特定疾患医療受給者証交付申請書

様式第１号（第１０条関係）
特定疾患医療受給者証交付申請書
生年月日
(フリガナ)
氏
名
住
所
申
性別
〒
医
療
保
険
・
理
由
１ 新規申請
・ 無
他県
受給者番号
平成
住
所
－
）
３ 他都道府県からの転入
年
月
日～
年
月
日
（介）
受給者との続柄
記号番号
受給者と同一人で
名
－
政 ・ 組 ・ 船 ・ 共 ・ 国 ・ 退 ・ 国組 ・ 後高
被保険者氏名
氏
日
そのときの受給者証の有効期間
有 ・ 無
保 険 種 別 （ 該 当 に 全 て ○ ）
月
職業
２ 症状の増悪による
発行機関名
生
計
中
心
者
女
年
5（
これまでの医療受給者証交付歴
有
男
－
請
本県
明・大・昭・平
１．ある
２．ない （２の場合は下欄に記入してください。）
受給者との続柄
〒
－
同一生計内の他受給者
受給者番号
5（
氏
－
－
）
名
1 ﾍﾞｰﾁｪｯﾄ病 2 多発性硬化症 3 重症筋無力症 4 全身性ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽ 5 ｽﾓﾝ 6 再生不良性貧血 7 ｻﾙｺｲﾄﾞｰｼｽ
8 筋萎縮性側索硬化症 9 強皮症・皮膚筋炎及び多発性筋炎 10 特発性血小板減少性紫斑病 11 結節性動脈周囲炎
（結節性多発動脈炎・顕微鏡的多発血管炎） 12 潰瘍性大腸炎 13 大動脈炎症候群 14 ﾋﾞｭﾙｶﾞｰ病 15 天疱瘡 16 脊髄
小脳変性症 17 ｸﾛｰﾝ病 18 劇症肝炎 19 悪性関節ﾘｳﾏﾁ 20 ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患（進行性核上性麻痺・大脳皮質基底
核変成症・ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病） 21 ｱﾐﾛｲﾄﾞｰｼｽ 22 後縦靱帯骨化症 23 ﾊﾝﾁﾝﾄﾝ病 24 ﾓﾔﾓﾔ病（ｳｲﾘｽ動脈輪閉塞症） 25 ｳｪｹﾞ
ﾅｰ肉芽腫症 26 特発性拡張型(うっ血型)心筋症 27 多系統萎縮症（線条体黒質変成症・ｵﾘｰﾌﾞ橋小脳萎縮症・ｼｬｲ･ﾄﾞﾚｰｶﾞ
ｰ症候群) 28 表皮水疱症(接合部型及び栄養障害型) 29 膿疱性乾癬 30 広範脊柱管狭窄症 31 原発性胆汁性肝硬変
32 重症急性膵炎 33 特発性大腿骨頭壊死症 34 混合性結合組織病 35 原発性免疫不全症候群 36 特発性間質性肺炎
37 網膜色素変性症 38 ﾌﾟﾘｵﾝ病 39 肺動脈性肺高血圧症 40 神経線維腫症(Ⅰ型・Ⅱ型） 41 亜急性硬化性全脳炎
42 バッド・キアリ(BuddｰChiari)症候群 43 慢性血栓塞栓性肺高血圧症 44 ライソゾーム病（ファブリー[Fabry］病含む）
45 副腎白質ｼﾞｽﾄﾛﾌｨｰ 46 家族性ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ血症（ﾎﾓ接合体） 47 脊髄性筋萎縮症 48 球脊髄性筋萎縮症 49 慢性炎症
性脱髄性多発神経炎 50 肥大型心筋症 51 拘束型心筋症 52 ﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱ病 53 ﾘﾝﾊﾟ脈管筋腫症（LAM） 54 重症多形滲
出性紅斑（急性期） 55 黄色靱帯骨化症 56 間脳下垂体機能障害（PRL分泌異常症、ｺﾞﾅﾄﾞﾄﾛﾋﾟﾝ分泌異常症、ADH分泌異
常症、下垂体性TSH分泌異常症、ｸｯｼﾝｸﾞ病、先端巨大症、下垂体機能低下症）
医療機関名称
同時に重症患者認定申請
医療機関所在地
医療機関コード
有 ・ 無
(注)臨床調査個
特定疾患治療研究事業は、重症で希少な特定疾患の研究を推進するための制度であり、提出し
人票の研究利用 た臨床調査個人票が厚生労働科学研究において、個人情報保護のもと疾患研究の基礎資料とし
についての同意 て使用されることを確認した上で、申請してください。（詳細については、裏面を御覧ください。）
上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用について同意し、特定疾患医療受給者証の交付を申請します。
福 岡 県 知 事 殿
平 成
年
月
日
〒
－
申請者
住 所
〃
フリガナ
氏
名
印
（受給者との続柄
5(
－
－
)
１ 申請者は、本人、配偶者、扶養義務者、もしくは同居の親族とします。
２ 申請時には医療保険証（健康保険証）を提示（写しを添付）し、臨床調査個人票、世帯全員の住民
票、必要とする場合は世帯調書及び生計中心者の所得税に関する書類を添付して下さい。(重症患
者として認定されるには、別途所定の手続きが必要です｡)なお、他都道府県受給者証の有効期期間
内に交付申請をする場合は、一部書類の提出省略ができます。
３ 審査の結果承認された場合は、原則として保健所受付日から有効の特定疾患医療受給者証を交付
しますので、申請は診断確定後お早めに行なってください。
４ 各種お知らせは本人に送付されますので、送付先を変更する場合は変更届けを提出してください。
（保健所収受印）
)
＜同意について＞
特定疾患治療研究事業は、重症で希少な特定疾患の研究を推進するため、患者の方
の治療に係る医療費の自己負担分を公費で補助する制度です。
本申請書に添付された臨床調査個人票は、厚生労働科学研究難治性疾患克服研究事
業の研究班において、当該疾患の研究のための基礎資料として使用されますので、こ
のことに同意された上で、特定疾患医療受給者証の交付申請を行ってください。
また、臨床調査個人票の使用に当たっては、個人情報の保護に十分配慮し、研究以
外の目的には一切使用されることはありません。
なお、この同意は、添付された臨床調査個人票を疾患研究の基礎資料として活用す
ることに対する同意であり、臨床調査研究分野の研究班で行われる臨床研究等の実施
に関して協力を求める場合は、改めて、それぞれの研究者から主治医を介して説明が
行われ、同意を得ることとされています。