カード加盟店変更届

御中
下記の通り変更を届け出ます。
＜送付先＞ 〒108-8117 東京都港区港南2-16-4
㈱セディナ 加盟店管理部 宛（TEL：03-6714-7797）
カード加盟店変更届
※現契約印
会 社 名
〒
適用開始日
印
−
―
OMC会社コード※
※新契約印
英名
フリガナ
フリガナ
TEL：（ ） −
フリガナ
〒
−
―
―
OMC加盟店番号※
OMC会社コード※
−
セディナ使用欄
フリガナ
フリガナ
〒 −
取扱商品
CAT番号
銀行コード
販売方法
金融機関 口座名義
フリガナ
口座番号
所在地
銀行 信金
信組 農協
フリガナ
支店コード
対面 ・ 非対面
TEL：（ ） −
資材送付
要（ 本社 ・ 店舗 ）・ 不要
預金種別
本店 1 . 普通
支店 2 . 当座
口座番号
TEL：（ ） −
銀行コード
フリガナ
銀行コード
銀行 信金
信組 農協
支店コード
預金種別
本店 1 . 普通
支店 2 . 当座
預金種別
本店 1 . 普通
支店 2 . 当座
口座番号
口座番号
8 その他記入欄
9 ご担当者
様連絡先
部署名
氏名
電話番号
（ ） −
受付日
セディナ使用欄〔店名・店コード・意見〕
担当者印
証 印
受 付
入力日
事務C
フリガナ
銀行 信金
信組 農協
支店コード
起票部署
口座変更希望日
−
店別精算の場合は
ご記入下さい
旧
金融機関 口座名義 金融機関 口座名義
6 支払口座
住 所
新
住 所 送付先名
お 支 払 い
新
5
計算書送付先
〒
フリガナ
預金種別
本店 1 . 普通
支店 2 . 当座
店名
※変更の場合は変更箇所のみ変更後の
内容をご記入下さい
フリガナ
新
銀行 信金
信組 農協
TEL：（ ） −
支店コード
CF加盟店番号※
②
※新代表者の方の生年月日をご記入下さい。T・S・H 年 月 日
銀行コード
年 月 日 振込分より ※弊社都合によりご希望に添えない場合がございます
Ａ02651 Ｌ400-074 Ｓ 加管：2016.08（改16.08） 012K0126
※追加は記入不要
7 店舗情報
新
金融機関 口座名義
印
店別精算の場合は
ご記入下さい
契約印に変更がある場合は
ご捺印下さい。
新
新
フリガナ
〒 −
所在地
フリガナ
−
フリガナ
※ご記入下さい、不明な場合は空欄で結構です
OMC会社コード
上記太枠内は現在届出頂いている内容をご記入下さい。
ＣＦ加盟店番号、
ＯＭＣ会社コードが不明な場合は空欄で結構です。
（お支払精算書または計算書を参照下さい）
4 会社所在地
□ 廃止 ① のみ ※いずれかにチェックして下さい
―
店名
①対象店舗
CF加盟店番号
通 称 名
略 称 名
□ 変更 ① ②
OMC加盟店番号※
代表者名
3
□ 追加 ② のみ
CF加盟店番号※
TEL：（ ） −
2 代 表 者
※日付の指定がございましたらご記入下さい
指定がない場合は、弊社都合にて処理いたします
年 月 日 より 区 分
所 在 地
1 会 社 名
記入日 年 月 日