申 込 書 平成 23 年度 第 1 回 家庭常備薬一覧（担当者控）

平成 23 年度　第 1 回 家庭常備薬一覧（担当者控）
申込者名
申 込 書
※薬の使用に際しては、添付文書をよく読んで用法・用量を必ずお守りください。 電設工業健康保険組合
歯　磨　等
鎮痛・解熱薬
健 康 食 品 等
栄 養 剤 等
絆 創 膏
そ の 他
目　薬
外 用 薬
斡旋価 数量
400
230
420
700
330
420
680
930
750
1,350
620
460
680
750
300
900
450
880
650
450
420
860
980
680
980
800
1,160
3,900
2,550
2,800
3,500
4,400
3,900
2,700
9,800
12,800
9,800
9,800
5,400
3,400
9,800
260
1,150
450
380
900
1,580
850
700
780
420
7,500
個人支払額
（申込書④と同じ金額）
〈お問い合わせ〉
電 設 工 業 健 康 保 険 組 合　保 健 施 設 課　☎ 03（3265）0 3 0 1
取 扱 い 業 者…日 健（株）
担　当　臼井・関　☎ 03（3437）6 0 9 1
医薬品効能等…　〃　管理薬剤師　亘　〃
円
電設工業健康保険組合
保険証記号
社員コード
番　号
事 業 所 名
所属部署名
申込書は、切り取らないで会社の担当者に提出してください。担当者は、確認後申込書のみ提出してください。
小児用
･整 腸 薬 等
※ 取得した個人情報は、薬品納品のためにのみ使用し、利用目的終了後廃棄いたします。
･鎮 痛 剤
胃 腸
※ 斡旋価は税込みです。
消 炎
口内殺菌薬
※ 品番に○印がある商品は裏面に効能・詳細及び写真が掲載されています。
種別 品番 メーカー
品　名
容量
効　能
市価
肌ケア 53 J & J ラスティングモイスチャー長時間保湿ハンドクリーム 50g 裏面参照
オープン
54 第一三共 マキロンかゆみどめパッチ 23 パッチ かゆみ､ 虫さされに
483
55 第一三共 マキロンsかゆみどめ液 50ml かゆみ､ 虫さされに
819
882
56 キンカン キ
ン
カ
ン 55ml 虫さされ､ かゆみ､ 肩こりに
ヒ
S 6g × 2 虫さされ､ かゆみに
520
57 池田模範堂 ム
58 第一三共 虫
キ
ッ
ク 100ml 虫よけスプレー
1,029
59 第一三共 ピ ロ エ ー ス W 軟 膏 15g 水虫･たむし･抗生物質 + 抗真菌剤配合 1,890
60 第一三共 ピ ロ エ ー ス W 液 12ml×2 水虫･たむし･抗生物質 + 抗真菌剤配合 2,940
61 久 光 サ ロ ン パ ス A e 20 枚×5 肩こり･腰痛･筋肉痛･筋肉疲労･打撲 1,417
62 久 光 フ ェ イ タ ス 14 枚 効きめ成分が浸透･痛みに直接作用（無臭性） 1,659
63 久 光 のびのびサロンシップ 3 枚× 4 肩こり･腰痛･筋肉痛･筋肉疲労･打撲 1,344
64 田辺三菱 タナベインドメタシンシップ 6 枚× 2 インドメタシン含有・筋肉痛や肩･腰の痛み 1,680
65 久 光 サロンシップインドメタシン EX 12 枚 インドメタシン含有･筋肉痛や肩･腰の痛み 1,680
66 共 立 エ レ キ バ ン 30 粒 血行よくしてコリをほぐす 1,260
67 第一三共 フジメタシン 1.0%液 30ml インドメタシン含有･筋肉痛や肩･腰の痛み 1,680
68 久 光 エアーサロンパス DX 80ml フェルビナク含有･筋肉痛や肩･腰の痛み 1,155
69 小 林 新アンメールヨコヨコ 48ml 肩こり筋肉痛（無臭性）
735
70 大 正 パ ブ ロ ン S 小 児 液 120ml せき､ 鼻水､ 発熱に
1,733
935
71 ライオン バファリンジュニアかぜ薬 36 錠 小中学生対象 ジュニア用かぜ薬
72 久 光 デコデコクール
（こども用）12 枚 +4 枚 急な発熱に
（10 時間冷却効果） 756
966
73 第一三共 フジサワデンタル L 50g 歯槽膿漏 ･ 歯肉炎予防
74 第一三共 フジサワデンタルLセット 2 本セット 歯槽膿漏 ･ 歯肉炎予防
2,352
75 佐藤製薬 ア セ ス（ 医 薬 品 ） 125g 歯肉炎､歯槽膿漏の諸症状の緩和 1,611
オープン
76 J & J 薬用リステリントータルケア 500ml 裏面参照
77 J & J リーチ奥まで集中ケアコンパクト歯ブラシ 普通 12 本入 歯を包み込むように磨ける2段植毛 2,016
78 ソフィアテック マイナスイオンハブラシ 替ブラシ1本付 毎分 7000 回の超微細タタキ振動 1,260
79 ア サ ヒ DN 低分子コラーゲン 240 粒 加齢とともに減少する美容系成分配合 1,449
80 キユーピー コ エ ン ザ イ ム Q10 120 粒 健康の維持増進､細胞を活性化（2ケ月分） 4,725
81 キユーピー ブルーベリー&ルテイン 60 日分 長時間の運転に
3,150
3,990
82 サニーライフ セサミン+アスタキサンチン（30日分） 90 粒 裏面参照
5,250
83 久 光 Hisamitsu MSM（グルコサミン） 300 粒 関節軟骨の維持形成に
84 小林製薬 ナ イ シ ト ー ル 85 360 錠 おなかの脂肪が多い方､ 便秘がちの方に 5,460
4,998
85 久 光 コ レ ス ト ン 168カプセル 裏面参照
86 パ ル にんにく有精卵黄
（100 日分） 200 粒 裏面参照
3,990
87 日本精密 ポータブルマッサージャー 2 個セット 裏面参照
14,096
88 T D K 磁気ネックレス（エポールHGデラックス） 56㎝ 裏面参照
16,590
89 T D K 磁気ネックレス（エポールU（ゴールド色）） 43㎝ 裏面参照
14,000
14,000
90 T D K 磁気ネックレス（エポールU（シルバー色）） 43㎝ 裏面参照
体重､基礎代謝･体脂肪率･BMI･
91 オムロン 体 重 体 組 成 計 HBF-903 内臓脂肪
レベル･個人データ4人分 10,500
92 オムロン デジタル自動血圧計（上腕式）HEM-7111 30回分の測定データを記録 大型表示 ワンプッシュ 7,875
ゲルマニウムでコロコロするだけで
93 協 和 ピュアゴールドゲルマニュームローラー
フェイスラインスッキリ
（24金仕上げ） 12,600
420
94 J & J ジ ョ ン ソ ン 綿 棒 200 本 天然コットン100%使用･抗菌コート済み
首･肩などにコロコロボールでマッサージ｡
（マッサージ&アロマ）10ml×3 種（ユー
1,497
95 久 光 ココサロ
カリ･グレープフルーツ･ラベンダー）
96 久 光 久光デコデコクール（大人用）12 枚 +4 急な発熱に（10時間冷却効果） 756
787
97 白 金 足裏スッキリ爽快シート 8 枚 疲れた足裏にピタッと貼って爽快
98 久 光 ライフセラ美容液マスク 良潤肌 5 枚 美容液がじっくり浸透､お肌に潤い 1,260
99 大日本除虫菊 虫コナーズ 屋外用60日&アミ戸用スプレー400ml セット いやな虫をよせつけない 1,964
衣類にニオイがつかない･かけやすい
1,155
100 大日本除虫菊 ゴンゴン 洋服ダンス用 1年防虫 4+2 個 フ
ックで落ちにくい･取替えサイン付き
衣類にニオイがつかない･引出
101 ア ー ス ピレパラアース無臭防虫引き出し用1年用 48 包 24段分･置いたその日から効く 1,291
1,890
102 シチズン シチズン電子体温計 CT-422 体調不良時の検温
546
103 小林製薬 キムコ ジャイアント 活性炭 44g 大型冷蔵庫600ℓまで脱臭 開封後5~6ヶ月 備長炭の8倍
104 ツインバード ホ ー ム ベ ー カリ ー PY-4435W 裏面参照
10,500
水虫
鼻
･炎 イ
･ ンフルエンザ対策
斡旋価 数量
380
360
780
720
970
450
420
580
650
380
360
550
750
280
520
400
320
380
680
640
650
750
270
470
450
3,690
5,360
2,600
1,360
1,800
2,200
600
330
350
380
480
280
860
280
480
280
350
280
330
430
480
330
240
280
240
360
450
虫さされ等
感冒薬
種別 品番 メーカー
品　名
容量
効　能
市価
かぜの初期症状の緩和に
（せき･
1 第一三共 新 ル ル エ ー ス 50 錠 た
1,081
ん･のどの痛み･く
しゃみ）
かぜの初期症状の緩和に
（せき･
1,323
2 大 正 パ ブ ロ ン S 錠 45 錠 た
ん･のどの痛み･く
しゃみ）
3 第一三共 ル ル ア タ ッ ク IB 30 錠 のどの痛み･熱･せき･たん･くしゃみ･鼻水 1,575
1,340
4 ライオン バファリンかぜ EX 錠 18 錠 裏面参照
かぜの初期症状の緩和に
（せき･
1,680
5 大 正 パブロンゴールドA 微粒 14 包 た
ん･のどの痛み･く
しゃみ）
かぜの初期症状の緩和に
2,940
6 第一三共 新プレコ―ル S 顆粒 24 包 ＊
眠く
なる成分を含まない
7 グラクソ コンタック総合感冒薬EX 18 カプセル かぜの発熱･のどの痛み･せき･鼻水・鼻づまりに 1,449
8 クラシエ 葛根湯エキス顆粒 S 10 包 感冒･鼻かぜ･頭痛･肩こり･手や肩の痛み 1,575
9 建林松鶴堂 葛 根 湯 エ キ ス 顆 粒 12 包 感冒･鼻かぜ･頭痛･肩こり･筋肉痛･手や肩の痛み 1,334
10 第一三共 プレコール鼻炎カプセルA 12cp くしゃみ･鼻水･鼻づまり･のどの痛み 1,470
11 第一三共 爽 A L 点 鼻 薬 15ml アレルギー性鼻炎､ 急性鼻炎等に 1,659
12 第一三共 プレコールせき止め錠 40 錠 せき･ たんに
2,835
13 明 治 イ ソ ジ ン う が い 薬 120ml のどの殺菌､消毒に
1,134
14 明 治 明 治 G ト ロ ー チ 18 錠 のどの痛み･はれ ･ 殺菌･ 消毒
609
15 第一三共 プレコールのどスプレー 26ml のどの痛み･はれ ･ 殺菌･ 消毒 1,575
16 ロ ー ト パ ン シ ロ ン 22 包 食べ過ぎ･飲み過ぎ･胸やけ･胃痛に 1,050
17 太田胃散 太 田 胃 散 分 包 16 包 食べ過ぎ･飲み過ぎ･胸やけ･胃のもたれ
598
735
18 第一三共 第 一 三 共 胃 腸 薬 50 錠 裏面参照
19 エーザイ サ ク ロ ン G 18 包 食べ過ぎ･ 飲み過ぎ･胃のもたれに 1,365
20 興 和 キャベジンコーワ錠 110 錠 胃酸過多 ･ 胸やけ ･胃痛
892
（8包×2） 16 包 特に胃もたれ ･胃部不快感 ･胃痛 1,680
21 大 正 大正漢方胃腸薬
976
22 武 田 新ビオフェルミン S 錠 130 錠 整腸･ 軟便 ･ 便秘･ 腹部膨満感
514
23 大 幸 大 幸 正 露 丸 50 粒 下痢･食あたり･ 水あたり･虫歯痛
756
24 大 幸 セ イ ロ ガ ン 糖 衣 A 24 錠 下痢 ･ 食あたり･ 水あたり
25 ライオン ストッ パ 下 痢 止 め 6 錠 下痢･食あたり･水あたり（水なしで飲める） 609
26 武 田 ア リ ナ ミ ン A 180 錠 肉体疲労時のビタミン補給･関節痛の症状緩和 4,253
27 武 田 アリナミン EX プラス 180 錠 眼精疲労･肩こり･ 腰痛の症状緩和 6,279
28 エーザイ チョコラ BB プ ラ ス 180 錠 肌あれ･にきび･口内炎･皮膚炎･目のかゆみ 3,549
29 第一三共 ノ イ ビ タ エ ー ス 80 錠×2 眼精疲労･肩こり･ 腰痛の症状緩和 3,990
30 武 田 ハ イ シ ー プ ラ ス 125 錠 しみ･そばかす･日やけ･かぶれによる色素沈着 3,360
31 エスエス ハイチオ―ル Cプラス 60 錠×2 しみ ･そばかす ･ 二日酔いに 3,150
32 河合薬業 ビタミンC 肝油ドロップ 100 粒 骨 ･ 歯の発育促進に
945
33 ライオン バ フ ァ リ ン A 16 錠 頭痛 ･ 歯痛 ･ 生理痛に
682
34 大 正 ナ ロ ン エ ー ス 8 錠× 2 頭痛 ･ 歯痛 ･ 生理痛に
1,154
672
35 アラクス ノ ― シ ン ピ ュ ア 20 錠 頭痛 ･ 歯痛 ･ 生理痛に
36 エスエス イ
ブ
A 24 錠 頭痛 ･ 歯痛 ･ 生理痛に
788
37 大 正 ア
イ
リ
ス 14ml 目の疲れ､目のかゆみ､眼疾予防等に 1,019
ンタク
トをはずした後にアミ
38 ライオン スマイルアミノウォッシュ 500ml コ
1,155
ノ酸で目をいやす洗眼薬
892
39 ロ ー ト ロ ー ト OA 目 薬 15ml ワープロ･OAなどによる目の疲れ､充血に
735
40 ロ ー ト ロ ー ト V40 タ ウ 15ml 目のかすみ等･4つの栄養素･視界スッキリ
の疲れ､ソフ
ト､ハードコンタ
630
41 第一三共 テ ィ ア リ ッ チ 目 薬 15ml 目
ク
トを装着時の不快感
525
42 ライオン スマイルコンタクトクールフレッシュ 12ml ソフト､ ハードコンタクトレンズを装着時の不快感
43 第一三共 爽 A L 目
薬 16ml 目のかゆみ､ 眼疾予防等 1,659
44 J & J バ ン ド エ イ ド 1s50 枚 創傷面の保護（強い粘着力･通気性も良好） 652
45 J & J バンドエイドウォーターブロック 40 枚 防水タイプの水に強い絆創膏
661
892
46 J & J バンドエイドキズパワーパッド M 10 枚 裏面参照
47 祐 徳 新 カ ッ ト バ ン A 3s100 枚 創傷面の保護（切り傷､すり傷に） 1,050
420
48 大 塚 オ ロ ナ イ ン H 軟 膏 20g きず･にきび ･吹出物･軽いやけどに
49 ロ ー ト メンソレータム（軟膏） 35g ひび､ あかぎれ､ しもやけ､ かゆみ
714
472
50 第一三共 マ キ ロ ン s 40ml すり傷･きり傷･やけどの殺菌･消毒
51 第一三共 ニューウレアクリーム 20% 45g 手指のあれ･ひじ･ひざ等の角化症に 1,260
肌ケア 52 J & J ラスティングモイスチャー長時間保湿ローション 200g 裏面参照
オープン
申込締切日　平成 23 年 4 月 15 日（金）
フリガナ
申込者名
品　名
品番 数量 斡旋価 金 額
品　名
品番 数量 斡旋価 金 額
ラスティングモイスチャー長時間保湿ハンドクリーム 53
400
新 ル ル エ ー ス 1
380
マキロンかゆみどめパッチ 54
230
パ ブ ロ ン S 錠 2
360
マキロンsかゆみどめ液 55
420
ル ル ア タ ッ ク IB 3
780
キ
ン
カ
ン 56
700
バファリンかぜ EX 錠 4
720
ム
ヒ
S 57
330
パブロンゴールドA 微粒 5
970
虫
キ
ッ
ク 58
420
新プレコ―ル S 顆粒 6
450
ピ ロ エ ー ス W 軟 膏 59
680
コンタック総合感冒薬 EX 7
420
ピ ロ エ ー ス W 液 60
930
葛根湯エキス顆粒 S 8
580
サ ロ ン パ ス A e 61
750
葛 根 湯 エキス 顆 粒 9
650
フ ェ イ タ ス 62
1,350
プレコール鼻炎カプセルA 10
380
のびのびサロンシップ 63
620
爽 A L 点 鼻 薬 11
360
タナベインドメタシンシップ 64
460
プレコールせき止め錠 12
550
サロンシップインドメタシン EX 65
680
イ ソ ジ ン う が い 薬 13
750
エ レ キ バ ン 66
750
明 治 G ト ロ ー チ 14
280
フジメタシン 1.0%液 67
300
プレコールのどスプレー 15
520
エアーサロンパス DX 68
900
パ ン シ ロ ン 16
400
新アンメールヨコヨコ 69
450
太 田 胃 散 分 包 17
320
パ ブ ロ ン S 小 児 液 70
880
第 一 三 共 胃 腸 薬 18
380
バファリンジュニアかぜ薬 71
650
サ ク ロ ン G 19
680
デコデコクール（こども用） 72
450
キャベジンコーワ錠 20
640
フジサワデンタル L 73
420
大正漢方胃腸薬
（8包×2）21
650
フジサワデンタルLセット 74
860
新ビオフェルミン S 錠 22
750
ア セ ス（ 医 薬 品 ）75
980
大 幸 正 露 丸 23
270
薬用リステリントータルケア 76
680
セ イ ロ ガ ン 糖 衣 A 24
470
リーチ奥まで集中ケアコンパクト歯ブラシ 77
980
ストッ パ 下 痢 止 め 25
450
マイナスイオンハブラシ 78
800
ア リ ナ ミ ン A 26
3,690
DN 低分子コラーゲン 79
1,160
アリナミン EX プラス 27
5,360
コ エ ン ザ イ ム Q10 80
3,900
チョコラ BB プ ラ ス 28
2,600
ブルーベリー&ルテイン 81
2,550
ノ イ ビ タ エ ー ス 29
1,360
セサミン+アスタキサンチン（30日分）82
2,800
ハ イ シ ー プ ラ ス 30
1,800
Hisamitsu MSM（グルコサミン）83
3,500
ハイチオ―ル Cプラス 31
2,200
ナ イ シ ト ー ル 85 84
4,400
ビタミンC 肝油ドロップ 32
600
コ レ ス ト ン 85
3,900
バ フ ァ リ ン A 33
330
にんにく有精卵黄
（100 日分）86
2,700
ナ ロ ン エ ー ス 34
350
ポータブルマッサージャー 87
9,800
ノ ― シ ン ピ ュ ア 35
380
磁気ネックレス（エポールHGデラックス） 88
12,800
イ
ブ
A 36
480
磁気ネックレス（エポールU（ゴールド色）） 89
9,800
ア
イ
リ
ス 37
280
磁気ネックレス（エポールU（シルバー色）） 90
9,800
スマイルアミノウォッシュ 38
860
体 重 体 組 成 計 91
5,400
ロ ー ト OA 目 薬 39
280
デジタル自動血圧計（上腕式）92
3,400
ロ ー ト V40 タ ウ 40
480
ピュアゴールドゲルマニュームローラー 93
9,800
テ ィ ア リ ッ チ 目 薬 41
280
ジ ョ ン ソ ン 綿 棒 94
260
スマイルコンタクトクールフレッシュ 42
350
ココサロ
（マッサージ&アロマ）95
1,150
爽 A L 目
薬 43
280
久光デコデコクール（大人用）96
450
バ ン ド エ イ ド 44
330
足裏スッキリ爽快シート 97
380
バンドエイドウォーターブロック 45
430
ライフセラ美容液マスク 良潤肌 98
900
バンドエイドキズパワーパッド M 46
480
虫コナーズ 屋外用60日&アミ戸用スプレー400ml 99
1,580
新 カ ッ ト バ ン A 47
330
ゴンゴン 洋服ダンス用 1年防虫 100
850
オ ロ ナ イ ン H 軟 膏 48
240
ピレパラアース無臭防虫引き出し用1年用 101
700
メンソレータム（軟膏）49
280
★ シチズン電子体温計 102
780
マ キ ロ ン s 50
240
★ キムコ ジャイアント 103
420
ニューウレアクリーム 20% 51
360
★ ホ ー ム ベ ー カリ ー 104
7,500
ラスティングモイスチャー長時間保湿ローション 52
450
（注）⃝② は、申込合計額が 10,000 円未満の
場合、①に記入した額と同額を記入し
てください。
⃝② は、申込合計額が 10,000 円以上の
場合は 10,000 円と記入してください。
⃝申込書は、必ず検算し、①〜④欄は必
ず記入してください。
①申込合計金額
円
（10,000円）
②補助金申込限度内額
円
③組合補助金額　②の30%
円
④個 人 支 払 額
円
①−③
★№ 102・103・104 をご注文の方のみ○印を付けください。
※この申込書は納品の際にお返しいたします。 送付先区分　⇒ 裏へ
・勤務先 ・自　宅