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Twinkle:Tokyo Women`s Medical University
Title 良好なコントロール下にあったにもかかわらず妊娠後期 子宮内胎児死亡および糖尿病昏睡を起こした糖尿病婦人 の1例 Author(s) 加藤, 彰子; 和田, 順子; 植竹, 純子; 高橋, 文子; 大森, 安恵 Journal URL 東京女子医科大学雑誌, 42(6):461-466, 1972 http://hdl.handle.net/10470/1867 Twinkle:Tokyo Women's Medical University - Information & Knowledge Database. http://ir.twmu.ac.jp/dspace/ 59 （東女医大誌 第42巻 第6号頁461∼466昭和47年6月） 〔臨床報告〕 良好なコントロール下にあったにもかかわらず 妊娠後期子宮内胎児死亡および糖尿病 昏睡を起こした糖尿病婦人の1例 東京女子医科大学産婦人科学教室（主任：川上博教授） 加藤 彰子・和田 順子・植竹 純子 カ トウ ．アキコ ワ ダ ヨリ コ ウエタケ スミ コ 助教授高橋文子一 タカ ハシ フミ コ 東京女子医科大学小坂内科学教室（主任：小坂樹徳教授） 講師 大 オオ 森 モリ 安 ヤス 恵 エ （受付 昭和47年3月29日） はじめに インスリン治療の進歩により，糖尿病妊婦にお ける妊娠合併症は減少し，母体の糖尿病が胎児に で加療中．母親35才で糖尿病に罹患，44才のとき糖尿 病昏睡で死亡．姉，13才で糖尿病を発病し，治療はうけ ていたが，19才で糖尿病昏睡で死亡． 及ぼす影響も少なくなったといわれているが，糖 既往歴：昭和40年4月，／6才のとき，姉の死亡が動機 尿病が妊娠に及ぼす影響，妊娠が糖尿病に及ぼす となって検査をうけ，糖尿病と診断された．以来，糖尿 影響については，まだ十分解明されていない点が 少なくない． われわれは，両親が糖尿病という濃厚な遺伝負 荷をもち，糖尿病の十分な管理下に正常な妊娠を 経過していたにもかかわらず，妊娠後半に軽度の 病専門医の管理の下にインスリン治療を継続し，ほぼ良 は好なコントロールを保ち，糖尿病性神経症以外合併症 なかった．発病間もなく一過性の緩解期を経験した1＞． とぎに増悪することもあったが，インスリン量はほぼ10 単位∼20単位前後で，空腹時」自エ糖値130n】9／Ul前後にコン トロールされていた． 尿路感染症をきっかけに，突然子宮内胎児死亡， 糖尿病昏睡を惹起した貴重な症例を経験したので 月経歴：初潮11才，23日型，持続7日間，中等量，月 経時障害なし． 報告する， 結婚；昭和45年3月（23才） 症 例 既往妊娠歴；なし 患者：永○幸○，23才，主婦 家族歴：父親65才，56才で糖尿病発病，現在当院内科 現病歴：最終月経は昭和45年7月2日から4日問，8 月27日当科で妊娠9週の診断を受けた．当時，糖尿病専 Akiko KAT 6， Yoriko WADA， Sumi取。 Uli＝fAKE and Fumiko TAKAHASHI（Dcpartment of Obstetrics and Gynecology， Tokyo Women’s Medical Collegc＞Yasue OHMORI（Dcpartment of Intcrnal Medicine， Tokyo Women，s Medical Collcgc）l A case of pregnant with diabetic coma whose艶tus died in uterus in late pregnancy in spite of good diabetic control． 一461一 r． 黷U0 門外来の管理下にあり，レンテインスリン16単位で，空 表1 入院時検査所見 腹時血糖値は11gmg姻であった．妊娠28週までインスリ 16．59盈1 血液一般：血色素量 ン需要量の増減もなく，空腹時血糖値はユ00m忽剣前後に ヘマトクリット よくコントロールされ，妊娠経過も順調であった．46年 赤血球数 白血球数 血小板数 1月27日，妊娠30週で朝食前空腹時血糖値157齪9超とな り，尿タンパク（十），尿アセトン（冊），尿沈渣に軽度の 48．5 ％ 486×王04／mm3 ／1，500 ／mm3 正常範囲 St． 白血球百分率 白血球を認めたが，発熱なく，白血球増多もなかった． 8％ Seg． 70 ％ 昭和46年2月10日（妊娠32週）に，腰痛，食欲不振を訴 E． え，空腹時［血糖値160mg／dlのためレンテインスリン20単 Mo． 1％ 位に増量したが，2月13日置妊娠33週）には尿タンパク Ly． 20％ （十），尿糖（十），尿沈渣に白血球：多数／1視野，赤血 球：1∼2個／1視野，上皮細胞：1∼2個／1視野，を 認めたが，尿培養は陰性であった．発熱はなかったが， 白血球数：11，500，右側腹部に圧痛あるため腎孟炎を疑 1 ％ 42 m10 血 沈：30分値 1時間値 2 〃 出血時間：2分 凝固時間：1分30秒一13分 83 〃 102 〃 9．09釦 血清イヒ学：糸窓タソノミク われ，緊急入院した． み／G 入院時所見および経過 1．0 10mg畑 尿素N Na 体格・栄養中・早事，身長158cm，体重58㎏，意 144mEq／L K 識明瞭，血圧n2／88mmr㎏，脈拍数／16／分，整， 5．1mEq／L Cl 98mEq／L GOT 眼球結膜に黄疸なし．頚部リンパ節腫脹認めず， 25unlt 18unit GPT 肺肝境界V肋骨，心音は清，肺野にラ音聴取せ アルカリフォスファターゼ14K−A単位 ず．子宮底29．5cm，腹囲90Cm，児は，第2頭位 で，右騰棘線上で児心音を聴取した（この際，母 親の脈拍数と比較して測定していない）．下肢に 軽度の浮腫を認めた．内診所見では，子宮口未開 大，先進部は児頭で移動性があった，当日は食欲 不振のため朝食をとっておらず，インスリン注射 も行なっていず，午前11時の血糖値は18／mg／dl， 298mg姐】 総コレステロール リポイドP 総ビリルビン 魔糖値（空腹時） 尿 タンパク 糖 了4．2mg姐i O．6mg，娘1 18／m9掴1 （十） （十） pH 6．0 アセトン 沈黒 （一） 血沈の促進も認められ，レンテインスリン20単位 由血球 多数／1視野 赤血球 1−2ノ数視野 Ep． 1−2／1視野 Zyl。 1−2／数視野 の注射と共に直ちに化学療法（カナマイシン19／ 日）を開始した．血色素とHt値に軽度の増加が Keim K B（十）■ みられた．尿所見は前記の如く，pH 6．0，尿タン Salz （＋） 培養 パク（十），尿糖（十），アセトン（一）．沈渣で 陰性 は，白血球：多数／1視野，赤血球：1∼2個ね 分には陣痛もなく，患者は仮眠状態であったが， 視野，上皮細胞1∼2個／／視野，円柱上皮：1∼ 午後11時頃より陣痛の発来をみた． 2月14日午前2時下腹痛を訴え，ベンザリソ5 2個／数視野，短桿菌（十）で，培養では陰性で mg服用させたが軽快せず，午前3時頃より悪心を あった（表1）． 訴之，少量の嘔吐を続けていたが，午前8時30分 入院後も頻脈，腰痛，右側背部圧痛は持続し， 児心音は聴取された（この時も母親の脈拍数との には約300CCのコーヒー残溢様胃内容物を口区吐 比較は行なわれていない）．午後7時30分頃より腹 し， 5％クリニット500ccにビタミンB1100mg， 部緊張感を認めた．rこの時体温は37．3℃，児心音 B210m塞， C 300mg，コントミン10m塞を入れ点滴 施行し，前日と同様にレンテインスリン2Q単位を は聴取できた．EPデポー50mg筋注，ウロビオテ ック2錠，ベンザリン10mg投与した，午後10時20 注射した．この時も児心音は聴取できた．午前11 一462一 61 表2 血液ガス変化 15／H 14ノ王［ 17／H 19／n PM7：22 P・M1・・3・AM2・2・ pH PO2 mml．｛9 PCO2 mlnH寒 B．E mEq／l blood St． Bi mEq／l plasma 7．250 7．453 7．610 140 132 98 62 23．5 21．．5 13．8 3工．8 38．5 一22 一16．4 一4．2 一6．1 十3．1 十3，0 19 11．6 21．5 1／1，5 Regu［ar In＄， 一 3QQ 200 27 筋・静注を行なったが，陣痛増強をみず，8即す 噛＼＼ ぎには全く消失し，9時頃患者は昏睡に陥った． その時の1血1糖値は370−39011】g／d｝，尿アセトン （惜）のため，更に20単位静注により血糖値は 100 G 85 考慮しながら，レギュラーインスリン合計52単位 mg∠ L 400 7．456 自然分娩時，筋労作に伴う糖消費による低血糖も （LL） （R．1．） 7．529 ミナリア桿挿入法による子宮頚管拡張術を試み， Ul、1七 Lente rnSullne（L・L） AMll：00 7．125 イ0 ン20 蚤40 ン60 量80 PMl：00 222mg／d1に下降したが， Kussmanl大呼吸，頻 101520253032週目輔重すポ†差 妊娠週数 胱 1銑 1艦PM 脈，昏睡は改善されず，午後10時30分半らにレギ 図1 妊娠経過中の血糖値およびインスリン四 30分232mg／dl，嗜眠状態がつづいた．大量の輸液 時頃には，悪心はあったが下腹痛はやや軽減し にかかわらず，一般状態の改善が期待できないた ェラーインスリン80単位静注，血糖値は午後11時 め，2月15日午前0時40分気管内吸入麻酔の下に ていた．午後2時頃より胸内苦悶を訴え，頻脈 腹式切開分娩を施行した． （120／分）が続いたが，∫1巳圧は114／78mm｝壇正常 児は頚部に膀帯巻絡が1回あり，2，3809の女 児で，すでに浸軟がみられた．胎盤重量は5509 であった．午後3時頃再びコーヒー残澄様物約 300cc嘔吐した．体温は36．7℃であった．この 時には児心音は全く聴取できず，右緕棘線上では であった． 母親の子宮動脈音のみ聴取された．また一時遠の 術後，血糖値をみながらレギュラーインスリン いていた陣痛が再び発来したが，間歓5分，発作 20単位，ついで8単位投与し，術後7時間目には 10秒の軽度のもので，子宮Uは未開大であった． 血糖値は94m91dl，アチドーシスも改善され，意識 胸内苦悶を訴えたが，心電図には頻脈以外著変は は全く正常となった，術後の全身状態は良好で， みられなかった．午後4時頃，高度の脱水症状， 術後13日目には食餌昂：2，000Cal／Fi， 妊娠前と［司 頻脈，呼吸促迫などから糖尿病前昏睡状態と診断 直のレンテインスリン20単位を継続使用して」血 し，血糖値（図1），血液ガス分析測定を行ない 糖値もよくコントロールされ，尿所見はタンパク ながら，レギュラーインスリン，生理的食塩水の （一），糖（十），pH 6．5，沈渣では白血球2∼3 大量投与など糖尿病昏睡の治療を行なった．午後 4時30分の血糖値348mg／d1，血液ガス分析（表 個／上視野，赤血球多数／1視野，上皮細胞5∼6 2）にてpH 7．125とアチドーシスを認め，傾眠状 個／1視野，円柱上皮（一），尿培養陰性．血液一 態に陥っていた．子宮内胎児死亡がすでに確認さ 般，血清化学にも異常を認めず，術後順調に経過 れているので，分娩誘導を行なうため午後6時ラ し，3月5R退院した． 一463一 62 表3 当教室における糖尿病妊婦例 児の剖検所見 発育良好な死産児で，奇形は認められなかっ 総分娩数 た．主な臓器の所見はつぎの如くであった． 肝：造血巣の遺残がきわめて高度である．肝細 胞の空胞状変性がかなり著しい． 肺：うつ」血が高度で，肺胞内には羊水性異物の 吸引像が認められる． 膵：一般に浮腫性で，巣状の円形細胞浸潤が認 められるが，島組織には異常がない． 合 腎，副腎，胸腺などにもうつ血が著しい．解剖 糖尿病妊婦 40 477名 512 2名 3 4！ 368 2 42 558 4 43 521 4 44 486 2 45 494 2 言卜 3，416名 19名 頻度 0．55％ 二千禾039角三 所見の上では，膵，肝，その他に糖尿病児とし 糖尿病婦人が妊娠すると，妊娠によって糖尿病 ての特異的な所見はなく，肝にみられた空胞変性 が悪化すること，妊娠中毒症や羊水過多症を合併 はグリコーゲン蓄積による可能性はあるが，死後 しやすいこと，周産期死亡率の高いこと，巨大児 変化が進んでおり同定でぎず，詳細は不明であっ が多いことが特徴的である． た． Preinsulin eraにみられた糖尿病昏睡による母 胎盤は絨毛全体が線維性で太く未熟で，部分的 親の死亡は，インスリン治療法の確立とともに著 にも毛細血管の増生があり，絨毛内外の線維素沈 減し，現在，母体の死亡は非糖尿病妊婦のそれと 着が目立ち，また辺縁に融解壊死巣を認めた．易 差がない．すなわちWhite7）の報告では，糖尿病 所により内皮細胞の腫大増加がみられた． 妊婦の死亡率は0．3％で，一般の非糖尿病妊婦死 考 按 亡率0．3年半変わりなく，Malins8）も糖尿病妊婦 わが国では，従来若年性糖尿病患者が少なかっ 306羽中死亡したのは2名で，1名は肺硬塞，1 たため，糖尿病妊婦に遭遇する機会はまれであ 名は低血糖であったという，このように糖尿病妊 ったが，最近若年性糖尿病患者は増加の傾向にあ 婦自身の死亡率は，インスリン治療法の進歩， り，糖尿病と妊娠の合併例も必然的に増加して 糖尿病妊婦に対する特殊な問題の認識などによっ いる．若年性糖尿病患者の多い欧米においては， て，大きな改善がみられた． 糖尿病を合併した妊婦は，インスリンの発見か これに反し，児の周産期死亡率が今日でも依然 ら1950年代までは，約0．2％前後の頻度2）3）であ として高いことは，糖尿病妊婦を管理する上に大 ったが，Harley4）は1956年前ら1963年の8年間で は，約0．66％であったと報告している．わが国で きな問題となっている．図28）9）10）は，多数の糖 尿病妊婦例を有する報告の中から，周産期死亡率 は，全国35機関の症例を集計した九嶋ら5）の報告 の年次的推移を示したものであり，1940年代から によると，ユ960年からユ964年の5年間で，分娩例 95，182例中，糖尿病妊婦は52例（0．054％）であ る．各病院によってその頻度は異なるが，糖尿病 ％ 50 J．PeeL i584児） しHagbard J．Malin＄ i559児） i306児） 40 専門外来をもつ医療機関では，0．13∼0．26％6＞と 推定されている．著者らの病院でも，昭和28年か 30 20 ら昭和38年置では，糖尿病と妊娠の合併例は1例 もみられなかったが，昭和39年回り急増し，その 10 年次的推移は表3の如くで，その頻度は0．55％で 0 ∼194日941194919531958 ある．この頻度は，これまでの報告より更に高 年 ∼ ∼ 5 ∼ 194819521957｝961 く，糖尿病妊婦の増加傾向を示唆するものであろ 図2 うと思われる． 1948】95醤956 ∼ ∼ ∼ 1951 1954｝960 年次的推移と周産期児死亡率 （文献8）9）10）より引用） 一464一 1950｝955】960 19腕1輔鱗 63 その死亡率は順次低下の傾向にあるが，1960年代 よくてもなお周産期死亡の存在する理由は不明で に到ってもなな10％前後の死亡率がみられる． はあるが，糖尿病患者の妊娠におけるコントP一 従来，糖尿病妊婦の子宮内胎児死亡の原因とし ルの重大さを物語るものである． ては，母親のアチドーシスおよび冷痛前症，妊娠 Hagbardlo）は，周産期死亡と母親のインスリン 中毒症，羊水過多症などによるものが多いと言わ 需要量との関係について，周産期死亡を左右する れていた．これらのいずれもがインスリン治療の 決定的因子は，母親がどれだけ多くのインスリン 進歩とともに減少しているので，これに平行して を必要としたかではなく，母親が十分インスリン 周産期死亡も前記の如き年次的減少を来たしたも を用いたかどうかによるのだと述べている． 本症例は，糖尿病の罹病期間が5年未満で，合 のと考えられる． 併症としては，糖尿病性神経症を有するのみで， Kyle11）によれぽ，糖尿病妊婦のFetal lossは 妊娠中毒症を伴ったものでは約23％，羊水過多症 他に糖尿病に特有な」血管障害も認められず，妊娠 のあるものは平均39％，アチドーシスのあるも のでは平均30．1％に見られるという．Whiteや 初期から規則正しく糖尿病の治療管理をうけてい たにもかかわらず，胎児死亡，糖尿病昏睡を惹起 Sexton12）は，妊娠中期にアチドーシスを惹起し した点に問題がある． た場合，そのFetal lossはほとんど100％であ 一般に糖尿病昏睡を誘発する原因として，イン ると述べている．糖尿病患者における妊娠中毒症 スリン注射の中止，ストレス，手術，感染などが や羊水過多症の多い理由や，その発生機転は現在 あげられているが，本症例はこれらのいずれの項 まだ解明されていないが，これらは糖尿病のコン 目にも該当する事件は妊娠中見出し得ない．しか トロールを十分行なうことにより減少させ得る し，妊娠30週で尿タンパク陽性となり，尿培養で し，糖尿病患者の妊娠，分娩の良い結果は，何よ 菌は証明されなかったが，Leukozytoseおよび尿 りも糖尿病のコントロールと密接な関連をもつも 沈渣に白血球がかなり多数みられたことは，尿路 のと思われる．表48）は，Malins8）らが管理した の軽い炎症を示唆するものであると考えられる． 妊娠経過中にみられる尿路感染症は，我妻13） 表4 糖尿病のControlと周産期死亡率 ・・n…l Good Fair によれば占冠∼7弩，その他，Httle14）5．3％， 戟E…1S…b…hlN謙ll・・…1・… 75名1 2名 1名 Whalley15）2∼工0％， Dixon16）， Patrick17）， Kass18） らの報告でも5∼7％にみられる． 4．0タ6 ！04 6 9 14．4 Poor 31 4 4 25．8 not known 40 3 3 ｝15．・ 糖尿病妊婦における尿路感染症について， Kass19）は，糖尿病非妊婦で非症候性細菌尿をもつ もの18％であるのに，非糖尿病妊婦においては6 ％であると述べ，無治療の場合これらの無症候性 細菌尿は，妊娠中腎孟腎炎に進行して行くことを 報告している．そしてさらに，無症候性細菌尿を 治療しない場合は，24％の早産と17％の新生児死 〔Davidson＆Malins，1965文献8）より引用） 250名の糖尿病妊婦についてコントμ一ルと周産 期死亡率をみたものであるが，ケトーシス，低」貢王 亡がみられ，治療した際の・早産率は僅か10％で， 糖がなく，食後2時間の平均血糖値が180mg／dl以 新生児死亡は認められないとも述べている．糖尿 下のものをcOntrol good，同様にケトーシス，低 病妊婦にみられる細菌尿は，Joslin Clinicにおけ 血糖がなく，血糖値が250mg姻以下のものをfair， る統計では， 253例中18例（7％）にみられると ときにケトン尿やケトーシスがあり，糖尿病症状 いう20）． を示し，250mg／d／以上の血糖値のものをpoOrとし て分類してあるが，コントロールgoodでは，周 産期死亡率は僅か4％であり，poOrではその6 本症例は，尿にアセトン体は陽性であったが， その血糖値は決して糖尿病昏睡が予想されるよう な高血糖ではなかった．尿路感染症が誘因となっ 倍の25．8％にみられる．糖尿病のロントロールが て胎児死亡がおき，糖尿病昏睡に到ったと断定す 一465一 64 ることはできないが，しかし，糖尿病患者は感染 示し，原因不明の子宮内胎児死亡，つづいて糖尿 に対して抵抗が弱いので，妊娠中に起こしやすい 病昏睡に到った症例を報告し，子宮内胎児死亡の 尿路感染症に関しては，特にその管理を厳重にす 原因，糖尿病妊婦の管理について，若干の考察を る必要があろう， 加えた． また，糖尿病患者の胎盤は一般に大ぎく，平均重 量は，非糖尿病患者のものより大きいということ が一般にしられているが，子宮内胎児死亡例の胎 盤は比較的小さいのが特徴的であるという報告が 稿を終るにあたり，ご指導，ご校閲下さいました川上 博教授，ならびに内科学教室小坂樹徳教授に深謝致しま す．また，ご教示いただぎました第二病理解剖学教室梶 ある21）．胎盤が小さいため巨大児の発育に応じき 田昭教授ならびに中央検査科病理部平山章助教授に深 れないのかもしれない．White22）は血管障害をも 謝致します． つ糖尿病妊婦の胎盤は，胎児の大きさに比し小さ 文 献 いと述べている．He11man23）は，胎児死亡は胎 1）小坂樹徳・他：日本臨床25（2）（1967） 盤の絨毛血管の動脈内膜炎によって起こるとし 2）Rike， P．M．＆R。M． Fawcett：Amer J Obstet Gynec 56484（1948） 3）Hall， RE．＆A．J．B． Tillmann＝Amer J た，しかし，特有な形態学的所見は証明されてい Obstet Gynec 611107（1951） ない，本症例では，児は33週として1E常の大きさ 4）Harley，」・M・G． et aL＝Brit Med J 2 Janu でありながら，胎盤は5509と非常に大きく，血 （1955） 5）九嶋勝司・他；治療49525（1967） 6）九嶋勝司・他：産婦治療8253（1964） 管障害もなく，Horky， Whiteらの見解を支持し ない，山田24）は，糖尿病妊婦における胎盤の病理 7）w櫨e，P． et aL 3 Joslin’s Diabetes Mellitus． 組織学的所見中，最も顕著で特異的であったの 8）Malins， J．＝Clinical Diabetes Melitus Chap． Lea＆Febiger， Philadelphia 1971 Chap．19 は，末梢絨毛における毛細血管の増生であり，こ 131968．Eyre＆Spottiswood，1．ondon 9／Pee且， J・＝Amer J obstet Gynec 837（1962） れはHorkyの観察に一致する所見であると述べ 10）Hagbard， L．3 Pregnancy and Diabetes Mel】itus．1961．Char王es C． Thomas， Publisher， ている，さらに，絨毛の浮腫，類線維素沈着，石 Springfield 灰沈着，硬塞形成，エanghans細胞の再現， Hafb− ll）Kyle， G．C。＝Ann Intern Med 591， Pt l l， SuppL 3 （1963） 12）Wb量te， P．＆U． Sexton 3 Ann． Intern Med 59 1・Pt l l・SupPl・3 （1963）27 よ り弓1用 aver細胞の増加，絨毛上皮の変性などの所見が Horky21）によって示されているが，糖尿病におけ 13）我妻 発：産婦の世界22237（1970） る胎盤の変化が胎児にあたえる影響については， 14）Litt登e， PJ．： Lancet 2925 （1966） まだ一致した意見が確立されていないとも述べて いる．本症例でも，前記のように，上記所見のい くつかがみられたが，胎児死亡を説明し得るほど 15）Wballey， P・＝Amer J obst Gynec 97723 （1967） 16ノ】）ixo馬 H．G。＆ A．A． Brant 3 Lancet l （1967） の所見は認められなかった．したがって，胎児死 亡の原因は明らかにし得ず，その剖検所見からも 17）Patrick， M・J・3 J obst Gynec 8rit Cwlth 73973 （1961） 18）Kass， E．H．＝Arch Int Med 105194（1960） 正確な死亡時刻を推定することは不可能である 19）Kass， E．H．3 Alm Intern Med 591， Pt l l． が，糖尿病妊婦の管理は，内科，産科医の密接な 協力の下に細心の注意を払ってこれにあたらねば ならないことは当然であり，血糖値が高くなくて も，尿路感染症，その他の僅かな合併症でも，母 SupP13 （1963） P．16よ り引用 20）Marios， C。8．：Joslin’s Diabetes Mellitus． Chap．17． Lea＆Febiger， Philadelphia 1971． 21）Hor欺y， J・＝zbl Gynek 861621（1964） 22）White， P．＝Natural course of pregnancy， 子共に影響をうけるので，軽視することは許され ない． 結 語 家族性負荷の濃厚な糖尿病妊婦において，妊娠 初期，中期と良好なコントロールを得て妊娠を経 過しながら，後期に到って軽度の尿路感染徴候を 一466一 ill Diabetes Mcllitus：III Kongress der Inter． national Diabetes Federation． ed． by Ober− disse， K． and Jahnke， K George Thieme ver− lag 23）Hellman， L．M。；Gynecological and Ob− stetrical I｝athology． ed．2． W．B． Sanders Company I）hiladelphia 1947． Chap．34 24）山田吾市：産婦人科の世界1810（1966）