Ficha de inscrição para consulta

Ficha de inscrição para consulta
data
ano
mês
年
月
記入日
dia
日
nome
sexo
名
性別
前
診察申込書（ポルトガル語）
masc /
data de
fem
nascimento
男・女
生年月日
endereço
住
mês
年
月
dia idade
日
年齢
telefone
所
TEL
profissão
職
ano
nacionalidade
業
国
religião
籍
宗
local de trabalho ou
nome da escola
教
telefone
TEL
勤務先または学校名
endereço do local de
trabalho ou da escola
勤務先または学校の住所
tipo de seguro
保険の種類
Seguro Nacional de Saúde
Seguro Social de Saúde (titular-família)
国民健康保険
会社の健康保険（本人・家族）
Seguro-Idoso
Auxílio Subsistência
老人保険
Clínica Geral
especialidade
pelo qual quer
passar
Neurologia
神経内科
Não possui seguro
生活保護
Cirurgia em geral
内科
保険なし
Ortopedia
外科
Cirurgia Plástica
整形外科
Ginecologia e Obstetrícia
産婦人科
Seguro Privado
プライベート保険
Neuro-Cirurgia
形成外科
Dermatologia
皮膚科
脳神経外科
Urologia
Oftalmologia
泌尿器科
眼科
Pediatria
小児科
Psiquiatria
精神科
Otorrinolaringologia
耳鼻咽喉科
受けたい診療科目
Fisioterapia
リハビリテーション科
Anestesiologia
麻酔科
Odontologia
歯科
Ortodontia
矯正歯科
outros（
その他
）