KYT危険予知トレーニングノート5(Vol.54)

第5回
危険予知トレーニングノート
さあ、やってみましょう 1‐ 2
杉山 良子さん
監修：武蔵野赤十字病院 専任リスクマネジャー・看護師長 杉山 良子
前号では、ＫＹＴ基礎4ラウンド法で第2ラウンドまで述べました。
引き続き第3ラウンド（対策の樹立）、第4ラウンド（目標設定）を紹介します。
第3ラウンド…
あなたならどうする？（対策の樹立）
第１ラウンドで出された危険ストーリーを第2ラウンドで絞り込
んで◎印をつけます。このシートの◎項目は「注射の混注作
業の途中で話しかけられよそ見をすると、
混注薬を間違える」
としました。こうした誤薬につながることを防ぐ対策を3ラウン
ドでは発言していきます。例えば、
●
取りかかっている注射作業は中断せず、
完結する。
●
注射作業途中での他者の声かけには、
「注射作業中です、
待って下さい」と答える。
【状況設定】あなた（看護師）が朝のミーティングを終え、
9時切り替えの 点滴（ 2層 バッグ）に混注をしていると、
医師が注射伝票をもってやってきました。
●
混注作業は必要な薬剤をそろえて確認してから行う。
●
混注薬は注射伝票に記入されている順番にそって混注し
ていく。
このシートから想定される危険ストーリーの例
●
等、
対策は一人称（自分が実施する言葉）で表現します。
注射の混注作業の途中で話しかけられ、よそ見をすると、そ
第4ラウンド…
れまでしていたことを忘れて、混注していた注射薬を間違う。
●
2層になっている点滴バックは隔壁開通することに気づかず
私たちはこうする（目標設定）
そのまま使用すると、不適切な薬液の注入となる。
●
●
注射針のような鋭利な用具を用いている時に、手元を見な
いで作業をすると、針刺し事故を起こす。
第4ラウンドでは、対策の中から現実的で実効性のあるもの
注射伝票の変更を医師から指示される場合に、伝票をきち
を、皆の合意で選びます。ここでは重要実施項目を「注射
んと見ないで耳で聞くだけだと、聞き違えて指示内容を間
作業途中の声かけには、
“待って下さい”と答える。」として
違える。
●
業務が集中している朝の時間帯には割り込み業務が多いので、
＊印をつけ、皆で唱和します。自分たちは必ずこれをしようと
看護師の集中力が分散して、ヒューマンエラーによる忘れが
確認し合うわけです。安全行動目標としてチーム内で設定さ
多い。
れました。
医療のKYTについて
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医療の特質には、医療の対象は刻々変化していく人間（病気を
たり、ミスの被害者にはなりません。だからこそ、自分の作業、
持った患者）であること、やり直しはできないことがあります。
行為の先には患者が存在していることを常に頭に入れて考え
工業界の建設現場などでは、ちょっとだからと油断して危険行
る必要があります。また、KYTでは自分は“どうする”と一人称
動をとると自分自身の身体に害が加わります。例えば、ヘルメッ
で考えます。自分にとっての仕事の能率よりも、患者にとっての
トをかぶらないでいたら上から鉄板が落ちてきて頭に大けがを
安全を最優先に考え行動して事故を未然に防止していく能力
するなどです。しかし、医療の現場では害を被るのは多くは患
を養っていくのが、医療安全のKYTです。KYTは、シートを見
者です。医療行為をしている看護師等が直接的に痛い思いをし
ながら自分が行っていく安全行動を疑似体験していくのです。