診断と治療面よ りみた食道癌治療成績向上のための問題点

日消外会誌 1 3 ( 1 1 ) : 1 2 2 6 ∼ 1 2 3 0 , 1 9 8 0 年
特
集
lⅢ
診断 と治療面 よ りみた食道癌治療 成績向上 のための問題点
杏林大学医学部第 2 外 科
鍋
谷
欣
市
PROBLEMSIN THE MANACEMENT OF CARCINOMA OF THE ESOPHACUS
Kinichi NABEYA
2nd Surgical DcPartlnent of Kyorin University School of Medicine
索引用語 t早 期食道癌,食 道癌啓蒙運動, カ プセル法擦過細胞診,食 道癌 リンパ節郭清,
食道癌 合併療法,
は じめに
食道痛治療成績向上 のための問題点は,他 の消化器癌
と同様に診断面 と治療面か らの 2つ に大別 され よう。
ゆ
診断面 では食道癌 の 早期発見例 が きわめて少 く,治
療成績 を不良としている最大 の理 由となつている。各種
食道検査法 の発達 した今 日においては,患 者の立場か ら
みて食道癌 の啓蒙 と集団検診の実施,医 師の立場か らみ
て診断技術 の向上な どが要望 され る.
治療面 では手術に よる死亡率はかな り低下 した とはい
うものの ,術 後合併症 の対策,再 発防止 のための合併療
法な どが期待 され る.
1・診 断面よ りみた検討
卜 本 邦 における食道寝の実態
1977年度の厚生 の指標 による食道癌 の死亡率 は,人 口
10万に 対 して 男性7.3,女 性2.1,総 数4.6であ り,年 齢
海 0歳頃か ら増加 しは じめ ,60歳 以上 の高齢者で男
別でヤ
な っている。
性 が high riSkと
また年間 の食道癌 に よる 死亡数は約5,000人で,胃 癌
のち ょうど1/10に
担当す る。この数字 は 決 して少な くな
る。すなわち,年 間 の 食道癌罹患数 は,約 5,000人の死
亡す る末期癌 と,翌 年 に 死亡す るであろ う約5,000人の
いる
進行癌 と,さ らに約5,000人の 早期癌 ,計 15,000人
もの と推定 され る。この うち 1年 間に発見 され る早期癌
は,わ ずかに10∼20例で,ほ とんどは進行癌 として翌年
2,000人にす
に発見 され ,し か も治療 され るのは1,000∼
ぎない.し たが って,食 道癌治療成績 の向上 は,何 よ り
もまず早期痛 の発見にあ るといえる。
ちなみに本邦 における 早期食道癌 の最初 の 報告 は ,
つ
の
1966年東北大学山形 ら ,東京女子医大中山 ら か らみ ら
れたが,そ れ以前 に も1959年中山が千葉大学 で手術 した
症例がある。しか しなが ら,こ れ までの早期食道癌 の発
見例 を手術年度別に調査 してみ ると,1966年 か ら1977年
までは 1年 間 に10例以下,1978年 か ら1974年までは20例
以下 ,1975年か らは20例を こえる年度がみ られたに過 ぎ
ない。この発見手術例数は,年 間死亡数 の0.4%で あ り,
図 1 食 道癌 の生存率 (本邦報告 940例,1951∼
1968年)
い数字 であるが,現 状では社会的に も,ま た治療 にたず
さわ る医師の間で も食道痛 に対す る認識 と関心は,遺 憾
なが ら乏 しい といわ ざるをえない。
ら推定 され る早期癌の状
食道癌 の natural historyか
態か ら死亡 までの全経過は,お よそ 2∼ 3年 と考えられ
求 第1 6 回日消外会総会 シンポ 1
消化器癌治療 成績 向上 のための諸 問題
s T I ( 8 6) 例
sTH(1う
2例 )
進
0・ 例)
鴨
S I 1 1 ( 5 7)5 例
s T I V (0受
例)
1980年 11月
9(1227)
図 2 早 期食道癌 の生存率 (本邦報告 126例,1979年 10月)
87)9%(相 対生若率)
各種食道検査法の発達 した今 日の現状か らみると,社 会
的要因が問題 となっていると考え られ る。
つ ぎに食道痛 の 治療成績 を1951年よ り1968年 までの
全国集計940例についてみ ると,進 行癌 の 平均 5生 率 は
20.0%で あ り,そ の当時 の早期癌は29例であるが 5生 率
表 1 早 期食道癌 126例 の診 断機序
食 遺症 状 あ り
(通過 障害 な ど)
最初 に
食道 検査 し発 見
他 を検産 後 に
食 道 検 査 し発見
5 1 ( 6 ユ. 4 効
32(38.6効
( 4 3 . e 幼
( 9 6 . 2 効
また1979年10月 の 調査 に よる早期食道癌126例の生存
8 3 ( ■ 。。効
( 6 5 . 0 効
2 1 ( 9 5 . g , り2 3 ( ■。。効
( 2 .●0 効
( ■0 。 効
2 ( 4 . γ
効
( 3 . 3 効
他 の症 状 あ り
は58.6%と す ぐれ ていた (図 1).
計
2 0 ( ■0 0 効
症 伏 全 くな し
2 0 ( ■。。の
( ■5 . 9 , 分
( 2 , . 4 効
3%,10生 率74.6%と なって
率 は,粗 生存率で 5生 率79。
いる (図 2)。 また 相対生存率 では87.9%で あ り,早 期
73(57.'め
53(42.工 効
( ■。。夕)
計
1 2 6 ( ■0 0 効
( ■。。効
( ■0 0 効
痛発見に よる治療成績向上の意義は大 きい。
表 2 早 期 ・表在食道癌 のX 線 型 ( 本邦報告 3 6 0 例,
1 9 7 9 年1 2 月)
2.早 期を発見の方法
a.主 訴について
X線 型
早
期
表
早期癌126例の主訴をまとめてみ ると,鴎下時胸痛24.6
%,つ かえ感23.8%,熙 下障害23%の 3つ が最 も主な症
喪在平坦型
18(102%) 4(87%)
状である。これ らの症状は,癌 腫 の形状に よって も多少
表 在 陥 凹型
27(153%)
題 縛
型
51(288%) 15(326%)
揺 歯
型
,3(73%)
君 斗
型
3(17%)
異な り,腫 瘤型 では ,つ かえ感,熙 下障害がう よく,表
層型 では全般的 に多彩な症状がみ られ ,潰 瘍型では,鴎
下時胸痛が過半数 にみ とめ られている。しか し,全 く無
症状 の もの も15.9%に み とめ られている。
さて,こ れ ら症状の種類に よって,い わゆる食道症状
として通過障害 のあるもの,他 の症状 のあるもの,無 症
状 の ものの 3群 に分類 してみると,来 院時に最初に食道
を検査 して癌を発見 してい るものは42,1%と 半数以下で
表 在 隆起 型
56(316%) ,6(349%)
らせ ん 型
3(17%)
正
5(20%)
不
常
隣
総数
早期
R(ch)―
震在
15(150%)
3(8,%)
34(340%) 15(406%)
13(130%)
1(lo%)
2(43%)
R(ch)―
5(135%)
7(7.0%)
7(152%)
2(43%)
な
13(18.0%)
12(120%)
3(100%)
2(54%)
4(100%)
!(o6%)
,77(1000%) Ⅲ (1000%) 100(,000%) 37(1000%)
よび表在食道癌 のX線 型を対比 した ものは ,表 2の ごと
くである。早期癌 は177例 となっているが,こ の うちX
あ り,し か も通過障害 のあ った ものが 大部分 であった
く
表 1),残 りは他の部位 の 検査後 にや っと食道を検査
線 で表在型 と診断 された ものをま とめると57.1%で ,他
して痛を発見 してお り, この中に も食道症状を訴えてい
た ものがかな り含 まれている。医師の食道癌 に対する認
はやや進行 した型 と読んでいる。また ,X線 のみでは正
常あるいは不詳 と診断 した ものが 6例 3.4%に み られて
識 が不足 しているのではないか と考え られ る。
b.X線 検査
いる。
X線 検査は内視鏡検査,生 検 ・細胞診 とともに最 も有
力な検査法の 1つ である.1979年 12月に集計 した早期 お
われわれは早期痛 とくに表在型 の診断 には,粘 膜面 の
微細な変化や,数 髪 の断裂,肥 厚を読影することが重要
であると考えている。このためス ク リー ニ ングの段階 で
診 断 と治療面 よ りみた食道癌 治療成績 向 上のための問題点 日 消外会誌 13巻
10(1228)
表 3 早 期 ・表在食道癌 の内視鏡 型 ( 本邦報告 3 6 0
例, 1 9 7 9 年1 2 月)
内視 鏡 型
表 在 隆起 型
早
期
表
75(424%) 23(500%)
表 な平 坦 型
9(31%)
表在 陥 凹型
46(260%)
3(174%)
隆 起
型
33(186%)
10(217%)
陥 画
型
5(28%)
全周 狭 窄型
3(17%)
不
6(34%)
総
詳
数
1(22%)
3(66%)
在
2,(210%)
2(20%)
39(390%)
18(180%)
5(50%)
(ch)一 早 期
R(ch)一
表在
過細胞診を考案 し,食 道癌 の診断 に応用 している.診 断
率 は教室 の食道癌68例について疑診 を含め91%で あ り,
表在型,鋸 歯型 では100%の 陽性率 であ った。
3.診 断面のまとめ
2(34%)
13(130%)
2(20%)
1(22%)
向
5(135%)
11号
以上の診断面の問題点をまとめてみ ると。食道癌早期
5(135%)
発見 の遅れ る理 由は,
a.息 者側
12(325%)
7(189%)
3(81%)
3(31%)
,77(1000%) 46(1000%) 100(1000%) 37(1000%)
も,充 盈像,二 重造影像 ,粘 膜敷製像が連続的 にえ られ
る,食 道 X線 連続撮影装置ゆを 開発 し,撮 影 タイ ミング
の困難性を解決 している。
C.内 視鏡倹査
内祝鏡検査で も,表 在型 と診断 しえた ものをまとめる
と,73.5%で X線 よ りもさらに 高 い 診断率である (表
3).し か し,内 祝鏡単独 では 不詳 6例 がみ られ,各 種
検査法 の併用が重要であろ う.
め
最近 は東京女子医大遠藤 らの色素検査法 が 広 く応用
され ,癌 病巣の広 が りの判定 に有力な検査法 となってい
る。
d.生 検 ・細胞診
直視下生検 ・細胞診 は,癌 の確定診断上 きわめて有力
な検査法であ り,一 般 にルチ ンとして行われている。し
か し,非 直視下細胞診は本邦ではあま り普及 していない
のが実状 である。
1)症 状が な く,自 覚 しに くい
2)症 状があ って も食道癌 と考えない
3)症 状があると恐怖 してか くす
b.医 師側
1)軽 い症状 に対 して食道検査を行わない
2)検 査 の診断技術が不足 している
C.癌 の性質
1)発 見 しに くい型 がある。
2)特 異な進展形式がある。
などがあげ られ る。また,そ の対策 としては次の よ うな
点が要望 され よう。
a.食 道痛 の知識 の普及
1)大 衆 の啓蒙運動
2)医 師の教育
b.high rおkの 検診―― 高齢者 ・男性 の集団検診
C.検 査法 の改良 ・工夫十-7RE胞診など
最後 に診断面 における項 目の中で ,最 もよく早期癌 の
生存率 との相関を示 した ものは癌腫の最大長径 であった
(図 3).た だ し,50mmを
細胞診 には洗維法 と,擦 過法 の 2つ に大別 され るが,
擦過法 は管状臓器である食道 に適 した検査法 であるとい
めに よる
え よ う。中国では,abrasive ballOn法
検診を行
い ,き わめて高率 に早期食道癌を発見 している.
われわれは,す で に 報告のりした ごとくカプセル 法擦
図3 最
こえる大 きな癌 は 母数が少
ないので除外 している。
すなわ ち,10mm以
り,41mm∼ 50mmで
下 の 微小癌 で 5生 率 が100%で あ
は30%と 低下 している。また,10
mm以
下の痛では大部分が粘膜上皮内に とどまる CP痛
てある ことか ら,将 来 は早期癌 のなかで も,か か る微小
大長径 よ りみた早期 食道癌 の生存率
0 - 1 0 m n l ( n ‐1 0 )
11-20mm(n=25)
21-30mm(n=32)
31-40mm(n‐ 11)
41-50mm(ni 3)
1980年11月
癌を発見す ることが理想であろ う。
H・ 治 療面よ りみた検討
1.手 術切除率 ,死 亡率
われわれの教宝は開設以来 7年 目で,い まだ充分な検
討症例を持たないが,そ の治療成績について検討を加え
11(1229)
図 4 衛前照射 と組織学的深達度 よ りみた 実測生存
率 ( 杏林大 2 外 , 直 ・他病死除 く)
一 とくに a 2 ・a 3 例 につ いて一
る。
食道癌治療成績向上のためには ,い かに切除率を向上
させ, しか も手術死亡率を低下 させ るか とい う相反する
条件 の困難性がある。
教室 の 入院切除率は114例中94例,82.4%で あ り,切
除直接死亡率 は9.6%で あった .こ れ らはすべ て 痛平上
皮癌で,頚 部を除 く即胸手術例である。切除率はかな り
高いが,反 面 ,直 死率 もやや高 く適応の選択が問題 とな
る。
３ 生 率
予後は不良であった 。
２生 率
例 で も非切除 に 終 った By‐
pass 3例,胃 癌 2例 ,挿 管
1例 ,計 6例 の 平均生存月数は4.8月と短 く,進 行癌の
１生 率
また,非 手術例は14例で,そ の内訳は手術拒否 4例 ,
出血死 3例 ,呼 吸器疾患 3例 ,心 疾患 2例 などが含 まれ
ている。その平均生存月数は3.4月 と短 い。なお,手 術
リンパ節 転移 よ りみた実測生存率 ( 杏林大 2
図5
外, 直 ・他病死除 く)
100
直死例 9例 の内訳をみ ると,必 らず しも高齢者ではな
いが ,術 前状態で異常所見をみ とめた もの と,手 術所見
で A3症 例 が多 くなっている.直 接死因では術後肺合
併
症 に よる ものが過半数を占めている.こ れは,気 管支系
お よび後縦隔の リンパ節郭清 に よる例が多 く,か かる例
では術後 の 管理対策が重要 な 問題点であると考えてい
る。
進行度 とくに 組織学的進行度 よ りみた 生存率は ,教
室 の症例が少 な く3生 率 について 検討 したが,stage o
癌 では100%,stage Eヵ Ⅲで35,7%,stage I,Ivで は
10.6%と なってお り,平 均25%で あ った。
Iの 不良であったのは,た またま脈管侵襲の高度な例
が多 く, 2年 経過後に臓器転移死亡をみたためで
ある。
この対策は困難な問題点を含 んでいるが ,術 の
後 強力な
３生 率
手術に よる根治性 の向上は,外 科医 の最 も努力すべ き
問題点であるが,手 術所見および病理所見の うち 2∼ 3
の主な因子について,予 後 との関連を検討 してみ る。
a.進 行度 と生存率
２生 率
2.手 術および病理所見 と生存率
１生 率
この対策 としては 呼吸器内科 との 協力によって術前
aow_v。
lume曲 線 の異常例に術後肺合併症の
発生率が高
いことをみ とめてお り,積 極的な呼吸訓練,呼 吸管理が
大切であると考え られ る.
合併化学療法の必要性を感 じている。
b.外 膜漫潤 の程度 と生存率
一般 に a因 の
子 高度な ものほ ど,予 後は不良の傾向を
みているが,こ れに対 す る 術前照射りの 効果は,a2)a3
症例 においてみ とめ られた.図 4は a2,a3を まとめて
みたが,a2の みで も,a3の みで も有意の差 を もって 3
生率の向上をみ とめている.
C.リ ンパ節転移の程度 と生
存率
われわれは原則 として N2群 か ら N3群 までの可及的
】
郭清 のに努力す る断式を とっているが ,年 齢,全 身状態
診断 と治療面 よりみた食道癌治療成績向上のための問題点 日 消外会誌 13巻 11号
12(1230)
そ の他 の条件 にもよって,理 想的郭清 の不充分な場合 も
ある .図 5で は ,n3(十 ),n4(十 )例 が全例 2年 で死亡
しているので,今 後 は術後合併症 との関係か ら n2群 ま
での郭清 に努力す るが,n3群 以上 は症例 に 応 じて選択
的 に郭清すべ きであると考えている。
一般 に リンパ節転移は予後 との関連が深 く,表 在癌 の
斎 9.3%で あ
5生 率 を集計 してみて も,早 期癌 の 5生 率 ↓
るのに,n(十 )表 在癌 の 5生 率 は23.5%で 一般 の 進行
癌 と同様であった 。かかる リンパ節転移 の対策は,現 状
では容易に解決 されない困難な問題であ る。
d.脈 管侵襲 の程度 と生存率
図 6 の ごとく, I y ' V ( 一 ) 例 の 3 生 率 は4 7 . 9 % と 良
好である。l y ・v 陽 性例を目癌 に 準 じて 分類 してみ る
と, l y ・V ( 十 ) 群 で は 3 生 率2 3 , 5 % であ ったが , I ア・V
図 6 脈 管侵襲 の程度 よりみた実測生存率 ( 杏林大
2 外 , 直 ・他病死除 く)
100
３生率
２生率
１生 率
(十),(‖ )群 ではいずれ も3年 以内 に 死亡 している。
この対策 はやは り合併化学療法 に期待 したい問題点 であ
る.
3.治 療面のまとめ
以上治療面 の問題点をまとめると常識的な結論 ではあ
るが,
1)手 術死 亡率低下 のための努 力
2)手
術 に よる根 治性 の向上
3)再
発防止 のための合併療法
を さらにキ メ細 か く検討 してい きたい 。
おわ りに
食道癌 治療成績 向上 のための問題点を ,診 断面 と治療
面 か ら検討を加 えた 。時 間 の都 合 でふれ なか ったが, こ
のほかに も,術 前術後 の栄養管理 ,高 齢 者 に対す る成人
病 予防 の生活指導 も重要 な問題点 で あ る。
また,早 期食道癌 の本邦集計 に ご協 力を いただいた ,
食道疾患研究会会員 の 方 々に心か ら 感謝 す る もので あ
る。
文 献
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食道癌.癌 の臨床,24:882-887,1978.
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れ た 早期食道癌 の 1例 .胃 と 腸, 1:259266, 1966.
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8: 1224--1226, 1966.
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細観察, 特 に食道病変 の染色 につ いて. P r o g r e s s
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管癌 的早期診 断. 中 華医学雑誌, 8 : 4 5 1 - 4 5 3 ,
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小野沢君夫 ほか : カ プ セル法食道擦過細胞診 に
よる 食 道癌 の 診 断. 日 消外会誌, 1 0 : 1 - 6 ,
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鍋谷欣市 ほか : 健 診 を指 向 した食道癌 の早期診
西F. 胃 と腸 , 14: 1325--1331, 1979.
鍋谷欣市 : 食 道癌 の 術前術後照射. 診 断 と 治
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鍋 谷欣市 : 癌 の リンパ節郭清 を ど うす るか , 一
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存苺淀
石上浩 一 : 食 道癌 の リンパ 節転移 と 手術合併
法療 と しての 制癌 剤療 法. 臨 床 と 研究, 5 1 :
170--179, 1974.