与薬依頼書

松戸市病後児保育室
ラポールマツド
与薬依頼書
平成
年
月
日
医師の診断を受けたところ指示がありましたので、下記のとおり与薬をお願いします。
記
児
童
氏
名
受診した病院名
薬の服用時間
薬
の
種
類
シロップ（
） 吐き気止め （
） その他
粉
薬（
） 熱 さ ま し（
）
錠
剤（
） けいれん止め（
）
座
薬（
）
粉薬の飲ませ方
医師からの注意点
与
薬
そのまま ・ 水に溶かす
熱
・その他（
）
℃以上
その他
日
最後に与薬した日時
月
日
月
日（
時に使用
薬
）
名
与薬は保育士が行う場合があります。よろしければサインをご記入下さい。
保護者サイン
続柄
以下は施設使用欄
与薬時間
与薬時間
サイン
サイン
薬の種類
薬の種類
与薬時間
与薬時間
サイン
薬の種類
サイン
薬の種類
社会福祉法人 さわらび福祉会