ふりがな 男 ・ 女 平成29年4月入学（編入学） 受験番号 氏 名 学 部 学科

記 入 要 領
家庭状況調書
受験番号・学部・学科を記入し，該当の
試験区分等に、レ点を入れてください
平成２９年４月入学（編入学）
男 受験番号
・
学 部
女
研究科
ふりがな
氏
名
生年月日 平成
〒
現 住
所
年
月
日 生
□法文学部昼間主コース
□法文学部夜間主コース
□前期・□後期・□推薦Ⅰ・□推薦Ⅱ
□AOⅠ・□AOⅡ・□社会人・□編入学
□大学院一般・□大学院推薦
□大学院社会人
申請者本人と連絡が取れる番号
〒
保護者住所
本人の健康状態
家
族
状
況
・
同
一
世
帯
の
家
族
全
員
続柄
氏
□健康
名
□やや不健康
同居
年齢 職業 別居
診断書及び 6 ヶ月以上長期療養費支払
い明細書を医療機関で発行
学科
専攻
携
電
携
電
帯
話
帯
話
-
-
-
-
□不健康
勤務先・学
校名・学年
(H29.4現在)
平成２８年 平成２８年
分の給与 分の営業
収入（円） 所得（円）
(源泉徴収票)
(確定申告書)
父母などの家計保持者について記入。
主婦なども所得証明書の（写）
生活保護・年金等は 1 年間の合計額がわ
かるものを添付
障がい者手帳の「氏名・障害の
種類や等級、有効期限」がわか
るページの写しを添付
父子母子家庭
□該当
□該当なし
同一世帯のなかで、障がい者又は長期療養者氏名（
）
長期療養者（６カ月以上療養中に限る）
自己負担額
円
別
生活保護
□受給中 □受給なし
控
主たる学資負担者の別居
□該当
□該当なし
除 （単身赴任等。住居・光熱水・通信費実費 ７１万円限度）
円
風水害等による被災 平成
年 月
日発生 被災額
円
男子のみ、希望棟を選択して下さい。（□にレ点を入れてください。）
男
□Ａ棟希望 〔□空きがない場合は、Ｂ棟でも構わない〕
羅災証明書及び被害額がわかる確定申
記子
告（写）を添付□Ｂ棟希望 〔□空きがない場合は、Ａ棟でも構わない〕
入の
〔参考
Ａ棟１１．７㎡
寄宿料月額16、000円、Ｂ棟１３．４４㎡ 寄宿料月額20、000円〕
み
特
下記の書類を添付してください。
① 平成２８年分の源泉徴収票または確定申告書の写し（平成２８年分が入手困難の場合は平成２７年分で
も可）及び、就学者（高校生以下）を除く家族全員の市町村発行の平成２８年度所得証明書〈平成２７年
１月から１２月の所得の証明〉 及び同一世帯の家族全員の住民票。
② 特別控除に該当する場合は、そのことを証明する文書のコピー１部。
③ 合格通知書のコピー１部。