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1 - 市立函館病院
第15回市民公開がん講座 第 回市民公開がん講座 大腸癌に いて vol.2 大腸癌について l ～手術を中心とした治療とその後～ 市立函館病院 消化器病センタ 消化器病センター外科 外科 主任医長 大腸外科担当 笠島 浩行 大腸の構造と働き 右半分：吸水結腸 （水分を吸収する） 左半分：送便結腸 （便を肛門に運ぶ） 癌の罹患率と今後の予測（男性） 癌の罹患率と今後の予測（女性） 当院の大腸癌手術件数 120 H20 9 18現在 H20.9.18現在 100 80 60 直腸癌 40 20 0 結腸癌 8月までの大腸癌手術件数ペース 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 本日の講演内容 1・大腸癌ってどんな病気？ 大腸癌 どんな病気 2 大腸癌の検査法と治療法 2・大腸癌の検査法と治療法 3 大腸癌の手術 3・大腸癌の手術 4 函病の治療成績（最新版） 4・函病の治療成績（最新版） 5・手術後の追加治療 6・地域連携パスによる術後follow体制 「大腸癌」とは？ 大腸癌」とは 「大腸の粘膜から生じる上皮性悪性腫瘍」のこと 食 食生活 （脂肪の多い食事） 遺伝子 （多数の遺伝子が関与） 大腸癌の症状～癌の場所で変化します！ 右半分では 貧血 腫瘤触知 左半分では 下血 血便 便秘 下痢 便柱狭小 上記の症状を放置した場合・・・・・このように発展し緊急手術に！ 腹痛→嘔気・嘔吐→腸閉塞→激烈な腹痛→腸穿孔→腹膜炎 症状はな けど大腸癌が心配な方 症状はないけど大腸癌が心配な方 便潜血反応検査を受けてみてください． • 大腸癌を発見するための最も簡便な検査 • 大腸癌を発見するキッカケの検査 • ですが・・・・確定診断は出来ません！ ↓ 確定診断には大腸内視鏡検査 が が不可欠となります． 欠となります 便潜血が陽性または症状がある方は 大腸内視鏡検査 病理（顕微鏡検査）で癌の確定 組織採取 癌の診断が確定したら・・・ 注腸造影検査：病変の場所・大きさの確認 エコー・CT・MRIなど：転移検索 大腸癌の進行度～stage分類 g Stage 0 Stage Ⅰ Stage Ⅱ リンパ節転移 があれば Stage Ⅲ 3個まではⅢa 4個以上でⅢb 一つでもあれば つでもあれば Stage Ⅳ 大腸癌の治療法はstageで決まります g M癌と浅 いSM癌 内視鏡切除 深いSM癌 とMP癌 癌 腹腔鏡手術 SSより 深い癌 開腹手術 リンパ節転移あり ↓ 手術でリンパ節を顕微鏡 で検査して初めて判明 ↓ Stage Ⅲ Stage Ⅳ 内服の抗癌剤 経静脈的抗癌剤 内視鏡治療 適応は 早期癌（M・SM癌） の浅いもの に限られます 当院の大腸内視鏡 内視鏡検査 3000以上/年 内視鏡的腫瘍切除件数 腺腫：200件以上 癌 ：20件以上 偶発症：出血・穿孔 （頻度は合計で0.3％） 費用：約6万円 手術療法 結腸癌の手術 結腸癌 手術 開腹手術（ より深 開腹手術（SSより深いと考えられる病変） 考えられる病変） 腹腔鏡手術（MPまでの深さと考えられる病変） 直腸癌の手術 低位前方切除術（癌を切除して腸をつなぐ） 腹会陰式直腸切断術（肛門温存できない場合） 経腹経肛門的直腸切除術（限界の肛門温存手術） 手術療法の基本的な考え方 右半結腸切除 横行結腸 上行結結腸 下行結腸 S状結腸 盲腸 直腸 虫垂 S状結腸切除 横行結腸 上行結結腸 下行結腸 S状結腸 盲腸 直腸 虫垂 腹腔鏡手術 腹腔鏡手術の利点と問題点 • 利点 – 創が小さくすむので疼痛が軽減される． 創が小さくすむので疼痛が軽減される – 術後の消化管運動機能の回復が早い． 術後の消化管運動機能の回復が早い – よって早期退院が可能になる． • 問題点 – 開腹手術より時間 開腹手術より時間・費用・設備・人員がかかる 費用 設備 人員がかかる． – 腹腔鏡手術に習熟した術者・助手が必要． – 長期成績がまだ明らかでない． 腹腔鏡手術の実際（S状結腸切除） 結腸癌と直腸癌の手術の違い 周囲に存在する臓器の違い→高度な技術を要する！ 周囲に存在する臓器の違い 1)排便・排尿・性機能を司る神経が隣接→神経温存手術の必要性 2)膀胱 子宮 前立腺に隣接→直接浸潤→合併切除の必要性 2)膀胱・子宮・前立腺に隣接→直接浸潤→合併切除の必要性 3)肛門が近い→肛門温存手術の可能性 低位前方切除術 腹会陰式直腸切断術（Miles 手術） 腹会陰式直腸切断術（Miles’手術） 肛門温存手術とは？ 一般 当院 肛門挙筋 究極 肛門管上縁 外肛門括約筋 内肛門括約筋 括 歯状線 経腹経肛門的直腸切除～肛門温存 ESR 括約筋温存切除 ISR 肛門挙筋 究極 肛門管上縁 外肛門括約筋 内肛門括約筋 括 括約筋切除を伴う肛門温存手術 ＝内括約筋切除（ISR) 内括約筋切除（ISR) ISRは主に大学病院や癌センターを 中心に行われているが特に排便機 能の問題があり 広く普及するまで 能の問題があり，広く普及するまで には至っていない． 予防的人工肛門を置くか否かは施 設によ て意見が分かれる 設によって意見が分かれる． 問題点は 合併症（縫合不全 肛門狭窄） 合併症（縫合不全・肛門狭窄） 肛門機能（排便回数,便漏れなど） ESR Partial ISR Total T t l ISR 肛門挙筋 究 極 外肛門括約筋 内肛門括約筋 当院での適応 適応は腫瘍下縁から切離縁までの距離が2cmとれる腫瘍で肛門 挙筋との固着がない症例で強い肛門温存希望があること 挙筋との固着がない症例で強い肛門温存希望があること． Hakodate Municipal Hospital ISR（肛門温存手術）の実際 直腸 肛門挙筋 癌 肛門 当院での直腸癌の肛門温存率 100 0% 100.0% 直腸癌全体 80.0% Rb以下 60.0% Rbのみ 40 0% 40.0% 20.0% 0.0% 00 01 02 03 04 05 06 当院で人工肛門になる患者様のほとんどは肛門が近いという理 由でなく 腸閉塞や腸穿孔によって緊急手術ｔなり 吻合（つなぐ 由でなく，腸閉塞や腸穿孔によって緊急手術ｔなり，吻合（つなぐ こと）が危険と判断された方なのです． 大腸癌手術を受けると・・・ • • • • 手術後の経過はどうなるのか？ 術後 経 どうなる 手術にかかる費用は？ 追加治療は？ 退院後の通院は？ 大腸癌術後の実際のスケジュール 術後1日目（術翌日） 歩行します 吐き気なければ飲水可です 歩行します．吐き気なければ飲水可です． 術後2日目 トイレまで歩行可能なら尿の管を抜きます． トイレまで歩行可能なら尿の管を抜きます 術後3～4日目 熱が下がって オナラが出たら・・食事開始（3分粥） 熱が下がって，オナラが出たら・・食事開始（3分粥）． 術後4～5日目 3分粥で問題なければ全粥（濃いお粥）になります． 3分粥で問題なければ全粥（濃いお粥）になります 術後5～6日目 全粥を半分近く摂取可能なら 点滴を終了抜去 全粥を半分近く摂取可能なら，点滴を終了抜去． 創部は埋没縫合なので抜糸不要．よって退院可能． 持病・年齢により個人差があります． 最近3年間の主要な手術の成績 手術時間 術後在院日数 200 20 150 15 100 10 50 5 0 0 右半結腸切除 S状結腸切除 低位前方切除 出血量 200 100 0 右半結腸切除 S状結腸切除 低位前方切除 右半結腸切除 S状結腸切除 低位前方切除 グラフはすべて平均値． 出血量の最少は5mlでした． 退院日で最も多かった（最頻値）のは 右半結腸切除：8日目 Ｓ状結腸切除：9日目 低位前方切除：9日目 当院での大腸癌手術後の合併症 院 大腸癌手術後 合併症 結腸癌 直腸癌 合併症 件数 発生率 合併症 件数 発生率 SSI（創感染） 120 17.1% 17 1% SSI（創感染） 52 14 0% 14.0% 縫合不全 16 2.3% 縫合不全 33 8.9% 術後腸閉塞 15 2.1% 術後腸閉塞 16 4.3% 創哆開 11 1.6% 排尿障害 11 3.0% 肺炎 10 1.4% 骨盤内膿瘍 10 2.7% 敗血症 7 1 0% 1.0% MRSA感染症 6 1 6% 1.6% 腹腔内膿瘍 7 1.0% カテーテル熱 6 1.6% カテ テ 熱 カテーテル熱 7 1.0% ストーマ感染 ト 感染 3 0.8% （平成5年以降現在までの合計．表が見づらくなるので1%未満は示しません） 退院後の生活は？ • 食事：とくに制限はありません．飲酒も可． • 排便：手術後は腸管機能回復するまで下痢や便 排便 手術後は腸管機能回復するま 痢や便 秘になる方もいます．約2週間から1ヵ月を目途 にして改善しない場合はお薬でコントロ ルしま にして改善しない場合はお薬でコントロールしま すが日常生活に支障はありません． • 仕事：重いものを持つ仕事の方は開腹術の場 仕事 重いものを持つ仕事の方は開腹術の場 合，約1ヵ月後から可能．デスクワークであれば 退院後まもなく可能です （実際働いてらっしゃいます．） 退院後まもなく可能です． （実際働いてら し います ） • 性生活：機能温存手術をしていますので手術の 影響がなくなる数ヶ月後には可能です． 影響がなくなる数ヶ月後には可能です 当院の治療成績 結腸癌 当院の治療成績～結腸癌 stage 生存数/ 対象数 0 1年 生存率 生存数/ 対象数 40/40 100.0% Ⅰ 102/104 98 1% 98.1% Ⅱ 172/181 Ⅲ Ⅲa ２年 生存率 生存数/ 対象数 33/34 97.1% 91/93 97 8% 97.8% ３年 生存率 生存数/ 対象数 26/29 89.7% 77/80 96 3% 96.3% ４年 ５年 生存率 生存数/ 対象数 生存率 26/29 88.9% 19/23 82.6% 66/69 95 7% 95.7% 50/56 89 3% 89.3% 95.0% 145/159 91.2% 118/136 86.8% 104/123 84.6% 90/114 78.9% 102/111 91 9% 91.9% 83/104 79 8% 79.8% 71/92 77 2% 77.2% 59/84 70 2% 70.2% 49/73 67 1% 67.1% Ⅲb 43/48 89.6% 37/45 82.2% 22/36 61.1% 19/33 57.6% 16/28 57.1% Ⅳ 75/126 59.5% 45/112 40.2% 26/96 27.1% 16/86 18.6% 11/67 16.4% 全体 534/610 87.5% 434/547 79.3% 349/469 72.4% 288/422 68.2% 235/367 1993年1月から2007年6月までに手術し1年以上経過した症例が対象． 亡くなられた方の死因は結腸癌とは限りません．生死不詳率は3.7％． 64.0% 当院の治療成績 直腸癌 当院の治療成績～直腸癌 stage 生存数/ 対象数 0 1年 生存率 生存数/ 対象数 14/14 100.0% Ⅰ 65/66 Ⅱ ２年 生存率 生存数/ 対象数 12/13 92.3% 98 5% 98.5% 56/57 90/92 97.8% Ⅲ Ⅲa 60/65 Ⅲb ３年 生存率 生存数/ 対象数 9/10 90.0% 98 2% 98.2% 45/46 71/79 89.8% 92 3% 92.3% 51/60 30/34 88.2% Ⅳ 37/59 62.7% 全体 296/330 89.6% ４年 ５年 生存率 生存数/ 対象数 生存率 8/10 80.0% 8/10 80.0% 97 8% 97.8% 33/36 91 7% 91.7% 26/29 89 7% 89.7% 57/68 83.8% 44/56 78.6% 33/45 73.3% 85 0% 85.0% 37/51 72 5% 72.5% 33/51 64 7% 64.7% 26/46 56 5% 56.5% 24/33 72.7% 20/30 66.6% 10/24 41.6% 6/19 31.5% 17/56 30.3% 12/48 25.0% 8/43 18.6% 7/36 19.4% 231/298 77.5% 180/253 71.1% 136/220 61.8% 106/185 1993年1月から2007年6月までに手術し1年以上経過した症例が対象． 亡くなられた方の死因は直腸癌とは限りません．生死不詳率は3.9％． 57.3% もう一度，おさらいしますが・・・・ 大腸癌の治療法はstageで決まります． 大腸癌の治療法はstageで決まります M癌と浅 いSM癌 内視鏡切除 深いSM癌 とMP癌 癌 腹腔鏡手術 SSより 深い癌 開腹手術 リンパ節転移あり ↓ 手術でリンパ節を顕微鏡 で検査して初めて判明 ↓ Stage Ⅲ Stage Ⅳ 内服の抗癌剤 経静脈的抗癌剤 大腸癌術後の治療方針 ①stageⅡ以下の患者さま 抗癌剤の有無で差がつかない． 化学療法を施行しない 化学療法を施行しない，3ヶ月に一度の再発チェックのみ． 月に 度の再発チ クのみ ②stageⅢの患者さま 抗癌剤投与による再発予防効果が証明されている． 外来で内服抗癌剤治療を約6か月（薬によっては1年半） ③stageⅣの患者さま 手術単独治療 は治癒が困難 ある 手術単独治療では治癒が困難である． 点滴による抗癌剤全身投与（外来通院でも可能） 場合によって放射線治療を組み合わせる． 線 Stage g Ⅳ大腸癌の化学療法 腸 療法 切除不能・再発症例の平均生存期間（月） 切除不能 再発症例の平均生存期間（月） 5-FU / ll-LV （従来の （従来のGolden Golden standerd standerd） ） IFL 5-FU / ll-LV CPTCPT -11 FOLFIRI 5-FU / ll-LV CPTCPT -11 FOLFOX 5-FU / ll-LV l-OHP 12.5 15.0 17.5 19.5 分子標的治療薬（Bevacizumab ，Cetuximab）の登場 FOLFIRI+Bevacizumab,FOLFOX+Bevacizumabといった組み合わせでさら に上乗せ効果が期待されています． 費用 4週分負担 薬価費用 3割負担 5FU/LV（RPMI） 148 581円 148,581円 44 575円 44,575円 mFOLFOX6 382,404円 114,721円 FOLFIRI 201,500円 60,450円 FOLFOX6＋Bevacizumab 約84万円 高額医療費給付制度をご利用ください．当院がん相談支援センターへ． StageⅣに対する抗癌剤治療の実際 一般の点滴室とは分かれた専用の外来化学療法室で行います． 専用テレビ付きのリクライニングシートが用意されています． 携帯ポンプ（上の写真）を用いることで在宅の化学療法も可能です． （1日目）外来化学療法室で2時間ほど点滴．携帯ポンプで46時間持 続点滴を帰宅後も持続． 続点滴を帰宅後も持続 （2日目）携帯ポンプがカラになったら自宅で針を抜いて終了です． StageⅢ大腸癌の化学療法 g 腸 療法 5-FU / ll-LV （従来 （従来のGolden standerd=注射剤） 注射剤） UFT /LV （ （5-FU/l-LVを内服薬にしたもの） を 服薬 ） zeloda （結腸癌に対して2007年12月より適応） TS--1 TS （適応は通 ているがE id （適応は通っているがEvidenceなし．治験中） なし 治験中） 1.0 0.8 無病生存率 5年 ゼロ ダ群 （n ゼローダ群 （n=1 1,004） 004） 60 8% 60.8% 5-FU/LV療法群 （n=983） 56.7% HR：0.88 （95% CI: 0.77–1.01） HRの上限 1.20 0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96（ヵ月） 非劣性の検定 P<0.0001 優越性の検定 P=0.0682 地域連携パスとは？ がん対策推進基本計画（厚労省の書類より抜粋） z 原則として全国すべての２次医療圏において、３年以内に、概ね１箇所程度拠 点病院を整備するとともに、すべての拠点病院において、５年以内に、５大が ん（肺がん 胃がん 肝がん 大腸がん 乳がん）に関する地域連携クリテ カ ん（肺がん、胃がん、肝がん、大腸がん、乳がん）に関する地域連携クリティカ ルパスを整備することを目標とする。 つまり，がん拠点病院で患者様を囲い込むのではなく，地域の医療機関と連携 して「地域として癌患者の治療にあたりなさい」ということ． 大腸癌術後地域連携パスの目的 難しく言うと・・治療方針の統一化と患者情報の共有 簡単に言うと・・かかりつけ医と手術した外科医が同じ考え で患者さんを診ましょう． で患者さんを診ましょう 大腸癌術後の治療と地域連携パス ①stageⅡ以下の患者さま （化学療法を施行しない，3ヶ月に一度 の再発チ クのみ） の再発チェックのみ） ②stageⅢの患者さま （外来で経口抗癌剤投与） ③stageⅣの患者さま （短期入院または外来化学療法室で FOLFOXなどの全身化学療法） 外来followのみ 地域連携パス 経口化学療法 地域連携パス 経静脈 化学療法 地域連携パス （現状時期尚早か？） UFT/LV地域連携パス（医療者用） UFT/LV地域連携パス（患者用） 道南地域医療連携ネットワークシステム （MEDIKA) 市立函館病院 外部医療施設 ISDN機器 ADSL デム ISDN機器・ADSLモデム SEC ルーター VPN 情報の流れをコ ントロール HIS インターネットを通過中のデータは 暗号化されるため、安全。 患者さんの同意を得るとデータを見られます． 各種サーバ 地域連携パス,MEDIKAを駆使した2人主治医 市立函館病院 連携パスによる 方針統一 インターネット A病院やBクリニック 最後に • みなさん御自身やご家族が大腸癌になったと き， き，どんな治療を受けられるか，お分かりいた な治療を受けられる ，お分 り だけましたか？ • 完全に治癒するには早期発見 完全に治癒するには早期発見・早期治療が 早期治療が 一番です．検診の受診をお勧めします． • 御自身やご家族が直腸癌になり他院で人工 肛門の適応と言われたら 一度ご相談くださ 肛門の適応と言われたら， 度ご相談くださ い．