第79回島根画像診断研究会症例集

第79回島根画像診断研究会
2016年11月
ホテル宍道湖
症例1
松江赤十字病院 放射線科
提示
第79回島根画像診断研究会_2016年11月_ホテル宍道湖
症例：10代後半 男性
現病歴：頭痛にて受診。
白血球9600、CRP13
髄液：リンパ球58、多核白血球15、
単核球21、外観清、糖定量58、
蛋白定量26
既往 漏斗胸術後
頭部MRI
T1WI
T２WI
MRA
造影T1WI
胸部単純CT
X月Y日
上記の2週間後
考えられる疾患は？
解説
CT所見
両肺に多発結節影あり。
短期間にサイズ変化見られることから炎症を考える。
MRI所見
蝶形骨洞内に液体貯留と粘膜肥厚あり。
近傍の海綿静脈洞にT1強調像で低信号、T2強調像で中等
度信号を呈し、造影T1強調像にて濃染される領域が見ら
れる。MRAでは両側内頚動脈の海綿静脈洞部で血管丌整/
狭窄を来している。
１８
F-FDG PET
右海綿静脈洞部に強い集積あり。
両肺の結節影にも集積認める。
治療経過
クリプトコッカス・アスペルギルス・カンジダ抗原、β-Dグルカンはいずれも陰性
ではあったが、肺結節、髄膜炎、副鼻腔炎（海綿静脈洞/血管への浸潤疑い）から
感染症（真菌症）を疑われた。
抗生剤投不：アムホテリシンB、メロペン（カルバペネム系）
その後バンコマイシン追加。
炎症反応下がらず。
画像上も増悪。
多発血管炎性肉芽腫？（ANCAは陰性ではあったが）
ステロイドパルス療法併用（ソルメドロール1ｇ×3日）
肺結節のVATS生検
Grocott染色
病理組織診断：
Pneumonia with microabscess
ラングハンス型巨細胞認めず。
血管炎の所見認めず。
Grocott染色陽性を呈するrod状の菌が存在。
放線菌症
肺標本のPCRでActinomyces gerencseriae
のDNA検出。
放線菌症
放線菌症は微好気性ないし嫌気性グラム陽性菌である
Actinomyces islaelli（まれにA. naeslundii/
viscosus 複合体、A. odontolyticus、A. meyeri と A.
gerencseriae ）が原因の慢性化膿性肉芽腫性疾患である。
口腔内常在菌であり，しばしば気管支，消化管，女性性器から
分離される。特に齲歯，歯垢，扁桃陰窩などに無害性に存在し，
組織の損傷や他の感染によって宿主の抵抗が失われてはじめて
病原性を発揮する（ただし、免疫丌全状態でない健常宿主でも
発症し得る）。放線菌症の好発部位は，顔面・頸部40～60％，
腹部20～30％，胸部10～20％であり，鼻副鼻腔は非常にま
れである。
周囲への浸潤性変化が強く、時に悪性腫瘍との鑑別が難しい。
放線菌症
診断
白血球増多，血沈亢進，CRP高値などの非特異的炎症
反応所見を認めるが、抗体価など特異的な血清学的な診断法
がないため、術前診断は困難である。
確定診断は病理組織学的な菌塊の証明。
放線菌の培養は難しく、２％という報告もある。
治療法
ペニシリンの長期投不が原則。テトラサイクリン、エリスロ
マイシン、クリンダマイシン、ニューキノロン系抗菌薬の
経口投不も治療効果があるとされている。
慢性陳旧性変化/肉芽腫性病変が強い場合には外科的処置。
鑑別
・真菌症
画像上は鑑別困難。
クイズの回答としてはこちらも正解とします。
・多発血管炎性肉芽腫
硬膜肥厚。
蝶形骨洞限局の副鼻腔炎は少ない。
・サルコイドーシス
肺結節陰影はGalaxy appearance。
髄膜炎や結節状濃染。
症例2
松江市立病院 放射線科
提示
第79回島根画像診断研究会_2016年11月_ホテル宍道湖
60代女性 無症状
• 膵病変の経過観察中
• 血液検査異常なし。
• CEA 0.8. CA19-9 8.2
RARE TE 83msec
3D MRCP TE 654
CE+ early
CE+ delay
考えられる疾患は？
解説
CECT delay
4年前
病理
• Pancreatic carcinoma, Pb, cystic type, Tis, 3×2.8×2.3㎝
(TS2):mucinous cystadenocarcinoma, ly0, v0, ne0, mpd(-),
s(-), rp(-), pv(-), asp(-), pl(-), PCM(-), DPM(-)
•
No lymph node metastasis
• 硝子化の強い嚢胞壁の内腔に、コレステリン裂隙を伴うフィ
ブリン硬化組織・壊死組織が結節状に突出していますが、そ
の表面を覆うように粘液性円柱上皮や好酸性円柱上皮の被
覆が断続的にみられ mucinous cystic tumorと考えます。大
半の被覆上皮は分化が良いですが、低乳頭状増殖、癒合腺
管構造といった構造異型のみられるところでは細胞異型の
増強もあり、全体を高分化な adenocarcinomaと判断します。
粘液性嚢胞腫瘍
• 膵尾部に好発する
• 女性＞男性
• 卵巣様間質を有することが多い（WHO分類では、必須。本邦では必須ではな
い。本症例は含まず、分類不明な粘液産生性膵腫瘍となる。）
• 厚い線維性被膜の嚢胞壁。
T2WIで低信号、遅延性濃染。
• 単房性または多房性（cyst-in-cyst-appearance）
• 内部に粘液、出血、壊死物質を含む。
T2WIで低信号、T1WI高信号。
• 膵管と連続性は1/5以下の頻度。
• 4cm未満で壁在結節のないMCNは良性であった。一方で壁在結節があ
る良性も22%存在。悪性の頻度は6-27％。悪性で壁在結節のある頻度は
52％。漿液性嚢胞のmacrocystic typeやunilocular typeとの鑑別が困難。
IPMN経過観察中、膵癌発生は、0.6％/年。
他臓器癌発生は1.3％/年
IPMN診断時に他臓器癌合併は26％
診断名
• 膵粘液嚢胞腺癌とIPMN
• 粘液性嚢胞腫瘍も鑑別できないので、OKです。
• IPMCは、嚢胞壁の性状が異なり不可です。
• 粘液性嚢胞腺癌または粘液性嚢胞腫瘍のみは0.5点、IPMNのみは0点
症例3
島根大学 放射線科
提示
第79回島根画像診断研究会_2016年11月_ホテル宍道湖
【症例】10代 男性
【主訴】 下血
【現病歴】
幼少期から頭痛持ちであった。
14歳頃から毎日下血あり。
近医受診後、当院消化器内科紹
介受診となった。
パントモグラフィー
①患者背景
初診時頭部CT
初診時造影CT
造影CT(初診から2年半後)
考えられる疾患は？
解説
パントモグラフィー
歯牙腫
①患者背景
初診時頭部CT
軟部濃度腫瘤
骨腫
初診時造影CT
病理診断
Tubular adenoma
病理診断
Tubular adenoma
造影CT(初診から2年半後)
肉眼像：
6x5x2.3cm大の白色充実性で境界不整な腫瘤。
所々に暗赤色調の変化を伴い、膵臓実質や脾
門部脂肪織を巻き込んでいた。
組織像：
異型に乏しい紡錘形細胞が束状の走行を示して
おり,ki-67陽性率は1%未満と低値。
免疫染色では腹腔内デスモイドに合致、神経系，
平滑筋系腫瘍およびGISTは否定された。
家族性大腸腺腫症
（familial adenomatous polyposis: FAP）
家族性大腸腺腫症
• APC遺伝子の生殖細胞系列変異を原因とし，
大腸の多発性腺腫を主徴とする常染色体優
性遺伝性の症候群である．
• 全人口における頻度は，欧米では1:10,000か
ら1:20,000前後，わが国では1:17,400と推測
されている
家族性大腸腺腫症
• 放置するとほぼ100%の症例に大腸癌が発生
する．
• 大腸癌以外にも，消化管その他の臓器に
様々な腫瘍性および非腫瘍性の随伴病変が
発生する
• 大腸癌の発生は10歳代での報告もあるが，
• 40歳代でほぼ50%，放置すれば60歳頃には
ほぼ100%に達する
• FAPの死因の第1位は大腸癌であるが，その
頻度はFAPの早期診断がなされるにつれて
• 減少傾向にある
• 主な大腸外随伴病変のうち，十二指腸癌，デ
スモイド腫瘍は大腸癌以外のFAPの主要な死
因である
Gardner症候群
皮下の軟部腫瘍，骨腫，歯牙異常，デスモイド
腫瘍などを伴う大腸腺腫症はGardner症候群と
呼ばれ，FAPとは別に扱われた時期もあった
APC遺伝子が発見されてからFAPと同一疾患で
あることが明らかになり，この病名が使われな
い傾向にある．
家族性大腸腺腫症
（familial adenomatous polyposis: FAP）
※Gardner症候群
症例4
松江生協病院 放射線科
提示
第79回島根画像診断研究会_2016年11月_ホテル宍道湖
• 症例：30代男性
• 主訴：発熱、頭痛、倦怠感
• 現病歴：前日より発熱、頭痛、倦怠感あり。そ
の後、食事を手づかみで食べるなどの異常
行動を認め当院受診。
• 既往歴：特記事項なし
DWI
ADC
T2WI
FLAIR
T1WI
T2*WI
考えられる疾患は？
解説
画像所見のまとめ
• T2WI/FLAIRで大大脳静脈高信号域を認める
T1WIでは内大脳静脈や大大脳静脈、直静脈洞
に高信号を認める T2*WIでは低信号
• 両側視床や基底核、脳梁膨大部にDWI高信号
域 ADCは低下-上昇
T2WI･FLAIRでは高信号
T2*WIで一部低信号
脳静脈洞血栓症
脳静脈洞血栓症
• 硬膜静脈洞や静脈が血栓により狭窄あるい
は閉塞し、静脈の還流障害により静脈圧が
上昇することで生じる疾患
• 上矢状洞、横静脈洞、直静脈洞に多い
脳静脈洞血栓症
比較的若年者に多く発症し75-80%は基礎疾患を有する
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感染症(副鼻腔炎や中耳炎、髄膜炎、脳炎、敗血症など)
妊娠・産褥期、経口避妊薬
脱水
血液疾患(凝固異常、多血症など)
頭部外傷
脳腫瘍の静脈洞伸展(髄膜腫・転移など)
膠原病
炎症性腸疾患
ベーチェット病
薬物中毒
臨床所見
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頭痛
悪心・嘔吐
乳頭浮腫
痙攣
意識障害
精神症状(異常行動)
若年者における急性発症の精神症状や人格変容は臨床的に
静脈洞血栓症を疑う契機になる
症例
• 入院時の髄液検査で細胞数の増加を認めウ
イルス性髄膜炎が疑われた。
画像所見のまとめ
• T2WI/FLAIRで大大脳静脈高信号域を認める
T1WIでは内大脳静脈や大大脳静脈、直静脈洞
に高信号を認める T2*WIでは低信号
→静脈・静脈洞内の血栓
• 両側視床や基底核、脳梁膨大部にDWI高信号
域 ADCは低下-上昇
T2WI･FLAIRでは高信号
T2*WIで一部低信号
→浮腫や梗塞、出血性病変
鑑別診断
• 急性壊死性脳症：小児が罹患
• 両側傍正中視床梗塞：視床内側