残高証明書、口座総合明細書および 送金明細書等発行の依頼

ṧ㧗ド᫂᭩䚸ཱྀᗙ⥲ྜ᫂⣽᭩䛚䜘䜃
㏦㔠᫂⣽᭩➼Ⓨ⾜䛾౫㢗
ブラジル銀行在日支店 御中
注)：黒か青のボールペンを用い、枠内をご記入ください。また、該当する欄に レ点 を入れてくださいさい。
名前
フリガナ
名
姓
レミッタンスカードまたは送金依頼人番号
口座番号
第2名義人
第1名義人
ご注意: 郵送によるご依頼の場合、明細書・証明書等は届出住所宛てに郵送されます。
【日本国籍のお客さま】運転免許証、写真付住民基本台帳カードまたは国民健康保険証等の両面コピーを提出してください。パスポートの場合は、別途名前と現住所を
確認できる、住民票の原本（6ヶ月以内に発行されたもの）
または公共料金の領収書を添付してください。
【外国籍のお客さま】在留カード又は特別永住者証明書の両面のコピーを提出してください。外国人登録証明書は、改正入管法施行（2012年7月9日）後の一定の期間に
つき在留カードとみなされます。詳しくは入国管理局のホームページをご覧になるか、当行支店にご照会ください。
書類（住民票の原本または6ヶ月以内に発行された公共料金の領収書)を合わせて提出してください。
該当する項目をチェックしてください。
1. 送金明細書発行（期間をご指定ください）
取引期間
開始（月/ 年）
終了（月/ 年）
受取人指定
全受取人
指定された受取人のみ（受取人名義を記入）
2. 残高証明書発行
3. 口座総合明細書の再発行
期間
開始（月/ 年）
終了（月/ 年）
4. ご希望の口座総合明細書の発行月*：
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
* 手数料引落しの際に残高が不足した場合、
その月の明細書は発行致しません。
5. ブラジル本国のブラジル銀行に保有している口座の明細書発行
口座名義人
フリガナ
名
姓
RG（ID番号）
CPF（個人納税者番号）
支店名
支店コード
預金種目
Poupança
口座番号
Corrente
※ Conta Correnteについて証明書発行をご希望の場合、直近6ヶ月以内の期間までとなります。
（Conta Poupançaは直近30日までとなります）
開始（月/ 年）
終了（月/ 年）
詳しくは、当行ホームページ（bb.com.br/japan）の手数料一覧表、
またはコールセンター（0120-09-5585）
までお問い合わせください。
上記口座から引き落としにて支払います。
必ずご記入ください
郵便振替又は、窓口での支払い。
日付（日/ 月/ 年）
口座をお持ちのお客さまは署名届と同一のご署名をしてください
銀行使用欄
MOD. 11/08J V.Mar16/001
Observação:
Solicitação acolhida por:
Comissionado 1
Comissionado 2
Comissionado 3
Lançamento
Checagem
Comissionado 1
Comissionado 2
Comissionado 3