ニトロプラス 通常アマチュア版権 許諾申請書 （新規） 可 ： 不可

ニトロプラス　通常アマチュア版権　許諾申請書 （新規）
平成　年 月　日
フリガナ
ディーラー名
（イベント申し込みのディーラー名、委託の場合は出店ディーラー名を記載。フリガナ忘れずに！）
イベント名
（今回製造分の販売を予定しているイベント名をすべて記載。複数可）
フリガナ
代表者名
（必ず本名とフリガナを記載。ロイヤリティ支払名義人と同一の名前を記載）
代表者の住所
〒
（郵便番号を必ず記載すること。郵送物を確実に受け取れる住所でお願いします）
代表者の電話番号
（携帯可。掛ける場合に都合の良い時間帯も記載してください）
メールアドレス
（弊社からの連絡は基本的にメールとなりますので、必ず記載してください）
ホームページ
（無ければ結構です）
可　：　不可
ディーラー情報告知
の可否について
（弊社WEB等で「ディーラー名」「ブース番号」「商品情報」「ホームページ」等を掲示することの可否）
商品名
（販売時の商品名を記載）
円
P：価格（税込み）
（イベント等での販売価格を記載してください）
Q：初回生産数量
/ 200個 （上限）
（売る数ではなく、生産する数を記載してください）
ロイヤリティ率
5％
（販売価格に対してのロイヤリティです）
【版権使用料について】
弊社では（生産数）×（販売価格）の合計が１０万円（版権利用料：５０００円）までは、
版権使用料を免除しております。
金額を下記計算式にしたがって記入してください。
（ P × Q × 0.05 ） － 5000円 ＝
円
（0円以下の場合は0円と記載）
使用作品名
（該当するニトロプラス関連の作品名を記載してください）
対象キャラ名
（使用する対象キャラの名称を記載してください）
提出サンプル数
0個
（提出は任意です。お送りいただける場合は弊社住所までお願いします）
商品仕様
（1/6等、スケール表記と、センチメートル表記、レジン、ソフビ等材質等を記載）
備考欄
（その他特記事項を記載。展示のみの場合は「展示のみ」と大きく記載）