ご利用開始申込書 記入例 ධ ๺ޓᄥ

ご利用開始申込書 記入例
※平成28年1月分以降の検針票をご用意ください。
検針票
（例）
ご注意
●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。
●記入に不備がある場合は、弊社では修正ができません。申込書に再度ご記入いただく必要がありますのでご注意ください。
●文字を訂正する場合は、二重線で消してください。
●お支払方法（新規・変更）申込書も忘れずにお送りください。
平成28年1月分以降の検針票をお手元にご準備のうえ、全ての項目をご記入ください。
ナンワエナジーご利用開始申込書
2 0 お申込み日
個人用（スイッチング）
4
年 月 日
ご 契 約
区
分
❶ ご利用者様
࠽ࡦࡢ
フリガナ
1
検針票Ⓐ部分のご名義
をご記入ください。
1検針票の（姓）
お 名 前
5
࠲ࡠ࠙
（名）
ධ๺‫ޓ‬ᄥ㇢
電話番号
ご使用場所住所を建物
名・部屋番号までご記
入ください。
〒
2
ご使用場所
ご 住 所
本人携帯
家主・管理人
生年月日 西暦 年 月 日生
2
本人自宅
配偶者
㣮ఽፉ⋵㣮ఽፉᏒ᧲㐿↸ ⇟࿾ PCPYC
＠
9
ご 契 約
区
分
請求書が不要の場合 印を入れてください。
5
請求書の郵送不要
その他（
4
）
（姓）
お 名 前
（名）
電話番号
本人自宅
本人携帯
家主・管理人
生年月日 西暦 年 月 日生
家族・親族
配偶者
その他（ ）
平日昼間に連絡がつく番号をご記入ください。
5
※同じご使用場所で電灯契約以外に、電力のご契約もある場合はご記入ください。
他電力会社からの切替えのお客様のご利用開始日については、約1 ∼ 2 ヶ月後の検針日となります。
確定したご利用開始日については、切替手続き完了後、契約内容のお知らせの書類にてご案内いたします。
電気事業者
九州電力
6
その他（ ）
お客さま番号
ビズスタンダード
ビズスタンダードナイト
その他（
）
※詳細については、弊社HPをご覧ください。
7
現在のご契約容量をご記入ください。ご契約容量の変更をご希望の場合は、カスタマーセンターへお問い合わせください。
約
量 （ kW）
❻ 確認事項・ご署名欄
建物名・部屋番号までご記入ください。
❸ ご利用環境
内訳
人
0∼3歳（ 人）
4∼6歳（ 人） 7∼12歳（ 人） 13∼17歳（ 人） 18∼29歳（ 人） 30∼39歳（ 人）
●ナンワエナジー電気供給約款及びオプションサービス利用規約を読み、内容を理解したうえで申込みをします。
●契約期間満了日以前に解約される場合は、違約金として3,000円（税抜）を申し受けます。ただし、引越しの場合およびご使用開始日
または電気需給契約更新日より10 ヶ月目以降に解約される場合は、申し受けません。
●訪問販売・電話勧誘販売によりご契約の場合は、同法令に基づきご契約内容のお知らせを受領した日から起算して8日を経過するまでの
間はクーリング・オフを行うことができます。
●他社からの切替えの場合、お客様の契約期間によっては違約金を請求される可能性があります。現在ご契約の電気事業者にご確認ください。
●現在、暴力団員、暴力団準構成員、総会屋等の反社会的勢力に該当せず、将来にわたっても該当しません。
40∼49歳（ 人） 50∼59歳（ 人） 60∼69歳（ 人） 70∼79歳（ 人） 80歳以上（ 人）
ペ ッ ト
室内同居
室内に同居しているペットはいない
居住形態
持家戸建
持家マンション
賃貸戸建
ご 署 名
賃貸マンション
アパート
新聞広告
新聞記事
DM・チラシ
ラジオ
ホームページ
ネット広告
ネット記事
メールマガジン
SNS・ブログ
家族・知人
フリーペーパー
比較サイト
イベント
看板
その他（ ）
ご家庭用
店舗（昼間）
店舗（夜間）
店舗（24時間）
事務所
工場（昼間）
工場（夜間）
工場（24時間）
ホテル・旅館
学校
病院・介護施設
その他（ ）
※ご紹介者様がいらっしゃる場合はご記入ください。
上記内容に間違いありません。
自署
ධ๺‫ޓ‬ᄥ㇢
その他
テレビ・CM
※弊社使用欄
代理店
コード
NE201607
ご不明な点がございましたら、表面に記載の「カスタマーセンター」にお問い合わせください。
検針票Ⓒ部分をご記入く
ださい。
弊社HPにてシミュレー
ションを 行 い、料 金メ
ニューを決めてください。
お申込みにあたって、下記確認事項を必ずご確認ください。
8
※上記4点について、詳細はナンワエナジー HP（http://e-nanwa.co.jp/）をご覧ください。
●弊社とのご契約期間は、ご使用開始日より1 年目の日までとなります。契約期間満了日の3 ヶ月前までに解約のお申し出が無い場合、
契約期間満了後も1年ごとに同一条件で自動更新となります。
ご 住 所
検針票Ⓑ部分の番号を
左づめでご記入ください。
特定番号 22 桁の番号をご記入ください。
料
金
7 メニュー
●九州電力託送供給約款における需要者に関する事項を遵守します。
●申込みに際し「個人情報の取り扱いについて」の内容を理解したうえで申込みをします。
〒
世帯
世帯人数 合計
どちらか選択してくださ
い。
九州電力等他社からの乗換え ▼ 現在の電気事業者とのご契約について下欄にご記入ください。
6 供給地点 「電気ご使用量のお知らせ」等に記載の
8 ご容 契
フリガナ
10 紹介者
ID
スタンダード オール電化
約 現在のご契約容量をご記入ください。ご契約容量の変更をご希望の場合は、カスタマーセンターへお問合せください。
その他〔 kVA〕
30A
40A
50A
60A
量
4
❷ ご契約者様
紹介者の方がいらっしゃ
る場合には、紹介者ID
を記入してください。
その他（ ）
スタンダードL
❺ 電力契約（低圧電力など）について
MPCPYCEQLR
「ご利用者」と「ご契約名義」や「請求先」が異なる場合はこちらにご記入ください。ご契約者様が法人の場合は法人用の申込書での
お申込となりますので、本申込書ではお申込いただけません。
10
九州電力
通電割引等）によってメリットが出ない場合がありますので、必ず複数月の実績電力量を用いたシミュレーションを行ってください。
請求書はインターネットの「お客様専用サイト」からもご確認いただけます。
郵送不要の場合、ペーパーレス割引として100円割引をいたします。ペーパーレス割引をご希望の場合は必ずメールアドレスをご記入ください。
ご使用用途
（どれか1つ)
電気事業者
従量電灯や季時別電灯
等をご利用のお客様はこ
ちらにご記入ください。
お客さま番号
料
金 ※詳細については、弊社HPをご覧ください。
メニュー 「スタンダードオール電化」等、時間帯によって電力量料金が変わる料金メニューにお申込みの場合は、季節及び現状の割引（8時間
8 ご容 契
お客様専用サイトのログイン ID となります。
認知媒体
複 数 可
（3つまで）
7
平日昼間に連絡がつく番号をご記入ください。
建物名・部屋番号までご記入ください。
請求書の
郵
送
他電力会社からの切替えのお客様のご利用開始日については、約1 ∼ 2 ヶ月後の検針日となります。
確定したご利用開始日については、切替手続き完了後、契約内容のお知らせの書類にてご案内いたします。
スタンダードM
その他（ ）
メールアドレス
九州電力等他社からの乗換え ▼ 現在の電気事業者とのご契約について下欄にご記入ください。
6 供給地点 「電気ご使用量のお知らせ」等に記載の
特定番号 22 桁の番号をご記入ください。
家族・親族
3
❹ 電灯契約（従量電灯など）について
3
❼ Tカード番号
Tカード番号は9桁、もしくは0か9から始まる16桁の番号です。
Tポイント加算をご希望の方は
Tカード番号をご記入ください。
【注意事項】
※クレジット機能付きTカードの場合、クレジットカード番号を記入されないようご注意ください。
※Tカード番号に誤りがある場合、Tカードが有効期限切れ等で無効の場合は、Tポイントの付与ができません。
お客様は、Ｔポイントサービスのご利用にあたり、ご記入いただいたＴカード番号及びＴポイント付与数、その他Ｔポイントサービスをご利用い
ただくために必要な情報を、株式会社ナンワエナジーがカルチュア・コンビニエンス・クラブ株式会社（以下、CCC）へ提供することに同意します。
なお、提供された情報の取り扱いについては、CCCが定める「Ｔ会員規約」及び、株式会社Ｔポイント・ジャパンが定める「ポイントサービス利用規約」
をご確認ください。
9
検針票Ⓓ部分をご記入く
ださい。
電灯契約以外に低圧電
力や低圧季時別電力を
ご利用のお客様はこちら
もご記入ください。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 記入例
お支払方法
（新規・変更）申込書 記入例
ご注意
●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。
●口座番号やカード番号はお間違えないようにご注意ください。
訂正例
●記入に不備がある場合は、弊社では修正ができません。申込書に再度ご記入いただく
必要がありますのでご注意ください。
●文字を訂正する場合は、二重線で消し、金融機関お届け印を押印してください。
修正液での修正不可
お 支 払 方 法（ 新 規・変 更 ）申 込 書
個人用
収納企業使用欄
供給地点特定番号
2 0 00
お申込み日
1
新規契約のお客様は、検針票
Ⓐ部分をご記入ください。ご
契約番号は空欄で構いませ
ん。なお、弊社とのご契約があ
るお客様は請求書をご確認く
ださい。
年 月 日
00
00
新規
4
※ご契約者様とお支払い者は同じである必要があります。
❶ ご契約者様
1▼ご新規の場合は新規申込書と同じ内容をご記入ください。ご契約番号は空欄で構いません。
フリガナ
ご契約者 （姓）
お 名 前
ご 住 所
࠽ࡦࡢ
࠲ࡠ࠙
（名）
ධ๺
ᄥ㇢
5
6
●Ⓐ
供給地点
特定番号
ご 契 約
番
号
〒 ー ●Ⓑ
供給地点
特定番号
ご 契 約
番
号
ご 住 所
7
選択いただく金融機関に届出
された金融機関お届け印を必
ず押印ください。
不鮮明・欠け等が生じた場合
は（押し直し専用）欄に再度押
印ください。
●Ⓒ
「ゆうちょ銀行以外の金融機
関」または「ゆうちょ銀行」の
どちらか１つをお選びいただ
き、口座の情報をご記入くだ
さい。
〒 ー 供給地点
特定番号
ご 契 約
番
号
ご 住 所
お支払方法の変更について
該 当 の 欄 にチェックを 入 れ
て、口座振替またはクレジッ
トカード払 のど れ か １ つ を
お 選 び い ただき、記 入 欄 に
情報をご記入ください。
新規申込
20 登録内容変更
年 月 日
三菱ＵＦＪニコス株式会社（NICOS） 振替日・払込日
27日（休業日の場合はその翌営業日）
私は、三菱 UFJ ニコス株式会社から請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、下記預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。
なお、本書は三菱 UFJ ニコス以外の請求については使用できないものとします。
5
6 金融機関お届け印
（お届けサイン）
࠽ࡦࡢ‫࠙ࡠ࠲ޓ‬
フリガナ
（押し直し専用）
口座名義人
ධ๺‫ޓ‬ᄥ㇢
預 金 者 の
お 名 前
ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか１つをご指定ください。
7ゆうちょ銀行
以 外 の
金 融 機 関
ご指定口座
本 店
銀 行
ٌٌٌ
٤٤٤
信用金庫 信用組合
農協 漁協 労金
店番号
支 店 御中
出張所
口 座 種 別
口 座 番 号
１ 普通預金 ( 総合口座 )
２ 当座預金
取
扱店
日附
印
種目コード 契約種別コード 記号 (６桁目がある場合は※欄にご記入ください ) 番号（右づめでご記入ください）
ゆうちょ銀行
〒 ー 払 込 先
口座番号
3
申 込 区 分
申込年月日
収納企業名
通帳のご名義どおりにご記入
ください。
▼今回のお支払方法変更内容と同じお支払方法に変更される、上記以外のご契約場所がある場合、ご記入ください。
ご 住 所
4
口振番号
収 加
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 ( )
同封の新規申込書と同様
2
顧 客 番 号
733395
㣮ఽፉ⋵㣮ఽፉᏒ᧲㐿↸ ⇟࿾ 供給地点
特定番号
ご 契 約
番
号
複数の弊社電力供給のご契
約があるご契約者様で、今回
の変更と同じ変更をされるご
契約がありましたらご記入く
だ さい 。４ 件 以 上 は カスタ
マーセンターにご連絡くださ
い。
新規申込及びクレジットカー
ド払から口座振替に変更の場
合は「新規申込」、引落口座の
変 更 の 場 合 は「登 録 内 容 変
更」
を選択してください。
同封の新規申込書と同様
〒 電話番号
2
金融機関用
変更
166341
00190−5−73326
0
※
払 込 先
加入者名
三菱 UFJ ニコス株式会社
3❷ お支払方法
金融機関使用欄
検 印
印鑑照合
預金口座振替・自動払込
右面の「口座振替依頼書・自動払込利用申込書」をご記入ください。
クレジットカード
クレジットカード情報を下欄にご記入ください。（右面記入不要）
受付印
申請内容
料金等の種類
❸ 新しいクレジットカードの情報
ローマ字
ご登録名義
カード番号
電気料金等
金融機関コード
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）
月
有効期限
年
1. 預金の支払手続については当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法
で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。
2. 指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても
異議ありません。
3. この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。
4. 上記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。
5. この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦＪニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものと
し、貴店および三菱ＵＦＪニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。
以上
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
収納依頼企業名
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記
該当箇所に○印をつけて三菱ＵＦＪニコスへご返送ください。
1. 印鑑相違 2. 預金種目相違 3. 印鑑不鮮明 4. 名義人相違
担当者使用欄
顧 客 番 号
NE201607
検針票
（例）
ご不明な点がございましたら、表面に記載の「カスタマーセンター」にお問い合わせください。
株式会社 ナンワエナジー
5. 口座番号相違 6. 預金取引なし 7. 支店名相違
8. その他（ ）
【不備返送先】 〒274-8790 日本郵便株式会社 船橋東郵便局私書箱第 30 号
三菱ＵＦＪニコス株式会社 中央システムセンター 宛