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第 133 回山口県医師会生涯研修セミナー
第 133 回山口県医師会生涯研修セミナー 平成 26 年度第3回日本医師会生涯教育講座 日 時 平成26年9月7日(日) 場 所 山口県総合保健会館 2階 多目的ホール 山口市吉敷下東三丁目 1 番 1 号 山口県医師会 日 本 医 師 会 【お知らせ】 1 取得できる単位について ① 日本医師会生涯教育制度の4単位が取得できます。 取得カリキュラムコードは8(医療の質と安全)、9(医療情報)、 19(身体機能の低下)、42(胸痛)、50(吐血・下血)、 62(歩行障害)、63(四肢のしびれ)、82(生活習慣) ② 下記の学会専門(認定)医制度との単位互換が可能です。 ・ 日本内科学会 認定総合内科専門医の更新:2単位(全日) 日 程 10:00 開会 10:00 ∼ 10:30 ミニレクチャー1 非アルコール性脂肪肝炎の病態と対策 −メダカ、マウス、ヒトの解析より− 山口大学大学院医学系研究科消化器病態内科学分野准教授 寺 井 崇 二 … 2 10:30 ∼ 11:00 ミニレクチャー2 重症大動脈弁狭窄症に対する 経カテーテル大動脈弁植え込み術の経験 山口大学大学院医学系研究科器官病態内科学分野助教 岡 村 誉 之 … 6 11:00 ∼ 12:00 特別講演1 座長:山口県医師会副会長 吉 本 正 博 消化器がん治療の最前線:低侵襲治療と個別化医療 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科消化器外科学教授 藤 原 俊 義 … 8 12:00 ∼ 13:00 昼食・休憩 13:00 ∼ 14:00 特別講演 2 座長:山口県医師会専務理事 河 村 康 明 片麻痺リハの最前線: 促通反復療法と併用療法の理論と治療成績 鹿児島大学名誉教授 川 平 和 美 … 12 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科客員研究員 14:00 ∼ 15:00 特別講演3 座長:山口県医師会常任理事 今 村 孝 子 血栓症と血栓性素因∼小児から成人まで∼ 山口大学大学院医学系研究科小児科学分野教授 大 賀 正 一 … 18 15:00 閉会 −1− ミニレクチャー1 非アルコール性脂肪肝炎の病態と対策 −メダカ、マウス、ヒトの解析より− 山口大学大学院医学系研究科消化器病態内科学分野准教授 寺 井 崇 二 −2− −3− −4− 【MEMO】 −5− ミニレクチャー2 重症大動脈弁狭窄症に対する 経カテーテル大動脈弁植え込み術の経験 山口大学大学院医学系研究科器官病態内科学分野助教 岡 村 誉 之 −6− 講演抄録 大動脈弁狭窄症(以下、AS)の罹患率は年齢とともに増加し、欧米の報告では 75 歳以上 では約6%を占めると言われている。成因としては近年、リウマチ性は減少し、動脈硬化性 の AS が増加してきている。AS は緩徐に進行するが、ひとたび症状が現れると 2 年生存率は 50% と予後不良である。有症状の AS は大動脈弁置換術(AVR)が ClassI の適応であるが、AS 患者は高齢者が多く ClassI の適応であっても、併存疾患や手術リスクが高いといった理由か ら約 30%が AVR を受けていないとの報告もある。これまで AS による心不全を発症し内科的 治療にコントロールできないとなすすべがなかった。近年、AVR ハイリスクの高度 AS に対し て経カテーテル的大動脈弁植え込み術(TAVI)が保険償還され、当院でも 4 月より TAVI を 開始した。海外では複数のカテーテル人工弁(THV)が認可されているが、現在、本邦で使用 できるのは Edwards 社製 SAPIEN XT のみである。THV のザイズも 23mm、26mm のみであ り、欧米人に比べ小柄な日本人に安全に留置するためには、詳細な大動脈弁輪径の評価や末梢 血管の評価が重要である。現在まで経大腿動脈アプローチ 6 例、経心尖アプローチ 5 例を実 施し良好な結果を得ている。TAVI への期待は大きいが、解剖学的に TAVI に適さない場合も あり慎重に適応を検討する必要がある。現在でも AVR が第 1 選択であることに変わりないが、 TAVI という新たな治療選択肢を得て、重症 AS 患者の予後改善、QOL 改善に寄与できれば幸 いである。 −7− 特別講演1 座長:山口県医師会副会長 吉 本 正 博 消化器がん治療の最前線:低侵襲治療と個別化医療 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科消化器外科学教授 藤 原 俊 義 −8− −9− −10 − 講演抄録 高齢化や生活習慣の変化により、日本人の主な死亡原因は結核や肺炎などの細菌感染が原因 となる死亡からがん、脳卒中、心臓病へと大きく変化してきています。中でも、がんによる死 亡は年々増加傾向にあり、1986 年以降は死亡原因の第 1 位を占めています。外科治療は化学 療法、放射線療法と並んでがん治療の大きな柱の一つであり、これらを巧みに使った集学的治 療の進歩により、前世紀に比べると一定の治療成績が得られるようになってきてきます。 日本の胃がん死亡率は 1960 年代から男女とも減少傾向にありますが、2009 年のがん死亡 率の中ではいまだに男女ともに肺がんについで第 2 位であり、罹患率では男性で 1 位、女性 で 2 位となっています。すなわち、胃がんは早期発見・治療によって治るがんとなってきて はいますが、重要な消化器疾患であることにはかわりはありません。一方、食道がんの罹患率 は他のがんほど多くありませんが、喫煙と飲酒が確立したリスク要因とされています。食道は からだの深い部位にあり、頸部、胸部、腹部を通っているため、食道がんの手術は大きな負担 を伴います。より低侵襲の治療戦略が、現在、模索されています。 最近、急速に普及している鏡視下手術は、体腔内を覗くカメラを使って行う手術です。腹腔 鏡手術では、腹部に 5-12mm 程の穴を 4-5 箇所あけ、そこからカメラや専用のエネルギーデ バイス、鉗子などを挿入して行います。私たちは、早期胃がんに対しては腹腔鏡を使った傷の 小さい手術を積極的に行っており、最近では手術支援ロボット da Vinci を使った手術も試み ています。また、食道がんの手術では、胸腔鏡や腹腔鏡を用いた体に優しい手術を実施するこ とで、術後呼吸器合併症の減少や立位までの時間、在院日数などの短縮を実現できています。 さらに、周術期管理を外科医のみでなく、麻酔科医、看護師、理学療法士、薬剤師や歯科医な ど多職種のチームで行うことで、合併症の少ない安心で安全な低侵襲治療が可能となっていま す。 大腸がんの罹患率は、1990 年代前半までは増加し、その後は横ばい傾向ですが、死亡率は 1990 年代半ばまで増加し、その後は少しずつ減少傾向にあります。男女とも罹患数は死亡数 の約 2 倍であり、これは大腸がんの生存率が比較的高いことに起因します。大腸がんの生存 率の向上には、新たな抗がん剤の開発が大きな牽引力となっています。特に、がん細胞の持つ 悪性形質を分子レベルでとらえ、それを標的として効率よく作用するようにつくられた分子標 的薬は、標準治療とされている組み合わせに上乗せすることで生存期間の延長に寄与していま す。しかし、この分子標的薬は、すべての患者さんに同等に有効ではありません。 がん細胞に増殖のシグナルを伝達する経路に遺伝子変異があると、分子標的薬の効果が発揮 されなくなります。すなわち、遺伝子変異を調べることで、分子標的薬が効く患者さんと無効 な方を選別することが可能です。効果が期待できない患者さんの副作用を抑え、分子標的薬の 効果を最大限に発揮させるのが、この個別化医療です。そのためにはより簡便な遺伝子検査が 必要であり、私たちはこの分野でも新たな試みを行っています。 本講演では、私たちの実践している低侵襲治療と個別化医療の実際を紹介し、日常診療にお ける重要性について考察いたします。 −11 − 特別講演2 座長:山口県医師会専務理事 河 村 康 明 片麻痺リハの最前線: 促通反復療法と併用療法の理論と治療成績 鹿児島大学名誉教授 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科客員研究員 −12 − 川 平 和 美 −13 − 講演抄録 ���������� ������� ������������ ���������� ���������� ����� ��������������� −14 − ����� �������� ����������������������� ���������� −15 − ���������� ������������������������������������������������� ������������ ���������� �������������� ��� ������� ������������������ ������������������� �������������� �������������� ����������� ��� �������� ��������������������� ���������� ������������ �������������� −16 − ������������������� ����� �������������������������������������� �������� �������������������������������������� ������� 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(NETs)や感染早期に産生されるフィブリノゲンや炎症性サイトカインは免疫と凝固を結ぶ重 要なメディエーターである。血栓には、血管の傷害部位からの出血を阻止する「生理的血栓」 と、 血管内で形成され組織・臓器の血液循環を障害する「病的血栓」がある。局所における止血血 栓の形成と退縮には凝固線溶系が不可欠だが、それ以外の部位では凝固制御系により病的血栓 の形成が阻止される。 日本人は欧米人より血栓塞栓症が少ない。これは食生活などとともに、日本人にはない血液 凝固第 V 因子ライデンやプロトロンビン多型の遺伝的背景に基づくと考えられてきた。しか し、生活習慣の変化と高齢化から日本でも血栓症が注目され積極的な対策がとられるようにな った。成人血栓症の治療管理に、血栓溶解療法や新しい抗凝固薬が貢献している。 こどもの血栓症は稀としてこれまで注目されなかった。血栓症の発症ピークは新生児期と思 春期にあり、近年先進国で発症が増加している。これは、新生児医療、心臓外科手術、小児集 中治療、そして画像診断の進歩が関与している。中心静脈ライン、人工弁、長期臥床などは小 児血栓塞栓症の誘因である。自然抗凝固因子であるプロテイン C、プロテイン S およびアンチ トロンビン欠損症は、他の遺伝性血栓症と比較して血栓のリスクが高いため、早期診断が重要 である。一方、 これらの抗凝固因子活性は他の多くの凝固因子と同様に年齢とともに上昇する。 また、ビタミン K 欠乏症や感染症はとくに新生児・乳幼児の活性値に影響する。したがって、 小児期に抗凝固因子の先天的異常を診断することは難しい。 日本人成人の血栓性患者には、遺伝性プロテイン S 異常が高頻度である。一方、先天性・後 天性プロテイン C 欠乏は新生児や重症感染症患者の電撃性紫斑病の原因として知られる。プ ロテイン C は血管内皮の endothelial receptor (EPCR) に結合し、トロンボモデュリンと活性化 トロンビンの複合体によって活性化される。活性化プロテイン C は抗凝固作用以外に、直接 的な抗炎症および細胞保護作用を有する。トロンボモデュリン製剤や活性化プロテイン C 製 剤は播種性血管内凝固症候群を合併する敗血症の治療に有用であることが示唆されている。最 近私たちは、日本人小児における遺伝性血栓症の分子疫学を明らかにして、プロテイン C 異 常の重要性を示した。本セミナーでは自験例を紹介しながら、感染症と止血機構の関係、さら に成人と小児の血栓性素因について、最近の知見を概説する。 −19 − ����� ���� ���������� � ���������������� � �� � � � � � � � � � � �� � � �� � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � �� � � �� � −20 −