Sobrenome e Nome
Data de nascimento / sexo
Nacionalidade
Endereço
Nome do chefe de família / relacionamento
Ocupação / Endereço do emprego
Local de Nascimento
Número do passaporte
Data de emissão do passaporte
Data da primeira entrada no país
Tipo de visto
Período de validade do seu visto
Período de renovação
Nome do prefeito da cidade, distrito, vila de emissão
Assinatura do portador
Número do Certificado de Registro de Estrangeiro
発行市区町村長名
職業・勤務先
世帯主の氏名・続柄
旅券番号
旅券発行日
次回確認（切替）申請期間
出生地
生年月日・性別
居住地
国 籍
氏 名
登録証明書番号
氏
名
籍
居 住 形 態 等
(CATEGORIA DE PERMANÊNCIA /RESIDÊNCIA, ETC.)
年
(ANO)
SIM
SIM
月
(MÊS)
NÃO
NÃO
日
(DIA)
月
日
日
日
(DIA)
∼
∼
∼
月
月
月
(MÊS)
日
日
日
(DIA)
月
月
（２） 非永住者期間 (PERÍODO DE RESIDENTE NÃO-PERMANENTE)
（３） 永住者期間 (PERÍODO DE RESIDENTE PERMANENTE)
日
日
日
(DIA)
¥
¥
¥
② ①の内国内で支払われた金額 (Valor recebido no Japão)
③ ①の内国外から送金された金額 (Dentre o total, valor transferido do Exterior)
∼
∼
∼
① 国外に源泉のある所得の金額 (Valor da renda no Exterior sujeito a imposto)
(Se você respondeu “SIM” no item (1), escreva abaixo o valor correspondente.
（２） （１）の答えが「はい」の人は下記の欄に記入してください。
teve renda ou graficação no Exterior sujeita a contribuição ?)
６． （１） ４（２）の非永住者の期間があるときは、その期間中に国外に源泉のある所得がありますか。
(No período de residente não- permanente mencionado no (2) do 4,
月
（１） 非居住者期間 (PERÍODO DE NÃO-RESIDENTE)
(MÊS)
NÃO
日
日
日
(DIA)
（ポルトガル語）
SIM
月
月
月
(MÊS)
５． 平成 18 年中の居住形態による期間区分 (CLASSIFICAÇÃO DO PERÍODO DA CATEGORIA DE PERMANÊNCIA DURANTE O ANO 2006)
（２） 出国の目的 (MOTIVO DA SAÍDA)
Preencher o ano que está
declarando.
月
（１） 出国の期間 (PERÍODO DA SAÍDA)
1111111
月
（１） 出国の期間 (PERÍODO DA SAÍDA)
(MÊS)
４． ２の答えが「はい」の人は下の欄に記入してください。 （A PESSOA QUE RESPONDEU “SIM” NO ITEM 2, ESCREVA O PERÍODO）
３．平成 18 年中に出国しましたか。 (AUSENTOU-SE DO JAPÃO DURANTE O ANO DE 2006?)
２．日本に永住する意思がありますか。(POSSUI INTENÇÃO DE PERMANECER DEFINITIVAMENTE NO JAPÃO?)
（３） 在留期間 (PRÍODO DE VALIDADE DO SEU VISTO)
（２） 在留資格 (TIPO DE VISTO)
（１） 当初の入国年月日 (DATA DA PRIMERA ENTRADA NO PAÍS [JAPÃO])
1. 下記の事項を記入してください。(PREENCHA OS DADOS ABAIXO)
NÚMERO DO CERTIFICADO DO
REGISTRO DE ESTRANGEIRO
外国人登録番号
NACIONALIDADE
国
NÚMERO DE TELEFONE
電 話 番 号
ENDEREÇO OU DOMICÍLIO
ATUAL
住所又は居所
SOBRENOME E NOME
居住形態等に関する確認書
CONFIRMAÇÃO REFERENTE À CATEDORIA DE PERMANÊNCIA/RESIDÊNCIA
１ Comprovante de Imposto de renda retido na fonte (gensen)
（源泉徴収票）
※ Se mudou de emprego e possue 2 ou mais folhas
do comprovante de imposto de renda retido na fonte
(gensen), certifique se os comprovantes são do
mesmo ano.
Colar os comprovantes de
imposto de renda retido na
fonte (gensen), e entregar
junto com a declaração de
imposto de renda.
Favor colar os
comprovantes
originais do imposto
de renda retido na
fonte (gensen)
Cópias não serão
aceitas.
-7-
Favor colar os
comprovantes
originais do imposto
de renda retido na
fonte (gensen)
Cópias não serão
aceitas.
-8-
２ Cópias de frente e verso do Certificado de Registro de
Estrangeiro (Gaikokujin touroku) da própria pessoa.
（本人の外国人登録証明書の写し）
Favor colar as cópias no verso dessa
folha, e entregar junto com a declaração
de imposto de renda.
Frente
登録証明書番号
氏 名
国 籍
生年月日・性別
出生地
旅券番号
旅券発行日
居住地
上陸許可
年月日
世帯主の氏名・続柄
在留の資格
職業・勤務先
在留期間
次回確認（切替）申請期間
発行市区町村長名
本人の署名
Verso
記 載 欄
発 行 者 職 印
交付年月日
●●．●．●●
平成 年 月 日
●●県
●●市
長之印
※ Por motivo de renovação do Certificado de Registro de Estrangeiro (Gaikokujin touroku) , o endereço
gensen não constar mais no documento, favor solicitar na prefeitura (departamento civil – shimin-ka) o
comprovante de endereço Gaikokujin Touroku Genpyou Kisai Jikou Shoumeisho, e anexar com os
demais documentos.
Contribua anexando as cópias do documento (no verso), e entregue junto com a declaração
de imposto, para confirmar suas obrigações tributárias.
-9-
Favor colar a c pia
da frente do
Gaikokujin Touroku
Favor colar a c pia
do verso do
Gaikokujin Touroku
-10-
Veja no verso o exemplo, preencha os
dados e entregue junto com a declaração
de imposto de renda.
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS DEPENDENTES FAMILIARES
E BENEFICIÁRIO DAS REMESSAS DE DINHEIRO
扶養親族等関係図及び送金先
Primeiramente leia com atenção.
Por exemplo
1 Colocar ○ no nome do dependente.
1 Colocar × se os pais estão falecidos.
(扶養する親族を○で囲む。父母で死亡している者については、×を付ける。)
2 Escrever no
(
o país onde está morando.
Brasil
に住んでいる国を書く。）
3 Colocar seta (→) do remetente ao beneficiário.
(送金した相手と本人を矢印で結ぶ。)
4 Se houver outros dependentes, favor discriminá-los.
(その他の扶養家族がいる場合は、書き加える。)
父
母
義父
Pai
Mãe
義母
Escrever com
letra legível
Pai da esposa(o)
Mãe da esposa(o)
Escrever o país onde
reside
住んでいる国
私
配偶者
Eu
Esposa
(Marido)
Japão
子
子
子
Filho(a)
Filho(a)
Filho(a)
Contribua anexando essa folha preenchida, e entregue junto com a declaração de imposto, para
confirmar suas obrigações tributárias.
-11-
Exemplo de Preenchimento
父
母
義父
Pai
Mãe
義母
Escrever com
letra legível
Pai da esposa(o)
Mãe da esposa(o)
Brasil
Escrever o país onde
reside
住んでいる国
私
配偶者
Eu
Esposa
(Marido)
Japão
Brasil
子
子
子
Filho(a)
Filho(a)
Filho(a)
Brasil
Brasil
-12-
３ Documentos de comprovem a ligação com seus dependentes
（扶養親族であることの証明）
Favor colar as cópias no verso dessa
folha, e entregar junto com a declaraçã
o de imposto de renda.
Para declarar de sua esposa(o) ou outros familiares, favor entregar junto com a
declaração de imposto, os documentos que comprovam a ligação com seus
dependentes.
（１）Caso tenha dependentes que residam no Japão
（扶養している親族が日本にいる場合）
Cópia do certificado de registro de estrangeiro (gaikokujin touroku) dos
dependentes.（家族の外国人登録証明書の写し）
【Em caso de adulto】（大人の場合）
登録証明書番号
氏 名
国 籍
生年月日・性別
出生地
記 載 欄
旅券番号
旅券発行日
居住地
上陸許可
年月日
世帯主の氏名・続柄
発 行 者 職 印
在留の資格
職業・勤務先
在留期間
交付年月日
●●．●．●●
次回確認（切替）申請期間
発行市区町村長名
平成 年 月 日
本人の署名
【Em caso de crianças】（子供の場合）
K 第○○○○○○○○号
（１）氏名 NAME
生年月日 DATE OF BIRTH
年 月 日 男M・女
（11）在留期間 PERIOD OF STAY
年 月
（14）居住地 ADDRESS
（15）世帯主 HOUSEHOLDER
（２）（13）国籍等NATIONALITY
（12）出生地 PLACE OF BIRTH
（16）続柄 RELATIONSHIP
（３）（１７）職業等OCCUPATION
（４）（５）旅券番号PASSPORT
年
月
日 発
（９）上陸許可LANDING
年 月 日
（10）在留の資格 STATUS
交付年月日 平成 年 月 日
●●県
発行者
●●市
長之印
-13-
●●県
●●市
長之印
Favor colar a cópia
da frente do
Gaikokujin Touroku
Favor colar a cópia
do verso do
Gaikokujin Touroku
-14-
（２）Caso tenha dependentes que residam no exterior:
（扶養している親族が海外にいる場合）
Favor colar as cópias no verso dessa
・Cópia da Certidão de Nascimento（出生証明書） folha, e entregar junto com a declaração
de imposto de renda.
・Cópia da Certidão de Casamento（婚姻証明書）
・Comprovantes de remessas bancárias feitas aos dependentes（送金証明書）
↓
Por regra, às remessas são limitados aos familiares.
（原則として家族に送金しているもの）
NOTA. Uma pessoa não poderá ser dependente
de duas pessoas. Certifique se os demais
membros da família, não declararam os
mesmos dependentes.
（同じ人について、二人が同時に扶養の対象とすることは、できません。）
Comprovantes necessários caso queira incluir como dependentes, os
familiares que residem no exterior.
（海外に住んでいる家族を扶養親族とする場合に必要となる証明書）
Dependentes（扶養者）
Tipo de comprovante（証明書の種類）
Cônjuge
Sua certidão de casamento.
（配偶者）
（自分の婚姻証明書）
Filho(a)
Certidão de nascimento do filho(a).
（子）
（子の出生証明書）
Seus pais
Sua certidão de nascimento.
（自分の父母）
（自分の出生証明書）
Pais da esposa(o)
（配偶者の父母）
Seus avós
（自分の祖父母）
Avós do cônjuge
（配偶者の祖父母）
Comprovantes
de remessas
＋
Certidão de nascimento da esposa(o)
bancárias
（送金証明書）
e sua certidão de casamento.
配偶者の出生証明書
自分の婚姻証明書
Sua certidão de nascimento e
certidão de nascimento de seus pais.
自分の出生証明書
自分の父母の出生証明書
Certidão de nascimento da
esposa(o), certidão de nascimento
dos pais da esposa(o) e sua certidão
de casamento.
配偶者の出生証明書
配偶者の父母の出生証明書
自分の婚姻証明書
※ Para pessoas não listadas acima, favor anexar comprovante que identifica seus laços familiares.
（上記以外の者の場合は、自分の家族であることが分かる証明書を添付してください。）
-15-
Favor colar as
certidões e
comprovantes
de remessas
bancárias.
-16-
４ Recibo de Despesas Médicas （医療費の領収書）
(Para fazer a dedução das despesas médicas, recibo
de despesas médicas.)
Favor colar os recibos médicos
Caso a quantidade de recibos seja
nessa folha e entregar junto
com a declaração de imposto
grande, favor colocar num envelope e
de renda.
colar nessa folha.
Favor colar os
recibos médicos
originais ou
envelope contendo
todos os recibos.
Cópias não serão
aceitas.
-17-
５ Comprovante de pagamento de Seguro
Nacional de saúde (Kokumin Kenkoh Hoken)
ou Pensão Nacional (Kokumin Nenkin)
Favor colar os comprovantes
nessa folha, e entregar junto
com a declaração de
imposto de renda.
（国民健康保険料や国民年金の支払いの分かる書類）
Favor colar os
comprovantes de
pagamento.
-18-
６ Cópia da capa da caderneta bancária onde será feita a
restiuição do imposto.
Favor colar os comprovantes nessa
（還付される税金の振込口座の通帳の表紙の写し）
整理
番号
folha, e entregar junto com a
declaração de imposto de renda.
Favor colar a cópia
da capa da
caderneta do banco
ou correio
Contribua anexando as cópias do documento nessa folha, e entregue junto com a declaração de imposto, para
confirmar suas obrigações tributárias.
-19-