薬の種類 服用時間 種類・量 服用時間 種類・量 回数 部位 点眼薬 回数

　与薬依頼書　依頼日　年　月　日
保護者名　印
クラス　園児名
病院名
病名
投薬方法
薬の種類
薬の処方された日
内服薬
（1）
服用時間
食（前・間・後）　、ミルク（前・後）
種類・量
錠剤（　錠）・粉（　袋）・シロップ1回分
内服薬
（2）
服用時間
食（前・間・後）　、ミルク（前・後）
種類・量
錠剤（　錠）・粉（　袋）・シロップ1回分
塗り薬
点眼薬
回数
回
月　日
月　日
部位
回数
月　日
回、右眼・左眼・両方
月　日
＊与薬依頼書と処方された時のお薬の説明書またはお薬手帳のコピーもご持参ください。
＊薬を入れた容器や袋には、必ず園児名の記載をお願いします。
与薬依頼書　依頼日　年　月　日
保護者名　印
クラス　園児名
病院名
病名
投薬方法
薬の種類
内服薬
（1）
服用時間
食（前・間・後）　、ミルク（前・後）
種類・量
錠剤(　錠)・粉（　袋）・シロップ1回分
内服薬
（2）
服用時間
食（前・間・後）　、ミルク（前・後）
種類・量
錠剤（　錠）・粉（　袋）・シロップ1回分
塗り薬
点眼薬
回数
回
部位
回数
回、右眼・左眼・両方
薬の処方された日
月　日
月　日
月　日
月　日
＊与薬依頼書と処方された時のお薬の説明書またはお薬手帳のコピーもご持参ください。
＊薬を入れた容器や袋には、必ず園児名の記載をお願いします。