2016年度 クラブ申込書

※クラブ登録はWEB申請も行っていただけます。WEB申請の環境の無い方は本紙をご利用下さい。
★スポーツ安全保険登録手続きの為、ライセンスを使用する3週間前までに必ず申請をお済ませ下さい。
2016年度MFJ会員公認クラブ登録申請書
様式１７
※本紙と個人のライセンス申込書（様式１６）を漏れなく記入し、申請人数分を添付してお送りください。
※2016年度の1回目のクラブ登録者は、ライセンス会員5名以上での受付となります。（エンジョイ資格のみの場合、人数に入りません。）
※ライセンスは個人宛に送付されます。
★太枠内は全てご記入下さい。記入漏れ等ありますと手続きが出来ませんのでご注意下さい。
申請区分（該当区分を○で囲んで下さい）
クラブコード（4から始まる６桁数字）※継続の場合のみ記入
0.　新規申請（初めてのクラブ登録）
4
1.　継続（過去にクラブ登録あり）
2.　住所変更届、クラブ名変更届
3.　クラブ員の追加
フリガナ
クラブ名
フリガナ
クラブ代表者氏名
姓
名
〒
ー
（番地、アパート、マンション名、部屋番号まで正確に）
都 道
府 県
クラブ現住所
電話番号
（
市 区
郡
区 村
町
）
携帯番号
※昼間連絡が取れる電話番号
FAX番号
（
）
E-mailアドレス
＠
（正確にハッキリと）
クラブURL
(ホームページがある場合）
主たるクラブの活動種目
※該当２つまで○
・ロードレース　・モトクロス　・トライアル　・スノーモビル　・エンデューロ　・スーパーモト
今回申請するクラブ員数
（初回は5名以上）
※2016年度の1回目のクラブ登録申請はライセンス会員５名以上の受付となります。
名 （エンジョイ会員資格のみの場合は、人数に入りません）
※郵送での手続きの際は
１．本紙に2016年度MFJ会員ライセンス申込書（様式１６）を必ず添付し、申請してください。（初回５名以上）
注）ライセンスの証明写真は個人にライセンス台紙が到着後、ご自身で貼る形態ですので、送付は不要です。
注）添付書類（未成年者参加承諾書、講習会修了証等）が必要な方は必ず同封して下さい。
２．様式16の裏面にライセンス申請料金が記載してあります。不足金、過納金が無いよう十分ご注意ください。
３．様式１６のクラブ名、クラブコード欄は必ずご記入ください。（新規はクラブ名のみ）
★クラブ員・今回の申請者（様式16添付）全員をご記入ください。（初回５名以上は必須です）※ライセンスNO欄で初めて取得の方は新規とご記入。
ライセンス№
氏名
ライセンス№
氏名
※初回５名以上で申請し、2016年度クラブ登録が済み、新たにクラブ員を追加される方は、上記クラブ員追加に○を付け、本紙と
様式16（申請料も添付）を一括送付下さい。なお、個人で2016年度ライセンスを取得済みの方は本紙のみ記入し送付下さい。
以下MFJ事務局記入欄
MFJ着信日：
不備/備考欄：
MFJ処理日：
１．現金
２．郵振
３．他
１．不足金
２．過納金
円 ３．他
不備連絡日他